Гельминтозы

Среди различных клинических проявлений кишечных гельминтозов у детей, его течение у них нередко наблюдается с выраженным абдоминальным синдромом. Это даёт основание трактовать данное заболевание как острый аппендицит. Часто острицы, проникая в просвет червеобразного отростка, симулируют или вызывают острый аппендицит. Принимая во внимание последнее обстоятельство, врачам поликлиник считаем целесообразным рекомендовать: в случае доминирования симптомов свойствен­ных острому аппендициту, госпитализировать детей в хирургическое отделение.Хирург стационара, руководствуясь указанием в анамнезе на гель­минтоз, при сомнительной клинической картине острого аппендицита, должен выждать с оперативным вмешательством и провести активное динамическое наблюдение за больным в течение нескольких часов. В дифференциальной диагностике здесь, особого внимания заслуживает: несоответствие интенсивности самостоятельных болей пальпаторным; при аскаридозе значительно резче выражены самостоятельные разлитые боли, в то время как при остром аппендиците- более интенсивными являются пальпаторные. Важным отличительным признаком аскаридоза является отсутствие мышечного напряжения. Температура при аскаридозе, как правило, нормальная, чаще наблюдается тошнота. Некоторое вспомогательное значение в дифференциальной диагностике аскаридоза и острого аппендицита имеет исследование крови. Для аскаридоза более характерна эозинофилия, при нормальном количестве лейкоцитов.

Копростаз (закупорка кишечника плотными каловыми массами)

у детей встречается довольно часто. При копростазе, могут быть самостоятельные схваткообразные боли в животе и болезненность при пальпации, иногда повышается температура и наблюдается рвота, что заставляет думать об остром аппендиците. В анамнезе у таких больных часто можно выявить указания на запор. При обследовании всегда отмечается отсутствие мышечного напряжения. Боли в животе разлитые, без чёткой локализации. Живот слегка вздут, нередко у ребёнка дыхание типа " кряхтящего". Установив факт задержки стула, следует поставить очистительную клизму, которая и решает вопрос диагностики. В условиях приемного покоя никогда не следует бояться очистительной клизмы (из 300-600 мл физраствора). Если у ребёнка аппендицит -клизма до некоторой степени провоцирует боги в области червеобразного отростка, что помогает правильно поставить диагноз. Если же имел место копростаз, то клизма приносит больному облегчение, боли и вздутие живота исчезают, улучшается самочувствие, ребёнка можно отпустить под амбулаторное наблюдение, для выяснения причины копростаза.

Геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шейнейн-Генноха)

При кишечной форме геморрагического капилляротоксикоза обнаружи­ваются кровоизлияния в стенку кишечника в виде субсерозных гематом и реактивный серозный выпот в брюшной полости, симулирующие клинику острого аппендицита. Несмотря на сходство клинической картины этих заболеваний, внимательный осмотр больного и правильный анализ симптомов позволяет избежать диагностической ошибки. Подробный анамнез позволяет выяснить, что у больного в прошлом имелись кожные кровоизлияния, следы которых, в большинстве случаев, можно увидеть при внимательном осмотре кожи больного. В некоторых случаях, при капилляротоксикозе отмечается наличие крови в кале, что служит важным отличительным признаком данного заболевания. Боли в животе при геморрагическом капилляротоксикозе нелокализованные, разлитые, температура в большинстве случаев нормальная, отсутствует гиперлейкоцитоз. Однако, считаем необходимым обратить внимание на то, что при геморрагическом капилляротоксикозе могут наблюдаться случаи некроза кишечника на отдельном участке. Кроме этого, схваткообразный характер болей в животе, сочетающийся с наличием крови в стуле могут отмечаться у ребёнка при инвагинации кишок. В таких случаях острее явления со стороны живота нарастают, выявляется кишечная непроходимость, что делает необходимым оперативное лечение. Поэтому, исключив инвагинацию, острый аппендицит при капилляротоксикозе, нельзя полностью исключить некроз кишечника. В сомнительных случаях, за ребёнком следует установить тщательное наблюдение хирурга до стихания явлений со стороны живота.

Предменструальные боли в животе у девочек нередко достигают значительной силы. Приступы болей в животе могут повторяться и появляться иногда как предвестники, за несколько месяцев до их начала, отсутствие температуры и рвоты при повторяющихся приступах и локализация болей ближе к паховым областям с обеих сторон, отсутствие мышечного напряжения, являются основными отличительными призна­ками предменструальных болей.

Ревматизм- сходная с острым аппендицитом картина наблюдается при абдоминальном синдроме ревматизма, которые по данным НИИ ревматизма встречается у 3-13 % больных детей ревматизмом. Он (абдоминальный синдром) может развиваться у ребенка уже на фоне имеющейся ревматической атаки, или предшествовать проявлениям активной фазы. В таких случаях, болезнь начинается остро, с высокой температуры, ухудшения общего состояния, болей в животе, часто сопровождающихся тошнотой или рвотой. Боли носят приступообразный характер и локализуются в правой подвздошной области или области пупка. Отмечается напряжение мышц живота, иногда задержка стула. Как видно из сказанного, диагно­стическую ошибку допустить легко.

Основными отличительными чертами " абдоминального синдрома" при ревматизме и остром аппендиците являются следующие: при ревматизме в период между приступами боли исчезают и самочувствие больного удовлетворительное; поверхностная пальпация живота при ревматизме более болезненна, чем глубокая (при остром аппендиците - наоборот); для ревматизма характерно - несоответствие между состоянием больного и обилием жалоб, чего не наблюдается при аппендиците. В числе жалоб при ревматизме - боли в суставах. Объективная оценка перечисленных признаков, а в сомнительных случаях - непродолжительное наблюдение за больным, позволяют правильно поставить диагноз. По мнению специалистов по ревматизму, боли в животе в начале ревматической атаки, не всегда связаны с ревматическим перитонитом, то есть - наличием реактивного серозного выпота в брюшной полости. Они могут лишь свидетельствовать о раздражении брюшины, обусловленном вовлечением в процесс нервных узлов и сосудов брюшной полости, или являются результатом рефлекторных влияний из поражённых органов грудной полости.

Острый инфекционный холецистит, так же, как и острый аппендицит, начинается остро, с боли в животе, повышения температуры и рвоты, сопровождается усилением болезненности при пальпации брюшной стенка и признаками раздражения брюшины. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и инфекционного холецистита основывается на различном характере болей при них. Если при первом заболевании, боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, то при втором - локализуются в правой подвздошной области, часто иррадиируя в область пупка. Надо отметить, что при остром холецистите боли интенсивные, типа желчной колики. Вместе с тем, при атипичном (высоком) расположении червеобразного отростка, все местные признаки соответственно перемещаются. Дифференциальная диагностика в таких случаях представляет особые трудности. Если внимательное обследование и непродолжительное наблюдение в соматическом стационаре не разрешает сомнение, необходимо срочно направить больного к хирургу.

Следует указать, что бурно текущие флегмонозные и гангренозные формы острого холецистита у детей встречаются чрезвы­чайно редко. Значительно чаще приходится дифференцировать острый аппендицит у детей с острым аппендицитом лямблиозный холецистит, который протекает по типу катарального воспаления. Дифференциальная диагностика у них основывается на отличии местных признаков, данных анамнеза и лабораторного обследования. При лямблиозном холецистите, боли локализующиеся в подреберье и не столь резки, как при аппендиците, отсутствует мышечное напряжение. Можно отметить болезненность при поколачивании правого подреберья. Решающим для диагностики могут оказаться анамнестические и лабораторные данные. В большинстве случаев, родители сообщают, что ребёнок длительное время жалуется на боли в правом подреберье, что при исследовании кала у него обнаруживали цисты лямблий. Анализ кала обычно подтверждает эти указания. Если анализ кала на лямблии оказывается отрицательным, следует иметь в виду: большую ценность дуоденального зондирования, которое позволяет дифференцировать не только острый аппендицит с холециститом, но и инфекционный, и лямблиозный холецистит.

У детей раннего возраста наиболее часто абдоминальный синдром возникает в связи с острым воспалением дыхательных путей и особенно ОРВИ, отитом, пневмонией с токсическим синдромом или плевро-лёгочными осложнениями. Это наиболее типично для детей до 3 лет.

Острые респираторные заболевания - это довольно большая группа этиологически неоднородных заболеваний, которая особенно часто поражает детей раннего возраста. В настоящее время выделены следующие их самостоятельные формы: аденовирусная, парагриппозная, риновирусная, синцитиально-вирусная инфекция. К числу гриппоподобных- относят энтеровирусы (Коксаки и ECHO). Особенно высока восприимчивость к этим инфекциям детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет. Учитывая частоту возникающего абдоминального синдрома при ОРВИ у детей в связи с гипоксией и интоксикацией, приходится часто проводить его дифференциальный диагноз с острым аппендицитом. В связи с этим, не случайно, острые респираторные инфекции занимают первое место среди заболева­ний, послуживших поводом к ошибочной диагностике острого аппендицита у детей до 3 лет. Как и при гриппе, о чём сказано выше, для других острых респираторных вирусных инфекций характерно острое начало заболевания. Весьма характерен внешний вид больного: одутловатость лица, бледность, вялость, сонливость, отсутствие интереса к окружаю­щему. К наиболее постоянным симптомам ОРЗ у детей относят: ринит, с серозно-слизистым отделяемым, гиперемия и разрыхлённость зева, конъюнктив и нередко отёк век. На передний план выступают явления интоксикации и нарушения общего состояния. Острый аппендицит в этом возрасте начинается менее остро, симптомы интоксикации вначале не выражены и выявляются, как правило, при наличии осложнённых форм. Решающим при постановке диагноза наряду с указанными признаками являются данные осмотра и обследования ребёнка. С практической точки зрения очень важно подчеркнуть, что нарушение общего состояния и наличие интоксикаций при острых респираторных заболеваниях, не соответствует выраженности локальных симптомов со стороны живота. Болезненность при пальпации в правой подвздошной области и пассивное напряжение мышц в этих случаях отсутствуют. Диагностические ошибки связаны преимущественного с трудностями, возникающими при обследовании ребёнка: зачастую активное напряжение мышц принимается за мышечную защиту. Пассивного же напряжения мышц переднебрюшной стенки и болезненности живота при пальпации в правой подвздошной области - не наблюдается. Наиболее надёжным методом, позволяющим установить отсутствие указанных симптомов при острых респираторных заболеваниях, является осмотр ребёнка после клизмы с хлорал­гидратом или реланиумом.

Клиническая картина отита своими некоторыми клиническими проявлениями сходна с острым аппендицитом у детей первых лет жизни: обычно ребёнок становится беспокойным, капризным, отказывается от груди, сучит ногами, повышается температура, присоединяется одно- или двукратная рвота. Дети этого возраста, обычно не могут указать локализацию боли, в связи с чем у врача складывается впечатление катастрофы со стороны брюшной, полости. У больного острым отитом, при всём сходстве общих симптомов, можно отметить некоторые признаки, характерные для данного заболевания: дети становятся беспокойными, особенно ночью, вздрагивают во сне, часто просыпаются, крутят головой. Важно подчеркнуть, что при пальпации живот у этих детей мягкий, в сомнительных случаях - производится осмотр во время сна под хлоралгидратом или после введения возрастной дозы реланиума.