Закрытой травме груди у детей

Ведущим в клинической картине ушибов грудной клетки являются болевой синдром.Максимальная болезненность при пальпации определяется непосредственно в зоне приложения травмирующей силы, соответственно проекции подкожных гематом, поверхностных ссадин и т.д. Иррадиация болей не характерна для данного вида повреждений. Симптомов дыхательной недостаточности и внутреннего кровотечения не отмечается.

Сдавление грудной клетки у детей нередко осложняется развитием синдрома травматической асфиксии. Нарушение сознания вследствие гипоксии головного мозга и различной продолжительности апноэ являются наиболее постоянными признаками. Характерны также точечные петехии и «синюшность» слизистых оболочек, кожи лица, шеи и верхней половины туловища. В наиболее тяжелых случаях - возможно развитие отека легких и субарахноидальное кровоизлияние.

Переломы грудины у детей довольно редки. Это объясняется ее эластичностью, и являются исключительно следствием прямого удара. Преимущественная локализация переломов - в месте перехода рукоятки в тело грудины. Болезненная гематома и отечность в проекции перелома, а также усиление болей при надавливании на мечевидный отросток - постоянные признаки повреждения грудины. Следует предостеречь от настойчивых попыток выявления патологической подвижности или крепитации отломков, совершенно не характерных для рассматриваемого вида переломов.

Переломы ребер у детей встречаются реже, чем у взрослых. Смещения отломков, как правило, не наблюдается, поскольку превалируют повреждения по типу «зеленой ветки». Число сломанных ребер обычно не превышает двух-трех. Повреждения локализуются преимущественно в заднем отделе реберной дуги. Множественных переломов ребер с нарушением каркасности грудной клетки или флотацией сегмента у детей, как правило, не бывает. Это обусловлено эластичностью костной ткани, наличием демпфирующего участка на уровне перехода костной части ребра – в хрящевую.

У пострадавших наблюдается преимущественно ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения. Боли усиливаются при глубоком вдохе и сдавлении грудной клетки. Подкожная гематома и локальная болезненность при пальпации завершают клиническую картину. Крепитация костных отломков обычно не отмечается. Но крепитация, обусловленная подкожной эмфиземой, указывает на сопутствующее повреждение плевры и легких. При аускультации определяется ослабление дыхания на стороне поражения. Множественные переломы характеризуются тяжелым общим состоянием ребенка, учащенным поверхностным дыханием. Двусторонние множественные переломы нередко сопровождаются флотацией средостения с выраженными расстройствами дыхания и сердечной деятельности.

Переломы лопатки у детей являются следствием прямого удара. Наиболее характерны поднадкостничные переломы в области тела и акромиального отростка. Смещения костных фрагментов, как правило, не наблюдается. Выявляется сглаженность контуров, локальная болезненность при пальпации и болевая контрактура соответствующего плечевого сустава.

Ушиб легкого - наиболее часто встречающийся и редко диагностируемый вид травмы внутренних органов при закрытых повреждениях груди. Характерное клиническое проявление его - болезненное поверхностное и учащенное дыхание. Нередко наблюдается кашель. Типично для ушибов легкого кровохарканье. Перкуторно над зоной повреждения определяется укорочение звука. При аускультации отмечаются ослабление дыхания, разнокалиберные влажные хрипы.

Гематоракс является наиболее вероятным признаком повреждения легкого. Изолированные разрывы крупных кровеносных сосудов у детей редки вследствие эластичности их стенки. Гематоракс встречается чаще в сочетании с переломами ребер, но может возникнуть и при неподвижном каркасе грудной клетки. Клинические проявления его зависят от объема кровопотери, выраженности сдавления легкого и смещения средостения. Нарастание пневмоторакса у пострадавших детей при закрытых повреждениях груди отмечается редко. В связи с этим, клинические проявления анемии, как правило, не выражены. В клинической картине превалируют симптомы повреждения, обусловившего развитие гемоторакса, - переломов ребер, травмы легкого. При физикальном обследовании гемоторакс проявляется ослаблением дыхания, укорочением перкуторного звука. Большой гемоторакс сопровождается выраженными расстройствами дыхания вследствие коллабирования легкого и смещения органов средостения (синдром напряжения); при этом иногда наблюдается расширение межреберных промежутков и выбухание в них мягких тканей.

Пневмоторакс при закрытой травме груди - достоверный признак повреждения тканей легкого и бронхов. Клиническая картина определяется степенью коллабирования легкого и смещения органов средостения. Наиболее тяжелым осложнением травмы легкого является напряженный (клапанный) пневмоторакс, когда вследствие клапанного механизма атмосферный воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а при выдохе за счет «клапана» не выходит наружу, формируя синдром внутриплеврального (внутригрудного) напряжения. Клинически напряженный пневмоторакс характеризуется тяжелым состоянием пострадавшего, выраженными явлениями дыхательной недостаточности и нарушениями гемодинамики. Экскурсии грудной клетки на стороне поражения резко ограничены, соответствующая половина ее находится как бы в состоянии постоянного вдоха. Достоверным признаком развития напряженного пневмоторакса у больных с закрытыми повреждениями является нарастающая подкожная эмфизема. Перкуторно - на стороне поражения определяется коробочный звук, смещение границ сердечной тупости в противоположном направлении, при аускультации отмечается резкое ослабление или отсутствие дыхания.

Разрывы легкого характеризуются сочетанием признаков гемоторакса и пневмоторакса (гемопневмоторакс) либо преимущественной выраженностью клинических проявлений того или другого. Выделение алой пенистой крови при кашле и подкожная эмфизема - наиболее достоверные признаки закрытых разрывов легкого.

Разрывы трахеи и главных бронхов у детей с закрытой травмой груди встречаются крайне редко. Клиническая картина при этом виде повреждений определяется быстрым нарастанием пневмоторокса, эмфиземы средостения и подкожной клетчатки, распространяющейся на шею и туловище. Общее состояние пострадавшего характеризуется резким ухудшением, развитием выраженной одышки и цианоза. Нередко отмечается кровохарканье. Для повреждения крупного бронха характерна невозможность создания герметичности плевральной полости при ее пункции. Для уточнения локализации повреждения и его размеров -необходима бронхоскопия.

Ушибы сердца являются следствием прямого удара в область его проекции на переднюю грудную стенку. Характерные боли в области сердца, иррадиирующие в надплечье, лопатку, нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия). Возможно расширение границ сердечной тупости. Аускультативно- определяется глухость сердечных тонов. Наблюдается лабильность артериального давления.

При травматических разрывах диафрагмы клиническая картина может быть различной в зависимости от объема перемещенных органов брюшной полости в грудную. Наиболее тяжелая клиническая картина выраженной дыхательной недостаточности обуславливается сдавлением легкого петлями кишечника, переместившимся в грудную полость; в дефекте диафрагмы может развиваться картина острой обтурационной кишечной непроходимости.

Специальные методы диагностики.

Для уточненной диагностики повреждений внутренних органов при закрытой травме груди у детей особое значение имеют рентгенологические и инструментальные методы обследования. Рентгенография грудной клетки, которая показана при любом виде травмы груди, является одним из основных методов диагностики. Тяжелое состояние пострадавшего не служит противопоказанием к проведению данного исследования. Очевидна необходимость на стороне поражения выполнения рентгенографии в двух проекциях - прямой и боковой. Для последующего анализа рентгенограмм предпочтительно проведение исследования в вертикальном положении больного.