| ЛПУ______________________________________________________________________________
|
| Отделение (плановой, неотложной (хирургии) травматологии____________________________
|
| Палата____________________________________________________________________________
|
| Медсестра_________________________________________________________________________
|
| Информация о пациенте
|
| Фамилия. Имя. Отчество____________________________________________________________
|
| Дата рождения____________________________________________________________________
|
| Дата и время поступления___________________________________________________________
|
| Дата и время выписки_______________________________________________________________
|
| Направлен в плановом порядке ¨, в экстренном порядке ¨, ч/з ¨ часов после начала заболевания
|
| Переведен из отделения______________________________________________________________
|
| Виды транспортировки: на каталке ¨, на кресле ¨, может идти ¨ _________________________
|
| Врачебный диагноз: _________________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| Если пациент после операции, указать название и время с момента операции ¨
|
| __________________________________________________________________________________
|
| Постоянное место жительства (подробный адрес, телефон)_______________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| Сведения о родственниках, друзьях, соседях, знакомых, сослуживцах; беседы с ними: __________
|
| 1.Ф.И.О___________________________________________________________________________
|
| Адрес, телефон_____________________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| 2. Ф.И.О___________________________________________________________________________
|
| Адрес, телефон_____________________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| Социальные сведения
Страховка: ________________________________________________________________________
|
| Семейное положение________________________________________________________________
|
| Материальное положение: хорошее ¨, удовлетворительное ¨, неудовлетворительное ¨
|
| Место работы______________________________________________________________________
Профессия или должность____________________________________________________________
Рабочий телефон____________________________________________________________________
|
| Стаж работы_______________________________________________________________________
|
| Пенсионер ¨, инвалид ¨ группы_____________________________________________________
|
| Факторы риска:
|
| психологические ¨ _________________________________________________________________
|
| профессиональные ¨ ________________________________________________________________
|
| экологические ¨ ___________________________________________________________________
|
| наследственные ¨ __________________________________________________________________
|
| Вредные привычки ¨ _______________________________________________________________
|
| Перенесенные операции ¨ ___________________________________________________________
|
| Другие заболевания ¨ _______________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
|
| История здоровья пациента: _________________________________________________________
|
| Перенесенные в прошлом заболевания_________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| Травмы ¨, операции ¨ ______________________________________________________________
|
| Гемотрансфузии ¨ __________________________________________________________________
|
| Профилактика столбняка ¨ __________________________________________________________
|
| Причина обращения за помощью: травма¨, заболевание¨, аномалия развития¨
|
| Обстоятельства происшествия________________________________________________________
|
| Начало заболевания: внезапное ¨, постепенное ¨ _______________________________________
|
| Продолжительность: ________________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
|
| Другие значимые сведения:
|
| Группа крови: резус-фактор_________________________________________
|
| Монитор кардиологический ¨ ________________________________________________________
|
| Монитор дыхательный ¨ ____________________________________________________________
|
| Подключичный катетер ¨ ___________________________________________________________
|
| Аллергия: лекарственная ¨ ______________________________
|
| пищевая ¨ ____________________________________________
|
| бытовая ¨ ____________________________________________
|
| другая ¨ ______________________________________________
|
| Субъективное обследование
|
| Жалобы в настоящий момент________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| Анамнез заболевания: ________________________________________________________________
|
| с какого времени считает себя больным________________________________________________
|
| с чем связывает свое заболевание______________________________________________________
|
| как протекало заболевание___________________________________________________________
|
| последнее ухудшение________________________________________________________________
|
| источник информации_______________________________________________________________
|
| мнение пациента о себе______________________________________________________________
|
| Объективное обследование
Оценка состояния пациента при первичном осмотре
|
| Общее состояние:
крайне тяжелое ¨, тяжелое ¨, средней тяжести ¨, удовлетворительное ¨
|
| Нервно-психическое состояние:
|
| сознание: ясное ¨, спутанное ¨, отсутствует ¨ _________________________________________
|
| головокружение ¨ __________________________________________________________________
|
| обмороки ¨ ________________________________________________________________________
|
| зрачки: узкие ¨, широкие ¨, разной величины ¨, расширен слева ¨, справа ¨
|
| реакция зрачков на свет: сохранена ¨, отсутствует ¨ ____________________________________
|
| память: сохранена ¨, нарушена ¨, характер нарушения__________________________________
|
| Антропометрические данные:
|
| рост: масса: __________________________________________________________
|
| должная масса ¨ ____________________________________________________________________
|
| дефицит массы ¨ ___________________________________________________________________
|
| избыточная масса ¨ _________________________________________________________________
|
| Температура тела: ___________________________________________________________________
|
| Телосложение______________________________________________________________________
|
| нормостеническое ¨, гиперстеническое ¨, гипостеническое ¨ ____________________________
|
| Отеки: ¨, локализация__________________________________
|
| ______________________________________________________
|
| Другие изменения частей тела ¨, локализация______________
|
| изменение формы______________________________________
|
| изменение длины_______________________________________
|
| увеличение объема_____________________________________
|
| Состояние кожи:
цвет тургор _______________________
влажность_____________________________________________
|
| Патологические изменения: сыпь ¨, гнойничковые высыпания ¨, геморрагические проявления ¨, рубцы ¨, расчесы ¨, ____________________________________
|
| локализация характеристика______________
|
| Наличие пролежней ¨, локализация______________________
|
| размеры_______________________________________________
|
| Другие трофические нарушения__________________________
|
| Видимые слизистые оболочки
цвет ¨, физиологической окраски ¨, бледный ¨, цианотичный ¨, желтушный ¨:
|
| изменения ¨, какие_____________________________________
|
| Раны ¨: локализация_____________________________
|
| размеры края чистая ¨ ____________
гнойная ¨ характер отделяемого
|
| Туалет раны ¨ (выполнен, нет), в каком объеме_____________
|
| Первичная хирургическая обработка ¨ (выполнена, нет)_____
|
| Наличие повязки:
¨ бинтовая, ¨ лейкопластырная, ¨ импровизированная_____
|
| Наружное кровотечение:
¨ артериальное, ¨ венозное, ¨ капиллярное, ¨ смешанное__
|
| Жгут ¨:
время наложения_______________________________________
|
| локализация___________________________________________
|
| Иммобилизация:
¨ шиной, ¨ гипсовой повязкой, ¨ скелетным вытяжением, ¨ аппаратная
|
| ______________________________________________________
|
| Боль ¨
локализация___________________________________________
|
| характер: ¨ ноющая, ¨ колющая, ¨ режущая, ¨ давящая, ¨ пульсирующая, ¨ жгучая, ¨ схваткообразная, ¨ другая___________________
|
| Интенсивность:
¨ незначительная, ¨ умеренная, ¨ сильная____________________________________________
|
| Длительность: ______________________________________________________________________
|
| Иррадиация: _______________________________________________________________________
|
| Реакция на боль:
¨ адекватная, ¨ неадекватная________________________________________________________
|
| Способность к передвижению: ________________________________________________________
|
| Положение:
¨ активное, ¨ пассивное, ¨ вынужденное_____________________________________________
|
| Передвигается самостоятельно ¨ ______________________________________________________
|
| При помощи посторонних ¨ _________________________________________________________
|
| Поворачивается в постели ¨ _________________________________________________________
|
| Ходит по палате ¨ __________________________________________________________________
|
| Ходит только до туалета ¨ ___________________________________________________________
|
| Гуляет ¨ __________________________________________________________________________
|
| Пользуется: костылями ¨, коляской ¨ _________________________________________________
|
| Объем движений в суставах:
¨ сохранен, ¨ ограничен, ¨ избыточен, ¨ локализация__________________________________
|
| Форма суставов:
¨ обычная, ¨ деформация, ¨ контрактура, ¨ локализация_______________________________
¨ деформация позвоночника, ¨ сколиоз, ¨ лордоз, ¨ кифоз______________________________
|
| Мышечный тонус:
¨ сохранен, ¨ повышен, ¨ понижен, ¨ общий, ¨ локальный____________________________
|
| Мышцы:
¨ нормотрофия, ¨ гипертрофия, ¨ гипотрофия, ¨ локализация___________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| Периферические лимфатические узлы:
|
| Пальпируются группы лимфатических узлов__________________________________
|
| Размеры___________________________________________________________________________
|
| По отношению к коже
¨ спаяны, ¨ не спаяны______________________________________________________________
|
| ¨ единичные, ¨ множественные_____________________________________________________
|
| ¨ подвижные, ¨ неподвижные_______________________________________________________
|
| ¨ болезненные, ¨ безболезненные____________________________________________________
|
| Между собой
¨ спаяны, ¨ не спаяны______________________________________________________________
|
| Кожа над ними:
¨ изменена, ¨ не изменена__________________________________________________________
|
| Консистенция:
¨ эластичная, ¨ плотная____________________________________________________________
|
| ¨ определяется флюктуация__________________________________________________________
|
| Эндокринная система:
|
| Визуальное увеличение щитовидной железы ¨ _________________________________________
|
| Пальпация:
¨ увеличение, ¨ диффузное, ¨ узловые изменения______________________________________
|
| Экзофтальм ¨ ______________________________________________________________________
|
| Тремор ¨ __________________________________________________________________________
|
| Гипергидроз ¨ _____________________________________________________________________
|
| Дыхательная система:
|
| Дыхание:
¨ самостоятельное, ¨ поверхностное, ¨ глубокое, ¨ ритмичное, ¨ аритмичное
|
| ИВЛ ¨ в течение часов, суток
|
| Дыхание самостоятельное ¨, через интубационную трубку ¨ _____________________________
|
| ЧДД ______________________________________________________________________________
|
| Одышка ¨ _________________________________________________________________________
|
| Кашель ¨: сухой ¨, влажный ¨ ______________________________________________________
|
| Мокрота ¨, характер________________________________________________________________
|
| Кровохарканье ¨ ___________________________________________________________________
|
| Подкожная эмфизема ¨ ______________________________________________________________
|
| Щадит грудную клетку при дыхании ¨ слева ¨ и справа ¨ _______________________________
|
| Перкуторный звук: ясный легочной ¨, укорочен ¨, тупой ¨, коробочный ¨ ________________
|
| Дыхание проводится с обеих сторон ¨, справа ¨, слева ¨ ________________________________
|
| Носовые катетеры ¨ ________________________________________________________________
|
| Трахеостома ¨ _____________________________________________________________________
|
| Дренаж в плевральной полости ¨ локализация__________________________________________
отделяемое_________________________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| Сердечно-сосудистая система:
|
| Пульс: частота _____________________________________________________________________
ритмичный ¨, аритмичный ¨ ________________________________________________________
характер___________________________________________________________________________
|
| АД: _______________________________________________________________________________
|
| Пульсация на сосудах: ослаблена ¨, отсутствует ¨ ______________________________________
|
| локализация________________________________________________________________________
|
| Видимая пульсация сосудов ¨, локализация____________________________________________
|
| Границы сердечной тупости:
в норме ¨, расширены ¨ ____________________________________________________________
|
| Тоны сердца: ритмичные ¨, аритмичные ¨, ясные ¨, глухие ¨ ___________________________
|
| Пищеварение:
|
| Аппетит: сохранен ¨, снижен ¨, отсутствует ¨, повышен ¨ _____________________________
|
| Отвращение к пище ¨:
какой, с какого времени_____________________________________________________________
|
| Способность есть и пить самостоятельно:
сохранена ¨, отсутствует ¨ __________________________________________________________
|
| Нарушение жевания ¨ ______________________________________________________________
|
| Дисфагия ¨ ________________________________________________________________________
|
| Язык: влажный ¨, сухой ¨, чистый ¨, обложен ¨, характер налета________________________
|
| наличие язв ¨, опухолей ¨ __________________________________________________________
|
| Наличие съемных зубных протезов ¨ __________________________________________________
|
| Запах изо рта ¨, чем? ________________________________________________________________
|
| Отрыжка ¨: воздухом ¨, горечью ¨ __________________________________________________
|
| Тошнота ¨ _________________________________________________________________________
|
| Рвота ¨: пищей ¨, кровью ¨, желчью ¨, другая ________________________________________
¨ однократная, ¨ двукратная, ¨ многократная, ¨ приносит облегчение, ¨ нет_____________
|
| Живот: форма______________________________________________________________________
|
| симметричность____________________________________________________________________
|
| участие в акте дыхания______________________________________________________________
¨ мягкий, ¨ мышечное напряжение, локализация______________________________________
|
| ¨ безболезненный, ¨ болезненный, локализация________________________________________
|
| симптомы раздражения брюшины ¨, локализация_______________________________________
|
| Перистальтика: ¨ усилена, ¨ сохранена, ¨ ослаблена, ¨ отсутствует______________________
|
| Стома ¨, локализация_______________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| Выделение:
|
| Стул ¨: цвет, консистенция_______________________________________________________,
патологические примеси ¨, какие? ____________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| Регулярный ¨, запор ¨, диарея ¨ _____________________________________________________
|
| Газы отходят ¨, не отходят ¨ ________________________________________________________
|
| Газоотводная трубка ¨ ______________________________________________________________
|
| Недержание кала ¨ _________________________________________________________________
|
| Колостома ¨, локализация ¨ _________________________________________________________
состояние кожи вокруг нее: __________________________________________________________
|
| Функция:
¨ сохранена, ¨ нарушена____________________________________________________________
|
| Мочевыделение:
|
| Частота мочеиспусканий количество за 1 мочеиспускание____________________________
за сутки___________________________________________________________________________
|
| Цвет мочи задержка мочи ¨: острая ¨, хроническая ¨ ________________________________
|
| Недержание мочи ¨ _________________________________________________________________
|
| Неудержание мочи ¨ ________________________________________________________________
|
| Катетер ¨: временный ¨, постоянный ¨ _______________________________________________
|
| Цистостома ¨ ______________________________________________________________________
|
| Дренажи ¨: локализация функция________________________________________________
|
| Характер отделяемого_______________________________________________________________
|
| Количество (мл): ____________________________________________________________________
|
| Симптом Пастернацкого ¨:
¨ с обеих сторон, ¨ справа, ¨ слева__________________________________________________
|
| Репродукция:
|
| Молочные железы:
|
| форма ____________________________________________________________________________
симметричность ____________________________________________________________________
размеры ___________________________________________________________________________
консистенция______________________________________________________________________
|
| Наличие пальпируемой опухоли ¨, локализация________________________________________
|
| Состояние сосков ¨ _________________________________________________________________
|
| Выделяемое сосков ¨ _______________________________________________________________
|
| Менструации ¨:
|
| ¨ сохранены, ¨ отсутствуют_________________________________________________________
|
| регулярность, цикличность, болезненность____________________________________
|
| менопауза ¨, другое________________________________________________________________
|
| Беременность ¨: срок_______________________________________________________________
|
| Сексуальная активность: ¨ сохранена, ¨ нарушена______________________________________
|
| Проблемы, связанные с предстательной железой: ________________________________________
|
| Яички: одинаковых размеров ¨, другое________________________________________________
|
| ¨ расположены в мошонке, ¨ в паховом канале________________________________________
|
| Пальпируемая опухоль ¨, локализация________________________________________________
|
| Местный статус: (описывается произвольно с учетом индивидуальной клинической картины)_____
|
| __________________________________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
|
| __________________________________________________________________________________
|
| Психологическое и душевное состояние: ________________________________________________
|
| Эмоциональное состояние:
|
| ¨ гнев, ¨ волнение, ¨ депрессия, ¨ страх, ¨ безразличие_______________________________
|
| Общение: __________________________________________________________________________
|
| Речь:
¨ сохранена, ¨ нарушена____________________________________________________________
|
| Слух:
¨ сохранен, ¨ нарушен_____________________________________________________________
|
| Зрение:
¨ сохранено, ¨ нарушено___________________________________________________________
|
| Обоняние:
¨ сохранено, ¨ нарушено___________________________________________________________
|
| Использование резервов: ¨ очки, ¨ линзы, ¨ слуховой аппарат___________________________
|
| Сон:
|
| нарушения сна ¨ ___________________________________________________________________
|
| потребность спать днем ¨ ____________________________________________________________
|
| Отношение к болезни, больнице, предстоящему лечению:
|
| адекватное ¨, неадекватное ¨ ________________________________________________________
|
| желание выздороветь ¨ ______________________________________________________________
|
| Согласие на операцию:
¨ получено, ¨ нет, ¨ от больного, ¨ родственников____________________________________
|
| Самоуход:
Степень независимости:
независим ¨ _______________________________________________________________________
частично зависим ¨ _________________________________________________________________
полностью зависим ¨ ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
|
| Результаты дополнительных методов исследования из истории болезни пациента (указать отклонение от нормы):
|
| ___________________________________________________________________________________
|
| ___________________________________________________________________________________
|
| ___________________________________________________________________________________
|
| ___________________________________________________________________________________
|
| ___________________________________________________________________________________
|
| ___________________________________________________________________________________
|
| ___________________________________________________________________________________
|
| ___________________________________________________________________________________
|
| ___________________________________________________________________________________
|
| ___________________________________________________________________________________
|
| ___________________________________________________________________________________
|
| ___________________________________________________________________________________
|
| ___________________________________________________________________________________
|
| ___________________________________________________________________________________
|
| ___________________________________________________________________________________
|
| ___________________________________________________________________________________
|
| ___________________________________________________________________________________
|
| ___________________________________________________________________________________
|
| Нарушено удовлетворение потребностей
|
| 1. Дышать__________________________________________________________________________
|
| 2. Пить____________________________________________________________________________
|
| 3. Есть_____________________________________________________________________________
|
| 4. Выделять________________________________________________________________________
|
| 5. Спать, отдыхать___________________________________________________________________
|
| 6. Быть чистым_____________________________________________________________________
|
| 7. Одеваться и раздеваться____________________________________________________________
|
| 8. Поддерживать температуру_________________________________________________________
|
| 9. Быть здоровым____________________________________________________________________
|
| 10. Избегать опасности_______________________________________________________________
|
| 11. Двигаться_______________________________________________________________________
|
| 12. Общаться_______________________________________________________________________
|
| 13. Иметь жизненные ценности_______________________________________________________
|
| 14. Играть, учиться, работать__________________________________________________________
|
