Нозологические категории и их альтернативы в консультировании

Коттлер 214Долгое время (и по сегодняшний день) психотерапевты и психологи-консультанты использовали (и используют) в своей деятельности психиатрические руководства (например, МКБ-10 или ДСМ-4). Эти руководства неоднократно подвергались критике за то, что в них ничего не говорится о действиях психотерапевта после установления диагноза.

Альтернативой психиатрическому подходу и нозологическим категориям в консультировании являются проблемно-ориентированный, решение-ориентированный и клиент-центрированный подходы.

Проблемно-ориентированный подход – интегративный подход, разработанный швейцарскими специалистами А.Блазером, Э.Хаймом, Х.Рингером, М.Томменом путем синтеза элементов психоанализа, гештальт-терапии, поведенческой и телесно-ориентированной терапии. Проблемно-ориентированные психологи отказываются от диагноза, так как сам по себе диагноз не содержит указаний относительно необходимых действий, показаний к психотерапии. Картина болезни, и, следовательно, диагноз, может быть обусловлен различными факторами, а при выборе психотерапевтических средств необходимо руководствоваться причинами болезни. Если же охарактеризовать человека не при помощи диагноза " невротическая депрессия", а как человека, " имеющего низкую самооценку" или " неспособного к самозащите", психолог получает очень важную информацию. Очевидно, что в случае человека с низкой самооценкой, неспособного к достижениям, с подавленной агрессией необходимо разработать такие стратегии, которые будут направлены на устранение именно этих сложностей. Таким образом, при выборе стратегии психотерапии в проблемно-ориентированном подходе руководствуются проблемой, а не диагнозом. Стратегия, в свою очередь, содержит различные психотерапевтические методы, а те включают в себя различные психотерапевтические интервенции. При оптимальном эклектическом выборе методов принимаются во внимание:

· проблема и понимание проблемы клиентом;

· личность клиента;

· способности клиента;

· личность психолога;

· способности психолога;

· объем времени, отводимого для психотерапии (консультирования).

Выбору методов работы в проблемно-ориентированной терапии предшествует вопрос: " Что могу 1) я как психотерапевт с моими умениями и ограничениями 2) предложить в качестве психотерапевтической помощи 3) этому клиенту как личности 4) с его теперешними проблемами, чтобы 5) добиться совместно сформулированной цели? "

Проблемно-ориентированная терапия базируется на шестиступенчатой структурной модели взаимодействия с клиентом. Первая ступень направлена на построение конструктивных рабочих и межличностных отношений. На второй основной акцент направлен на детальное описание проблемы с точки зрения клиента. Третья ступень предполагает проведение непосредственного проблемного анализа, предполагающего определение: а) актуальных условий существования проблемы; б) биографических условий ее появления; в) ее функционального значения для клиента. На четвертой ступени происходит идентификация проблемы, выдвигаются цели консультирования, разрабатывается план консультативного взаимодействия. Пятая ступень направлена на проработку проблемы при помощи совокупности адекватных методов и закрепление полученных позитивных результатов в реальной жизни клиента. Шестая ступень является завершающей фазой психотерапии.

Такие особенности проблемно-ориентированной терапии, как ориентация на проблему, на клиента, " методический эклектизм" и относительная краткость терапевтического процесса дают возможность экстраполировать многие ее положения в консультативную практику. На постсоветском пространстве проблемно-ориентированную терапию активно развили и дополнили украинские психологи П.П.Горностай и О.В.Васьковская, модифицировавшие ее в " проблемный подход" (См. приложение).

Решение-ориентированный подход – интегративный подход, направленный на изучение индивидуальности клиента, истоков его проблем и потребности в психологической помощи. Наиболее полно в русскоязычном издании он изложен в практическом руководстве А.Айви, М.Айви, Л.Саймэк-Даунинга (их взгляды являются наиболее близкими автору данного пособия и подробно излагаются в следующей главе). В качестве альтернативы диагнозу сторонники пятишаговой модели принятия решений рассматривают нахождение ответа на кардинальный вопрос: " Какая техника психотерапии, в какое время, при каких условиях нужна для данного конкретного человека? "

Клиент-центрированный подход возник как альтернатива медицинской модели. Согласно взглядам его основоположника К.Роджерса, сущность природы человека ориентирована на движение вперед к определенным целям, конструктивна, реалистична и заслуживает доверия. Основополагающей в клиент-центрированном подходе является Я-концепция, отражающая представления человека о себе. Этот набор образов " Я" включает не только восприятие того, каков человек на самом деле (Я-реальное), но и представление о том, каким человек хочет быть (Я-идеальное). К.Роджерс объяснял личностные расстройства и психопатологию в терминах значительного несоответствия между действительным переживанием человека и его Я-концепцией относительно этого переживания. Задача психолога клиент-центрированного направления – понять клиента и помочь ему отразить, что он в действительности говорит и чувствует.

Таким образом, альтернативные медицинскому подходу направления позволяют консультанту выработать собственную позицию, собственную систему оценки клиента в терминах не психиатрии, а психологии: " индивидуальность", " проблема", " психологическая помощь" и др.