Клиническое обоснование понятия и некоторые терминологические уточнения

За последние 20—30 лет в хирургии повреждений отчетливо обозначился и постоянно возрастает научный и практический интерес к своеобразному виду травмы, при котором имеется несколько повре­ждений, а тяжесть функционального ответа организма на эти повре­ждения значительно превышает ожидаемую в соответствии со сло­жившимися представлениями о тяжести каждого из этих поврежде­ний или даже их суммы. Особое внимание привлекает ситуация, когда ни одно из повреждений не сопряжено с непосредственной угрозой для жизни, а в совокупности они вызывают такую угрозу.

Для обозначения данной ситуации в клинической медицине получил распространение термин “политравма”. Термин этот продолжает достаточно часто использоваться многими авторами и поныне, хотя накопился ряд замечаний, заставляющих критически к нему отно­ситься. Инициаторами большинства замечаний являются военные хи­рурги, вынужденные работать в условиях травматических эпидемий, по образному выражению Н.И.Пирогова. Для них любая классифика­ция повреждений требует четкого сопоставления со сложившейся во­енно-медицинской и военно-полевой хирургической доктриной.

Как известно, под доктриной обычно понимается система руководящих теоретических положений и практических принципов, отра­жающая единство подхода к решению конкретных задач. В этой свя­зи медицинская, а особенно — военно-медицинская доктрина пред­ставляет собой понятие, отражающее совокупность главных принци­пов, положенных в основу медицинского обеспечения населения и воинских контингентов. Она была сформулирована Е.И.Смирновым еще до Великой Отечественной войны.

Сущность медицинской доктрины заключается: 1) в едином понимании задач по сохранению жизни и здоровья раненых и больных. быстрейшему их излечению и реабилитации; 2) в наличии единого взгляда на принципы и методы лечения и эвакуации раненых и боль­ных (этапное лечение с эвакуацией по назначению); 3) в едином по­нимании происхождения и развития болезненных процессов; 4) в единстве принципов использования сил и средств медицинской службы и применения разнообразных методов ее работы в конкрет­ных условиях обстановки. Доктрина обеспечивает согласованность. преемственность и четкое взаимодействие в проведении лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи. Естественно, что реализация докт­рины предполагает единство принципов классификации и дефини­ции патологических состояний и процессов.

Понятие о политравме оказывается слишком неконкретным для обеспечения дифференцированного подхода в этапном лечении ра­неных и в определении их лечебно-эвакуационной характеристики Это понятие не имеет четкого разграничения с комбинированными многофакторными поражениями, когда наряду с механическими по­вреждениями возникают ожоги, токсическое поражение, воздействие ионизирующего излучения или радиоактивных веществ. Такие пора­жения имеют свои, достаточно хорошо изученные особенности кли­нического течения, диагностики и лечения, которые существенно от­личают их от чисто механических повреждений. С другой стороны. при механической травме нередко встречается сочетание нескольких однородных повреждений, формально допускающих применение приставки “поли”, но по своей тяжести и практической значимости несопоставимых с теми, что составляют самостоятельную проблем) современной хирургии повреждений, о которой упоминалось выше.

Историческим этапом в формировании современных представле­ний о сочетанных и множественных травмах в нашей стране явились III Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов (1975) и Междуна­родный симпозиум “Успехи лечения больных с множественными травмами” (1983). Согласно положениям, выдвинутым на этих фо­румах и получившим дальнейшее развитие в последующих публика­циях. под сочетанной травмой принято понимать одномоментное повреждение двух или более анатомических областей тела. С учетом не столько анатомо-физиологических, сколько лечебно-тактических различий обычно выделяется от шести до восьми таких областей. Наибольшее распространение получило выделение семи анатомиче­ских областей тела: головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночни­ка, конечностей. Одновременное повреждение двух и более из этих областей и обозначается как сочетанная травма. Если же имеется повреждение нескольких органов или нескольких анатомических образований в пределах одной анатомической области, то такая травма обозначается как множественная.

Однако вопросы терминологии и классификации травм и по сей день нельзя считать решенными. Об этом свидетельствуют дискуссия на страницах журнала “Ортопедия, травматология и протезирова­ние”, развернувшаяся в 1978—81 годах, а также множество последу­ющих публикаций, среди которых достаточно выделить лишь неко­торые, наиболее полно и определенно отражающие позиции авторов [8, 12, 20, 35, 40, 43, 50, 53].

Отсутствие единства классификации затрудняет формирование единых представлений о принципах диагностики и лечения сочетан­ных травм, включая сроки, объем и последовательность оператив­ных вмешательств на отдельных областях тела, а также совмещение хирургического и реаниматологического пособия. Отсюда и незавер­шенность разработки проблемы, убедительным свидетельством чему является высокая летальность, достигшая 50 %, и высокий уровень инвалидности, определяемый в пределах от 25 до 30 %. Такие пока­затели приводятся абсолютным большинством из перечисленных выше авторов.

Следует заметить, что и в публикациях, и в официальной стати­стике до настоящего времени нередко отсутствует четкое разграниче­ние сочетанных и множественных травм. Так, в общей структуре травматизма показатели по этим видам травм исчисляются совмест­но и достигают 12—18 % [20, 36, 45, 46]. Также совместно указывают­ся множественные и сочетанные травмы в структуре отдельных видов травматизма, например дорожно-транспортного, где они составляют от 76 до 84 % [29. 30]. В структуре умерших от травм часто определя­ются показатели, относящиеся к множественным и сочетанным травмам. При этом среди умерших указания на множественные и сочетанные травмы в суммарном исчислении имелись у 78—95 % пострадавших [29, 45].

Отсутствие четкого разграничения множественных и сочетанных травм в статистических разработках как бы “размывает” проблему и препятствует конструктивному подходу к ее решению, хотя и под­тверждает значимость проблемы. Однако полностью избежать таких “объединяющих” тенденций до последнего времени не удавалось да­же в военной хирургии. Так, в ряде действующих в настоящее время руководств по военно-полевой хирургии в странах НАТО недоста­точно четко разделяются понятия “multiple injuries” и “associated injuries” f67], что соответствует русскоязычному обозначению множе­ственных и сочетанных повреждений.

В официальных годовых отчетах медицинской службы континген­та советских войск в Афганистане в 1980—88 годах показатели по множественным и сочетанным огнестрельным и взрывным повреждениям также приводились совместно. В различные годы они состави­ли в структуре боевых повреждений от 42 до 67.5 %. В столь упорном отказе от четкого выделения сочетанных травм в качестве самостоя­тельной категории нельзя не усмотреть закономерного следствия не­которой нечеткости самого понятия “сочетанная травма”. Это объяс­няется рядом причин, субъективных по своим изначальным истокам, но приобретающих объективную значимость. Поскольку любая клас­сификация представляет собой сознательное стремление системати­зировать и приспособить к нашему восприятию бесконечное разно­образие наблюдаемых явлений, то, следовательно, любая классифика­ция условна, а ее объективная ценность подтверждается практической значимостью. Поэтому не следует удивляться некоторым противоре­чиям в суждениях, вытекающим из классификационных дефиниций. Их можно избежать только в случае безусловно достоверной, абсо­лютно объективной классификации, а таковую создать невозможно.

Отсюда и некоторая условность в определении сочетанных и мно­жественных травм. Прежде всего изначально условно выделение семи анатомических областей. Оно основано на практической целе­сообразности, однако не лишено противоречий. Так, обе верхние и обе нижние конечности вместе составляют (согласно всем предлага­емым классификациям) одну анатомическую область. Это определя­ется общностью морфологической структуры конечностей, отсутст­вием в них висцеральных образований и сегментарным строением. Значит, повреждение двух или даже четырех конечностей считается изолированной травмой в отличие от сочетанной травмы. Но те от­носительно редкие случаи, когда происходит обширное повреждение и тем более — отрыв всех четырех конечностей, нашим сознанием с большим трудом воспринимаются как изолированная травма. Это первая условность.

Другая условность возникает в связи с тем, что в отечественной травматологии понятие о множественных повреждениях предполага­ет повреждение нескольких анатомических образований в пределах одной области тела, даже если повреждение носит открытый харак­тер и причинено одним ранящим снарядом. В то же время в воен­но-полевой хирургии множественными считаются ранения, нане­сенные несколькими ранящими снарядами, независимо от того. локализуются они в пределах одной анатомической области или не­скольких областей. Оба представления достаточно прочно вошли в сознание врачей и приобрели характер объективного фактора, кото­рый необходимо учитывать в практической деятельности. Таким образом, по положению, сложившемуся в травматологии мирного времени, выделяются изолированные, сочетанные и множественные повреждения. Что же касается военно-полевой хирургии, то в ней разграничиваются одиночные и множественные ранения (один классификационный признак), а также изолированные и сочетан­ные ранения (другой классификационный признак).

И еще одна классификационная условность зависит от определения сочетанных повреждений специалистами по частным разделам хирур­гии. Так, многие военные и гражданские нейрохирурги, отоларинголо­ги, челюстно-лицевые хирурги понимают под сочетанными поврежде­ниями головы наличие повреждений нервных структур и повреждений органов, лечение которых соотносится со специалистами смежного профиля. А в офтальмологии, к примеру, повреждение нескольких структур органа зрения или его вспомогательного аппарата иногда обозначается как сочетанное повреждение глаза. Нередко можно встретить публикации, где повреждения нескольких органов груди или живота обозначаются как сочетанные повреждения груди или живота. Такое положение, естественно, затрудняет обсуждение проблемы со­четанных травм. Однако оно сложилось в сознании специалистов и с этим приходится считаться как с объективным фактом.

Представители частных разделов хирургии аргументируют устой­чивость своих позиций тем, что на этапе специализированного лече­ния необходимо отражение в классификации повреждений, требую­щих участия в определении и реализации хирургической тактики специалистов смежного профиля. Поэтому для этапа специализиро­ванной помощи такой подход имеет основания. Однако в большин­стве случаев вопрос о неотложном устранении жизненной угрозы к этому времени уже определяется, а именно он для сочетанной трав­мы является ведущим и для его определения необходимо единое представление о сочетанной травме в сознании врачей, оказываю­щих помощь на передовых этапах. А точнее — на первом госпиталь­ном этапе, куда поступает раненый во время войны или пострадав­ший в мирное время непосредственно после травмы. Только тогда могут быть реализованы принципы особого подхода к диагностике и лечению данного вида травм. Правда, в последнее время среди во­енных хирургов наметился путь к столь необходимому в данном слу­чае компромиссу. Он состоит в признании одного общего условия:

определение “сочетанный”, применяемое к поврежденному объек­ту (органу или анатомической области), должно отражать внешнее соотношение, а не инфраструктуру определенного объекта. Тогда по крайней мере для всех становится ясным, что сочетанное поврежде­ние головы — это одновременное повреждение головы и других областей тела. где повреждение головы является ведущим. А соче­танное повреждение глаза — это одновременное повреждение глаза и других анатомических образований головы, где повреждение гла­за оценивается как ведущее. На тех же принципах строится диагноз и применительно к любой из выделенных анатомических областей или к любому органу.

Однако в отношении тяжелой сочетанной травмы такой подход остается именно компромиссным, а не устраняющим противоречия, поскольку в ходе посттравматического периода (от момента травмы до определения окончательного результата) нередко происходит сме­на ведущей области повреждения, определяющей прогноз на кон­кретном этапе. С этих позиций более рационально строить диагноз по-иному, обозначая вначале сочетанный характер травмы, затем пе­речисляя все поврежденные области тела и в конце — представляя развернутую характеристику повреждений каждой из перечисленных областей. Но это относится к тяжелой сочетанной травме. Следова­тельно, возникает необходимость в количественной градации тяже­сти сочетанных травм.