Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Оценка тяжести повреждений груди по шкале AIS




AIS Тяжесть повреждений Описание повреждений
Легкое Ушиб/перелом ребра* Ушиб/перелом грудины
Средней тяжести Перелом 2—3 ребер* Множественные переломы 1-го ребра Перелом грудины
Тяжелое, не опасное для жизни Открытый перелом ребра со смещением или без смещения*
Тяжелое, опасное для жизни Раздавленная грудь (реберный клапан)*
Критическое, выживание сомнительно Тяжелый реберный клапан (обычно требующий ИВЛ), тяжелое повреждение органов груди

* — прибавляется 1 при гемопневмотораксе, гемопневмомедиастинуме.

Основные достоинства шкалы AIS — ее простота и достаточная корреляция с исходом травм, а недостаток — возможность проявле­ния субъективизма в формировании оценочных критериев. Дело в том, что изначальные оценочные критерии шкалы формировались на основе обобщенного мнения независимых экспертов из числа наибо­лее опытных специалистов-хирургов в своей области. Кроме того, шкала не предусматривает оценку тяжести сочетанных и множест­венных травм.

4.Последний недостаток был устранен S. Baker и соавт.[58]. Используя шкалу AIS как основу, они предложили шкалу ISS — Injury Severity Score (“шкала тяжести повреждении”)

В каждой из 6 анатомических областей определяется повреждение с наибольшим AIS. Значения наибольших AIS для трех локализаций возводятся в квадрат и суммируются. При этом могут быть получены значения от 1 до 75. Шкала ISS наиболее широко используется в ка­честве стандарта анатомической тяжести повреждений.

 

5. PTS — “Polytrauma Score (Hannover)” (“шкала политравм Ганновера”)

Метод основан на дискриминантном анализе характера поврежде­ний и возраста. Он позволил выработать удобную шкалу поврежде­ний — PTS [91]. В нее включены типичные повреждения головы, фуди, живота, таза, конечностей, оцениваемые в баллах. Основу оценки, как и в шкале AIS, составило обобщенное мнение экспер­тов. Например, для повреждений живота предлагается следующая оценка в баллах:

— разрыв селезенки — 9;

— разрыв селезенки + (печени) — 13(18);

— обширный разрыв печени — 18;

— разрыв кишки + брыжейки + поджелудочной железы — 9. Общая сумма баллов до 19 сопоставляется с прогнозом летально­сти до 10 %;

20—34 — с прогнозом летальности 25 %:

35-48 - -“- 50 %:

49 - -“- 75 % и более.

6. Метод, разработанный в НИИ скорой помощи им.Ю.Ю.Джане­лидзе Ю.Н.Цибиным [49], отличает небольшое число используемых показателей, возможность предсказать как исход, так и продолжи­тельность шока. В основу метода положена связь между такими при­знаками, как возраст (В), частота пульса (П), АД и характером трав­мы в баллах (К). Коэффициент шокогенности травмы (Т) — результат статистического сравнения тяжести травмы по исходу и по пери­оду неустойчивой гемодинамики. Используется формула:

±1/Т= 0.317 - 0.039•К + 0.00017•АД•К - 0.0026 • (П • В/АД).

Знак ± является показателем выздоровления или летального исхо­да, а также периода нестабильной гемодинамики при выздоровлении или времени в часах при летальном исходе. Точность прогностиче­ских ответов — 87 %. На основании приведенной формулы составле­ны таблицы и номограмма, позволяющие упростить и ускорить по­лучение прогностического ответа.

7. “TRISS”

Базируется на шкалах TS и ISS [68]. В методе TRISS реализована тенденция идентификации травм по тяжести, заключающаяся в одно­временном учете как характера и локализации повреждений, так и па­раметров функционального состояния пострадавшего, его возраста.

Вероятность выживания пострадавших определяется по формуле:

Ps = 1 / (1 + e-b),

где b = bo + b, • (TS) + b;, • (ISS) + Ьз • (A).

TS и ISS подсчитываются в баллах (метод изложен выше).

А — учет возраста пациента: если возраст до 55 лет, то А=0, если 55 лет и более, то А=1.

B0: b1; b2: b3 — коэффициенты, полученные методом регрессив­ного анализа (отдельные коэффициенты для открытой и закрытой травм).

Константа “е” равна 2.718282.

Пример: 40-летний пациент получил закрытую травму. TS=11, 1SS=45;

b = (-1.6465)+(0.5175) • 11+(-0.07339) • 45+(-1.9261) • 0;

b = 0,7205;

Ps= 1 /(1+е-07205) =0,673. Вероятность выживания этого пациента 0.673 или 67 %.

8. “TRISSCAN”

Основан на тех же принципах, что и метод TRISS. Однако вместо TS применена RTS (описание приведено выше). Это позволяет более надежно предсказать исходы. Для облегчения расчетов составлена таблица, по которой, зная значения RTS, 1SS и возраст больного, можно легко определить вероятный исход.

9. Коллектив ЦИТО [54] предложил разработать национальную (в масштабах страны) систему оценки тяжести травм. Для этого пред­ложен перечень повреждении с количественной оценкой в баллах для взрослых и для детей. Шкала разработана в лаборатории прогно­зирования ЦИТО частотно-регрессионным методом.

Многолетний опыт клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии убедительно показал, что ни одну из шкал нельзя рассматривать как универсальную. Все они являются критериально ориентированными, то есть приспособленными к одному или нескольким критериям, отражающим конкретную практическую направленность оценки тяжести травм. Это означает, что балльное выражение соотносится в конкретной шкале с конкретной травмой, представляет собой количественный эквивалент этой травмы лишь в каком-то ограниченном, строго определенном смысле (выживае­мость, шокогенность, инвалидизация и т.д.). Убедительно прояви­лось и другое обстоятельство. Объединение в одном интегральном показателе стабильных критериев, отражающих морфологический ущерб и соотносимых с тяжестью повреждения, и высоко лабильных критериев тяжести состояния пострадавших нецелесообразно. В этом случае все интегральное выражение приобретает нестабильность и не может быть использовано для определения долгосрочного прогноза.

Исходя из этих обстоятельств, на кафедре военно-полевой хирур­гии группой авторов под руководством Е.К.Гуманенко (1991—92 гг.) было предпринято исследование, имеющее целью разработать систе­му объективной оценки тяжести травм, способную решать круг пра­ктических задач, встающих перед военными врачами, а также перед медициной несчастных случаев и катастроф мирного времени, и ори­ентированных на догоспитальный этап (или этапы) и на госпиталь­ный этап (или этапы) с учетом эвакуации по назначению [12].

Основу работы составил анализ 673 клинических наблюдений за пострадавшими с сочетанными травмами, находившимися в клини­ке военно-полевой хирургии в период с 1980 по 1988 год, а также ретроспективный анализ 3287 историй болезни пострадавших, лечив­шихся в клинике с 1972 по 1985 год. Ретроспективно изучались исто­рии болезни 1977 пострадавших с сочетанными, 325 — с множест­венными и 985 — с изолированными травмами. В разработку мате­матической системы изначально был заложен принцип раздельной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших. Для оценки тяжести повреждений была предложена шкала “ВПХ-П” (военно-полевая хирургия — повреждения), включающая 74 наиме­нования наиболее часто встречающихся повреждений применитель­но к шести анатомическим областям тела. Шея не выделялась в ка­честве отдельной области ввиду редкости повреждения ее органов (что при ретроспективной оценке обозначенного подхода не может быть принято безоговорочно). Наименования повреждений адапти­рованы к общепринятым в нашей стране диагнозам и ранжированы в интервале от 0.05 до 19 баллов.

Оценку тяжести состояния пострадавших предлагается осуществ­лять на основе двух отдельно разработанных шкал. Одна из них. обо­значенная по месту создания “ВПХ-СП” (военно-полевая хирургия — состояние при поступлении), предназначена для оценки тяжести состояния при поступлении на этап медицинской эвакуации, где по­страдавшему оказывается врачебная квалифицированная или специ­ализированная хирургическая помощь. Она включает 12 наиболее значимых признаков, наиболее доступных для определения. Другая, обозначенная сокращенно “ВПХ-СГ” (военно-полевая хирургия — состояние госпитальное), предназначена для оценки состояния в пе­риод госпитализации в динамике. Шкала включает 16 признаков, содержащих общеклинические и лабораторные показатели. Количе­ственная градация каждого из признаков методом многомерного шкалирования позволила рассчитать коэффициенты для каждого их возможного значения на основе реального взвешенного вклада в вероятность развития летального исхода и осложнений травм. Полученные коэффициенты были преобразованы в целые числа путем умножения на 10, округления до целых чисел и вычитания единицы. Это позволило авторам унифицировать градацию значений всех при­знаков от 1 до 9. Тяжесть состояния определяется суммой унифици­рованных коэффициентов признаков.

Применительно к разработанным шкалам создана классификация тяжести сочетанных травм, включающая:

- легкие травмы (ВПХ-П 0.05-0.4: ВПХ-СП 12);

- травмы средней тяжести (ВПХ-П 0.5-0.9;ВПХ-СП 13-20);

- тяжелые травмы (ВПХ-П 1-12; ВПХ-СП 21-31);

- крайне тяжелые травмы (ВПХ-П 12: ВПХ-СП 31).

 

Разработанные шкалы имеют такие привлекательные отличительные особенности, как объективность, поликритериальность и воз­можность применения при изолированных, множественных или сочетанных травмах. Объективность шкал подтверждается математи­ческим определением кодов тяжести путем ретроспективного анали­за 600 наблюдений за пострадавшими с изолированными травмами различной локализации, а поликритериальность подтверждается ориентированностью прогноза на три критерия: вероятность летального исхода, вероятность постоянной инвалидности и длительность утра­ты трудоспособности.

Анализ эффективности шкалы тяжести повреждений “ВПХ-П” путем сравнения ее с известными шкалами ISS, ЦИТО, шкалой шокогенности травмы Ю.Н.Цибина подтверждает ее достаточно высокую перспективность для использования в научных исследованиях и в практической работе. Вместе с тем в последнее время отчетливо прослеживается стремление использовать для решения практических задач выделение отдельных наиболее характерных признаков или группы признаков, позволяющих отнести травму в ту или иную так­тическую категорию в зависимости от тяжести. Такой подход требу­ет очень глубокого и многофакторного анализа в ходе его разработ­ки, но в окончательном выражении он позволяет принимать такти­ческое решение, не производя математических операций.

Так. в действующих указаниях для военных хирургов стран НАТО, изданных в 1989 году [67], предлагается относить к группе требую­щих выжидательной тактики в условиях массового поступления в связи с крайне низкой перспективой выздоровления категории ране­ных, имеющих следующие признаки:

— коматозное состояние при проникающих ранениях головы при отсутствии данных за сдавление головного мозга;

— повреждение проксимальных отделов спинного мозга;

— тяжелые, увечащие повреждения нескольких органов и анато­мических областей;

— глубокий торпидный шок при множественных повреждениях и при отсутствии признаков кровопотери;

— агональное дыхание.

Как следует из представленного перечня, отличительные призна­ки могут формироваться на основе патоморфологической характери­стики повреждений и на основе функциональных показателей. Пред­ставленные критерии не могут быть приняты безоговорочно, но сам подход заслуживает внимания.

Близкий к обозначенному подход был использован на кафедре военно-полевой хирургии академии для определения тяжести огне­стрельных и взрывных повреждений [15. 16, 48]. В результате анали­за 1286 историй болезни и наблюдений за ранеными, имевшими сочетанные огнестрельные или взрывные повреждения, были выделены три группы наблюдений, имеющих существенные различия по исхо­дам. В основу выделения групп был положен сравнительно простой принцип: все повреждения, подходившие под общеизвестное в отече­ственной военно-полевой хирургии определение легких ранений (сквозные или касательные ранения мягких тканей без повреждения магистральных сосудов, нервов, внутренних органов, сохраняющие раненому возможность самостоятельного передвижения и самообслу­живания, а также допускающие полное выздоровление с возвращени­ем в строи в течение 60 суток), относились к категории легких повре­ждений и обозначались как ранения мягких тканей. Все другие повре­ждения относились к категории тяжелых. Это позволило разработать классификацию тяжести сочетанных боевых повреждений и исполь­зовать ее для определения лечебно-эвакуационных характеристик ра­неных во время их медицинской сортировки (табл. 2.5).

Табл.2.5


Поможем в написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой





Дата добавления: 2014-10-22; просмотров: 1708. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2022 год . (0.023 сек.) русская версия | украинская версия
Поможем в написании
> Курсовые, контрольные, дипломные и другие работы со скидкой до 25%
3 569 лучших специалисов, готовы оказать помощь 24/7