Причины летальных исходов при сочетанных огнестрельных ранениях в зависимости от сроков после ранения

Наблюдения за выжившими пациентами с тяжелой сочетанной травмой подтверждают представленную периодизацию, основанную на причинах летальных исходов. При этом выявляется и четвертый период — период выздоровления, который нередко затягивается на несколько месяцев или даже лет. Периоду выздоровления свойствен­ны свои специальные проявления, такие как дистрофия, астенизация, снижение резистентности к неблагоприятным внешним воздействи­ям. Таким образом, при тяжелой сочетанной травме вырисовывается достаточно определенная динамика клинических проявлений патоло­гического процесса и отчетливо обозначается характер угрожающих осложнений для каждого из последовательных периодов. Это дает возможность определить травматическую болезнь как клиническую категорию и как научную проблему, подлежащую специальному це­ленаправленному изучению в интересах лечебной практики. Итак, травматическая болезнь — это. конечно же, не отдельная нозологиче­ская форма. Нозологической формой является тяжелая сочетанная травма, обусловившая развитие травматического шока. Концепция травматической болезни — это клиническая концепция, устанавлива­ющая главные закономерности причинно-следственных отношений между характером травмы и особенностями острого ее периода (трав­матического шока), с одной стороны, и особенностями клиническо­го течения после выведения пострадавшего (или раненого) из шока — с другой. Научная проблема состоит в изучении ключевых патогене­тических механизмов, от которых зависят стадийность (смена перио­дов) травматической болезни и различия в степени риска характерных для каждого из периодов осложнении. В случае успеха научных изы­сканий открывается перспектива управления патологическим процес­сом путем проведения превентивных лечебных мероприятий.

Особое значение концепция травматической болезни и вытекаю­щие из нее практические рекомендации имеют для лечения сочетан­ной по локализации травмы, то есть в случае одновременного повреждения двух или более анатомических областей тела. В этом случае особого внимания заслуживает тот факт, что роль ведущего патоге­нетического фактора приобретает не морфологический компонент повреждения, а совокупный функциональный ущерб, понесенный вследствие взаимного отягощения повреждений. Приоритетная роль функционального компонента в патогенезе сочетанной травмы соз­дает более благоприятные перспективы разработки эффективной лечебной тактики, чем в случае аналогичной по тяжести, но изоли­рованной травмы, где прогноз зависит главным образом от обрати­мости или необратимости анатомических повреждений [17, 94].

Не вызывает сомнений, что определяющее значение в развитии травматической болезни принадлежит постшоковому периоду. Здесь впервые в полной мере проявляется общий функциональный ущерб, связанный с перенесенным шоком, формируются пока еще скрытые пусковые механизмы прогрессирующей функциональной декомпен­сации различных органов и систем, реализующиеся в развитии ран­них и поздних осложнений [51, 60, 73, 75, 76). Несомненно также, что нарушения в этот период зависят от истощения внутреннего тер­модинамического потенциала организма, а также от возрастания энергетической неравновесности и разбалансировки глубинных ме­таболических процессов, составляющих основу долговременной адаптации. В период травматического шока действуют генетически детерминированные чрезвычайно энергоемкие механизмы срочной адаптации [9, 57). Срок их действия обычно ограничивается 12—48 часами. Затем или внутренние жизненные резервы организма истощаются, и тогда возникает прямая угроза гибели организма, или функциональная доминанта, а с нею и сохранившийся термодинами­ческий потенциал переключаются на механизмы долговременной адаптации, без которых невозможно восстановление устойчивой жизнедеятельности (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Схема переориентации основного функционального потенциала организма после тяжелой сочетанной травмы вначале — на механизмы срочной адаптации (I—2-е сутки) (кривая I), затем — на формирование и развитие механизмов устойчивой долговременной адаптации (3—21-е сутки при неосложненном течении) (кривая 2).

Стрелки — травматическая агрессия. Горизонтальная линия — условный нормальный уровень жизнедеятельности, вертикальная — момент травмы. ФП — функциональный потенциал.

Естественно, что разбалансировка термодинамически неравновесных метаболических процессов, обеспечивающих восстановление стабильной жизнедеятельности, получает отражение в результатах долговременной адаптации, реализуясь в функциональной дезинте­грации систем и органов, в нарушениях иммуногенеза и трофических процессов. Это и определяет характер развивающихся ранних и позд­них осложнений.

Научная состоятельность клинической концепции травматической болезни убедительно подтверждается исследованием патобиохимических изменений, динамикой иммунологических показателей, а также показателей кислородного обмена организма при тяжелой сочетан­ной травме. Исследования в этих направлениях интенсивно прово­дятся на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии.