Метаболизм и посттравматическая адаптация

 

Совершенно очевидно, что дальнейший прогресс в лечении пострадавших с тяжелыми механическими травмами невозможен без четкого пред­ставления о глубинных механизмах длительно протекающих патобиохимических процессов, вызванных тяжелыми повреждениями и их последствиями (кровопотерей, повреждением жизненно важных органов, эндотоксикозом и др.).

Общим для всех механических травм является развитие посттравма­тической адаптационной реакции с характерной периодизацией: на­чальный период (1—2 сутки) — срочная, но несовершенная адаптация, следующий период — долговременная, более совершенная и устойчи­вая адаптация. Переход от срочной адаптации к долговременной пред­ставляет важный промежуточный период, в котором закладываются основы долговременной адаптации. Продолжительность переходного периода определяется тяжестью травмы, клиническим состоянием по­страдавших, характером течения травматической болезни [32].

Срочная адаптация реализуется мгновенно путем включения стресс-реакции. Она протекает на пределе возможностей и сопрово­ждается мобилизацией энергетических ресурсов организма за счет перераспределения их в интересах органов и тканей главных функ­циональных систем адаптации — ЦНС, системы дыхания и кровооб­ращения. Потенцируется работа функциональных систем адаптации путем активации процессов перекисного окисления липидов в кле­точных мембранах этих органов [27].

В периоде срочной адаптации и частично в переходном периоде посттравматической адаптационной реакции преобладают катаболические процессы. При этом основным эндогенным источником энер­гии, помимо жиров, являются мышечные белки (около 20 %) [105]. Увеличение распада белков скелетных мышц тесно связано с процес­сами глюконеогенеза, урогенеза, а также с усилением белкового син­теза в печени, слизистой оболочке кишечника, костном мозгу, лейко­цитах [б, 9. 26, 37, 47]. Факторами активации синтеза белков являют­ся инсулин и цитоплазматический лейцин. Поскольку в организме не имеется протеинового запаса, то получение энергии посредством бел­кового катаболизма не может считаться экономичным.

Известно, что ряд органов и тканей (ЦНС, клетки крови, лимфати­ческая система, эпителий клубочков и др.) являются абсолютно глюкозозависимыми и одновременно абсолютно инсулинзависимыми. Покрытие их потребности в глюкозе происходит за счет новообразо­вания глюкозы (глюконеогенеза) в печени из эндогенных продуктов распада глюкозы, глицерина и в 50—60 % — из аминокислот различ­ных протеинов. Гормональная регуляция глюконеогенеза фиксирова­на именно на этом органе. В то же время способность печени утили­зировать глюкозу полностью блокируется. Основываясь на этом свой­стве печени и в целях экономии эндогенного протеина некоторые авторы [61] предлагают в качестве субстратов для глюконеогенеза использовать хорошо усваиваемые печенью соединения ксилита или сорбита с обязательным добавлением инсулина.

В периоде срочной адаптации повышена усвояемость жира из жи­ровых депо. Активация липолиза ведет к образованию глицерина и свободных жирных кислот (СЖК) — донаторов энергии для скелетных и сердечной мышц, висцеральных органов, в том числе печени.

Использование СЖК сопряжено с повышенным потреблением кислорода. При его дефиците утилизация СЖК нарушается, проис­ходит их накопление, инициирующее ряд патологических процессов:

жировое перерождение печени, повреждение клеточных мембран. жировую эмболию и др. Введение малых доз инсулина и больших количеств глюкозы в этих условиях может явиться эффективной, тормозящей липолиз и протеолиз мерой.

Таким образом, эволюционно сформированная, направленная на выживание организма в экстремальных условиях реакция срочной адаптации реализуется в приоритете энергетического обмена над пла­стическим, катаболизма над анаболизмом. Условия наибольшего энергетического обеспечения этого периода могут считаться при сочетанной травме наиболее благоприятными для выполнения необходимых хирургических вмешательств при адекватном анестезиологическом по­собии, предотвращающем срыв адаптационных механизмов. Такое мнение подтверждается тем, что первые клинические проявления ос­ложненного течения травматической болезни возникают, как правило, не в периоде срочной адаптации (1—2 сутки), а позже — в промежу­точном периоде адаптационной реакции (с 3 суток после травмы).

Структурная основа долговременной саморегулируемой адаптации формируется при ведущей роли катехоламинов и глюкокортикоидов, соотношения инсулина и глюкагона. Этот период характеризуется более экономной реакцией организма, направленной на поддержа­ние функций, снижением активности стресс-рилизинг систем, катаболических процессов и, напротив, активацией анаболических меха­низмов.

Степень выраженности стресс-реакции, сроки формирования дол­говременной адаптации (так называемая цена адаптации) определя­ются характером травмы, ее тяжестью. Так. возникающие уже в пер­вые часы после травмы биохимические и иммунные изменения более значительно выражены при сочетанных травмах с нетяжелыми черепно-мозговыми повреждениями. Об этом свидетельствуют повы­шение в плазме крови уровня кортизола на 130 % относительно верх­ней границы нормы и на 100 % относительно данных, полученных при изолированных травмах; увеличение активности аспартатамино-трансферазы на 327 %, аланинаминотраферазы на 170 % по сравнению с нормой и на 230 % и 30 % соответственно по сравнению с показате­лями активности аминотрансфераз при изолированных повреждени­ях. Обращает на себя внимание то, что катаболизм тканевых белков. а также нарушение белкового синтеза, отмечавшиеся у всех постра­давших. усиливались с увеличением тяжести травмы. Наиболее низ­кий уровень общего белка и альбуминов и, напротив, более высокая концентрация небелкового азота в крови определялись в первые двое суток при тяжелых (ВПХ-П 1—12 баллов) и крайне тяжелых (ВПХ-П > 13 баллов) повреждениях. В последующем, независимо от тяжести повреждения, происходило снижение напряжения гормо­нальной и метаболической активности до ее нормализации-при изо­лированных травмах и при сочетанных травмах средней степени тя­жести (ВПХ-П < 0.9 баллов) — на 7 сутки, при травмах тяжелых и крайне тяжелых — на 10—15 сутки травматической болезни.

У пострадавших с сочетанными травмами отмечалась более выра­женная интенсивность перекисного окисления липидов. На фоне пролонгированного резкого снижения общей антиокислительной активности крови и ее отдельных звеньев — небелковых SH-групп. церулоплазина, активности супероксиддисмутазы. Лимитирующих процессы ПОЛ. определялось значительное повышение активности мембранной фосфолипазы, содержания малонового диальдегида (МДА) диеновых конъюгат, особенно при тяжелых и крайне тяжелых травмах. Так. при травмах средней тяжести (ВПХ-ГКО.9 баллов) со­держание SH-групп спустя 1—2 часа после травмы составляло 60 % от нормальной величины, в первые сутки — 30 %. при крайне тяжелых травмах (ВПХ-П> 13 баллов) — соответственно 11 и 5 %. Обращало на себя внимание и то, что при отчетливом увеличении активности тех компонентов антиокислительной системы, которые обеспечивают раз­рушение образующихся перекисей — протопорфирина IX (в 2 раза) и каталазы (в 15 раз), чаще определялось благоприятное течение травма­тической болезни. При менее значительном увеличении их уровня от­мечались различные осложнения, а при резком снижении до величин, соответствующих нижней границе нормы, — летальный исход.

Снижение емкости антиоксидантной системы (АОС) резко пролон­гировало усиление посттравматической интенсификации ПОЛ. Толь­ко к 21—30 суткам показатели ПОЛ и АОС нормализовались, за исключением МДА, содержание которого, даже спустя 1.5 года после выписки, оставалось на уровне, в 1.5 раза превышающем нормальный (р< 0.05). В эти же сроки у пострадавших отмечался иммунодефицит и у 40 % из них диагностировали различные осложнения. Применение антиоксидантов. в том числе тиоловых. в лечении пострадавших сни­жало выраженность посттравматических иммунных расстройств.

Глубина и продолжительность метаболических и иммунных нару­шений при тяжелой сочетанной травме тесно связаны с тяжестью шо­ка и длительностью неустраненной гиповолемии. Иными словами, на метаболизм и состояние функциональных систем оказывают влияние не только тяжесть самого повреждения и объем кровопотери, но и по­следствия гипоперфузии тканей — гипоксия, вторичные нарушения метаболизма, высвобождение гуморальных и клеточных медиаторов травмы, то есть все то, что в итоге определяет тяжесть клинического состояния пострадавшего в первые часы после травмы. Так, при ком­пенсированном состоянии (ВПХ-СП 12—20 баллов), при шокеI—IIстепени, при относительно быстрой стабилизации гемодинамики с помощью инфузионной терапии наблюдались умеренные биохимиче­ские и выраженные иммунные изменения. В первые двое суток уро­вень АКТГ в крови в 2 раза, а кортизола в 1.2 раза превышал нор­мальные значения, активность аспартатаминотрансферазы (ACT) уве­личивалась на 193 %. Содержание общего белка в течение 7 суток составляло 84—86 % от средней величины нормы. Число лимфоцитов было снижено на 68 %, Т-лимфоцитов — на 77 %. Если осложнения не развивались, то к 10—15 суткам определялась нормализация боль­шинства показателей. Следует отметить, что компенсированное состояние у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при поступлении наблюдалось не чаще 14 %, в основном диагностировали субкомпенсированное (60 %) или декомпенсированное (26 %) состояние.

При субкомпенсированном состоянии (ВПХ-СП 21—30 баллов), относительной стабилизации жизненно важных функций и основных параметров гомеостаза изменения гормонального уровня, метаболиз­ма и иммунологической активности были идентичны изменениям, определяемым при компенсированном состоянии. Однако имелось отличие, заключавшееся в большей выраженности стресс-реакции (повышение концентрации глюкозы на 60 %, активности ACT — на 250 %) и продолжительности возникших нарушений.

При декомпенсированном состоянии (ВПХ-СП 30 баллов), шоке III—IV степени, нестабильности жизненно важных функций и основ­ных параметров гомеостаза, когда нестабильность гемодинамики удер­живалась в течение 1—2 суток, уровень АКТГ в крови в 3.3 раза, а кор­тизола — в 7.7 раза превышал нормальные значения и соответственно в 1.3 и 6.3 раза — концентрации АКТГ и кортизола, определяемые при компенсированном состоянии. Отмечалось значительное (278 %) по­вышение активности ACT. резкое (на 40 %) снижение содержания об­щего белка. Даже спустя 10 суток от момента травмы уровень белка составлял не более 80 % от средней величины нормы. При декомпен­сированном состоянии биохимические нарушения и иммунодепрессия имели пролонгированный характер, что оказывало значительное вли­яние на клиническое течение и исход травматической болезни. Так, у 75 % пострадавших с декомпенсированным состоянием при поступле­нии в последующем отмечались осложнения, в 50 % случаев привед­шие к летальному исходу (при компенсированном состоянии эти по­казатели составили соответственно 34 и 3.5 %).

Таким образом, динамика посттравматических изменений эндок­ринной системы и метаболизма, а также сроки наступления норма­лизации показателей этих систем свидетельствуют о том, что адапта­ционная реакция, развивающаяся после тяжелых сочетанных травм, резко отличается степенью напряжения и продолжительностью пери­одов: срочная адаптация — I—2-е сутки (при изолированной травме также I—2-е сутки); промежуточный период — 3—10-е сутки (при изолированной травме 3—6-е сутки): долговременная адаптация — с 11 суток (при изолированной травме — с 7 суток). Чрезмерное напря­жение адаптационных механизмов создает предпосылки для неблаго­приятного течения травматической болезни. В этой связи снижение цены адаптации при тяжелых сочетанных травмах — важнейшая про­блема хирургии повреждения сегодня.

Активное управление адаптационными процессами, повышение их эффективности невозможны без знания механизмов регулирова­ния жизненноважных функциональных систем организма, взаимоот­ношений адаптационных и патологических посттравматических реакций. В последние годы [3, 42] резко повысился интерес к структу­ре и функциям естественно встречающихся в организме низко- и среднемолекулярных пептидов — сильно- и быстродействующих нейрогуморальных регуляторов адаптационных процессов (тиролиберина, фрагментов адренокортикотропного гормона — АКТГ^, АКТГ4.ю. ко-кальцигенина, вазопрессина, энкефалина, эндорфина и др.). При тяжелой механической травме изучению олигопептидов в отечественной литературе придают большое значение, однако их роль рассматривают односторонне — с позиций участия в эндоген­ной интоксикации: при этом, в определении молекул средней массы применяют спектрофотометричесий метод, не позволяющий прове­дение их идентификации.

Нами впервые произведен масс-спектральный анализ молекул сред­ней массы (300—1050 Да) у пострадавших с тяжелой сочетанной трав­мой в динамике травматической болезни. С этой целью был исполь­зован экспериментальный масс-спектрометр, разработанный в НИИ аналитического приборостроения Российской академии наук.

Результаты исследований позволили установить, что в крови пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отличие от здоровых людей в первые четверо суток после травмы не определяются пептиды с молекулярными массами 320—345, 471—490, 611—630, 671-690, 751-790 Да. Некоторые пептиды (391-430. 451-470. 491-510. 551—570, 630—650, 691—730 Да) определяются только на вторые или третьи сутки. Вместе с тем пептиды с молекулярными массами 731—750. 931—950, 1031—1050 Да, отсутствуя у здоровых людей, отме­чаются только у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

Другой особенностью масс-спектрограмм при тяжелой сочетанной травме являлось повышение в период стресс—реакции (по отношению к норме) уровня в крови как общих пептидов (на 38—33 %), так и от­дельных пептидных соединений. На третьи-четвертые сутки после трав­мы уровень общих пептидов соответствовал нормальным значениям.

Анализ изменений пептидного состава в зависимости от тяжести повреждений показал, что содержание пептидов с м.м. 300—800 Да при нетяжелых повреждениях (ВПХ-ГКО.9 баллов) не отличался от нормы. При тяжелых травмах (ВПХ-П 1—12 баллов) их уровень при­мерно в 3 раза превышал нормальные значения. Обращало на себя внимание то. что при крайне тяжелых повреждениях (ВПХ-П> 18 бал­лов) повышение уровня пептидов с м.м. 300—800 Да менее выраже­но—в 1.5 раза по отношению к норме. Напротив, содержание пеп­тидов с м.м. 801—1050 Да более значительно у пострадавших с край­не тяжелыми повреждениями — в 2 раза больше нормы и в 4 раза больше данных, определяемых при травмах (ВПХ-ГК12 баллов), при которых их уровень ниже нормального. Следовательно, при нетяже­лых и тяжелых травмах резко увеличивается концентрация веществ с м.м. 300—800. при крайне тяжелых — 801—1050 Да. По мнению В.А.Неговского и И.О.Закс [31]. Е. Gersmeyer и W. Huer [77]. нако­пление пептидов с м.м. свыше 800 Да ведет к возникновению эндо­генной интоксикации вследствие развития кардиодепрессивного эф­фекта, угнетения микроциркуляции в различных органах, снижения активности ретикулоэндотелиальной системы, прямого повреждения купферовских клеток печени, снижения уровня сурфактанта и в этой связи — спадения легочных альвеол. Исходя из этих представлений. можно предположить, что при сочетанной травме (ВПХ-П> 13 бал­лов) уже в шоковом периоде создаются предпосылки для возникно­вения раннего эндотоксикоза, инициирующего развитие тяжелых посттравматических осложнений. Напомним, что при крайне тяже­лых сочетанных травмах частота развития пневмоний и летальных исходов превышает 60 %.

Изучение масс-спектра пептидов в зависимости от клинического течение показало, что при неосложненном течении и благоприятном исходе травматической болезни количество молекул с м.м. 300—800 Да более чем в 2 раза превышало содержание их при развив­шихся осложнениях и летальном исходе. Известно, что группу соеди­нений в этом диапазоне масс составляют гормоны коры надпочечни­ков, циклические нуклеотиды, антиоксиданты (восстановленный глутатион, токоферол). ряд биоэнергетических соединений. Следова­тельно, можно считать, что нарушения в содержании пептидов с м.м. 300—800 Да свидетельствуют об энергетической недостаточности и дефиците антиоксидантной активности, составляющих основу даль­нейшего развития посттравматических осложнений и необратимых патологических состояний.

Таким образом, чрезмерное напряжение реакции срочной адапта­ции. происходящей на фоне нарушенной функции кровообращения и газообмена и проявляющейся резко выраженной эндокринной и метаболитической активностью, катаболитической реакцией при тяжелых сочетанных травмах, сопровождается снижением общего количества молекул с массой 300—800 Да и даже исчезновением из русла крови ряда имеющихся в норме пептидных соединений. Одновременно про­исходит накопление молекул с массой 801—1050 Да и в том числе от­сутствующих у здоровых людей с массой 931—959 и 1031—1050 Да.

На основании полученных данных можно предположить, что со­единения с молекулярной массой 300—800 Да являются одним из важных звеньев регуляторных механизмов посттравматических адап­тационных процессов. С увеличением тяжести повреждений проис­ходит “аварийная” переориентация управления адаптационными реакциями. При этом включаются среднемолекулярные регуляторы (м.м. 801—1050 Да), активация которых может достичь такой степе­ни, что они, индуцируя каскад патологических реакций, становятся носителями и стимуляторами эндотоксикоза. Представленный peгуляторный механизм может расцениваться как один из ключевых моментов патогенеза травматической болезни, формирующий ее патологическую программу.

Следует отметить, что представленные биохимические изменения относятся исключительно к больным с тяжелыми сочетанными трав­мами без черепно-мозговых травм или с нетяжелыми повреждения­ми черепа и головного мозга. При сочетании механической травмы с тяжелыми повреждениями черепа и головного мозга стресс-реакция в первые часы после травмы не наблюдается. Этот факт можно объ­яснить повреждением стволовых структур головного мозга и в пер­вую очередь гипоталамуса — центра регуляции вегетативных функ­ций и метаболизма. Адекватные лечебные мероприятия, обязательно включающие остановку внутричерепного и внутримозгового крово­течения, декомпрессию головного мозга, способствуют формирова­нию адаптационной реакции со всеми характерными для постагрес­сивных реакций тяжелых сочетанных травм признаками.

2.4.2.2. Биохимия общей воспалительной реакции при тяжелой сочетанной травме. Сразу же после травмы и гипоперфузии тканей в крови появляются вещества пептидной природы, по своей структуре и функциям относящиеся преимущественно к медиаторам воспале­ния [55, 56, 93]. Благодаря свойству являться (наряду с катехоламинами) основными регуляторами микроциркуляции медиаторы воспа­ления причисляются к медиаторам шока. Появившиеся медиаторы в свою очередь вызывают высвобождение и активацию других медиа­торов и совместно определяют характер патофизиологических про­цессов не только в остром периоде, но и в последующих периодах травматической болезни [63, 65, 69, 89, 98].

Высвобождение медиаторов воспаления происходит в результате активирования гуморальной и клеточных систем. Триггерный меха­низм гуморальной активации не известен. Клеточное активирование происходит чаще всего через гуморальную систему, однако может также осуществляться при непосредственном клеточном взаимодей­ствии: тромбоциты—ПЯЛ (полиморфноядерные лейкоциты) или ПЯЛ-макрофаги [62. 85].

Гуморальная основа медиаторов воспаления представлена тремя системами: системой комплемента, системой свертывания крови и фибринолиза, калликреин-кининовой системой. Каждая из этих си­стем через свои активированные компоненты может стимулировать не только две другие, но и инициировать метаболизм арахидоноваой кислоты, продукты которого составляют мощную систему медиато­ров [90]. Все системы образуют хемотаксические факторы для полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов, которым отводят веду­щую роль в патогенезе полиорганной недостаточности [70. 72].

Система комплемента. Активирование системы комплемента про­исходит в механически поврежденных или ишемизированных тканях альтернативным путем. Этот путь приводит к образованию СЗа- и С5а-фрагментов, обладающих важными биологическими свойствами.

Особого внимания заслуживают их анафилатоксические свойства. Анафилатоксины СЗа, С5а. повышая проницаемость сосудистой стенки и выделяя хемотаксические факторы, вызывают диапедез и передвижение ПЯЛ непосредственно в места повреждения. Обладая свойствами лизосомального рилизинг-фактора, С5а-фрагмент стиму­лирует оксидантный обмен в ПЯЛ, тем самым вызывая дегрануляцию лизосом и высвобождение лизосомальных протеиназ — актив­ных медиаторов воспаления. Таким образом, в очаге повреждения формируется клеточная инфильтрация тканей со значительным вос­палительным процессом. Эти механизмы воспаления в случае их функциональной избыточности составляют основу посттравматиче­ского респираторного дистресс-синдрома у взрослых [87. 88, 96, 98].

В физиологических условиях 98 % молекулярного кислорода под­вергается тетравалентному восстановлению с образованием Н₂О в митохондриях в биохимическом процессе, связанном с генерацией АТФ:

0₂ + 4е- + 4Н⁺ = 2Н₂O.

1—2 % от общего количества потребляемого 0₂ подвергается пос­ледовательному одновалентному восстановлению с образованием так называемых свободнорадикальных соединений, то есть соединений, имеющих неспаренный электрон.

В этом процессе молекулярный О, восстанавливается сначала в супероксидный анион-радикал О₂-, который затем может превра­щаться в Н₂О₂. Последующее одновалентное восстановление Н₂О₂ приводит к образованию гидроксильного радикала -ОН и Н₂О. На заключительном этапе последовательного одновалентного восстано­вления кислорода -ОН присоединяет протон и превращается в Н₂О (104). Образующиеся в процессе одновалентного восстановления ра­дикальные (О₂-, -ОН) и нерадикальные (Н₂О₂) соединения предста­вляют собой реакционно-способные активированные формы О₂.

В нормальных условиях жизнедеятельности активированные фор­мы кислорода необходимы как обязательные компоненты реакций синтеза катехоламинов и простагландинов и воспалительной реак­ции организма. Однако избыточное образование их ведет к функци­ональным и структурным нарушениям клетки. Для зашиты клеток от неблагоприятного воздействия активированных форм 0₂ существует система их инактивации: ферментная (супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза, пероксидазы) и неферментная (восстанов­ленный глутатион, витамин С, витамин Е и другие токоферолы, таурин, белки, содержащие ионы металлов переменной валентно­сти, — трансферрин, церулоплазмин и альбумин, а также высокомо­лекулярные гликопротеины слизистой оболочки трахеобронхиального дерева и желудочно-кишечного тракта [83, 86].

Некомпенсированная антиоксидантной системой генерация акти­вированных форм О₂ может оказывать повреждающее действие на эндотелий и базальную мембрану сосудов непосредственно или опосредованно через инактивацию антиоксидантных систем и, таким образом, на активацию перекисного окисления липидов в клеточной мембране [82].

Метаболизм арахидоновой кислоты. Типичным примером воздейст­вия радикалов на клеточную мембрану является индуцирование ме­таболизма арахидоновой кислоты посредством активации мембран­ной фосфолипазы А.

Метаболизм арахидоновой кислоты осуществляется двумя путями: липоксигеназным и циклооксигеназным. Метаболиты липоксигеназного пути — лейкотриены А₄, В₄, С₄, D₄ образуются главным образом в лейкоцитах и тромбоцитах и представляют собой короткоживущие соединения с полупериодом жизни, исчисляемым секундами [98]. Они обладают хемотаксическими свойствами (LB₄), повышают про­ницаемость капилляров (ILB₄—LD₄), вызывают вазо- и бронхоконстрикцию (TC₄—TD₄). При гипоксии оказывают токсическое действие на печень — место их метаболической инактивации. По характеру па­тофизиологических свойств лейкотриены относят к медиаторам шока и связывают их появление с его необратимостью [84, 98].

Центральное место в циклооксигеназном обмене арахидоновой кислоты принадлежит простагландиновой эндоперекиси PGG₂, обра­зующейся под действием циклоокигеназы. В лабилизированных тром­боцитах под действием активированной микросомальной тромбоксан-синтетазы PGG₂ превращается в тромбоксан А₂ — вазоконстриктор и мощный индуктор агрегации тромбоцитов. В сосудистом эндотелии под действием активированной специфической простациклинсинтетазы PGG₂ метаболизирует с образованием простациклина PGI₂ — вазодилататора и мощного ингибитора агрегации тромбоцитов.

При нормальном гемостазе активность этих противоположных по действию процессов уравновешивается простациклинсинтетазой со­судистого эндотелия. При механическом, особенно гипоксическом, повреждении сосудистого эндотелия активность простациклинсинтетазы становится недостаточной. В этих условиях преобладает актив­ность тромбоксансинтетазы и связанные с этим образование тромбоксана А₂, агрегация тромбоцитов, тромбоз и спазм сосудов, то есть все типичные симптомы воспаления. Совершенно очевидно, что со­отношение простациклин/тромбоксан А, имеет важное значение для нормального функционирования гемокоагуляционной системы.

В процессе метаболизма простагландиновых эндоперекисей PGG, высвобождаются также гидропероксипростагландины РСЕ₂, PGI₂, PGD₂, образующие свободные радикалы с центральным атомом ки­слорода. Свободные радикалы типа “гидроперокси” считают допол­нительными факторами воспаления, вызывающими агрегацию тром­боцитов [5], значительное повреждение клеточных мембран, в том числе лизосомальных, высвобождение лизосомальных ферментов. Неспецифическим, но хорошо измеряемым побочным продуктом этого процесса является малоновый диальдегид.

Высвобождение вазоактивных веществ, таких как тромбоксан А₂. эндоперекиси, лейкотриены из активированных тромбоцитов и ПЯЛ приводит к ранней вазоконстрикции в легочном периферическом кровотоке, повышению легочного сосудистого сопротивления — на­чинающемуся респираторному дистресс-синдрому [107].

Калликреин-кининовая система. Тотчас же после травмы в крови отмечается значительное повышение калликреин-кининовой актив­ности, находящееся в прямой зависимости от величины кровопоте-ри, тяжести шока, тяжести повреждений мягких тканей [41, 97]. Активация калликреин-кининовой системы приводит к потреблению кининогена, образованию кининов, снижению в крови емкости ин­гибиторов протеаз (альфа-2-макроглобулина, альфа-1-антипротеазы, комплекса антитромбин-3-гепарина). Предполагают, что высокая концентрация кининов, повышая синтез глюкозы и ее утилизацию скелетными мышцами, макрофагами и разными тканями, способст­вует усилению энергетического обмена и тем самым реализует свою защитную функцию при травматическом шоке. В этой связи отмеча­емое при рефракторном шоке резкое снижение уровня кининов в ре­зультате неконтролируемой активации калликреина (более чем в 20 раз выше нормальных величин) и полного потребления кининоге­на приводит к резистентности клеточных рецепторов к глюкозе и к необратимым нарушениям энергетического обмена. Такая концеп­ция участия калликреин-кининовой системы в патогенезе травмати­ческого шока [97] потребовала пересмотра некоторых позиций шо­ковой терапии. А именно, применение препаратов, ограничивающих высвобождение кининов (ингибиторы протеаз). патогенетически оп­равдано лишь в ранней стадии шока, когда еще имеются достаточ­ные запасы кининогена. В поздней стадии в результате истощения депо кининогена показаны препараты, не лимитирующие образова­ние кининов, а инактивирующие и расщепляющие их.

В постшоковом периоде с 3-х по 7-е сутки (период наибольшего риска для развития осложнений) отмечается повторное повышение активности калликреин-кининовой системы с последующей ее нор­мализацией к 21-м суткам (при неосложненном течении травматиче­ской болезни) [41, 47].

Как уже отмечалось, активирование калликреин-кининовой системы связано с активацией свертывания крови и фибринолиза, сис­темы комплемента, метаболизма арахидоновой кислоты, с высвобо­ждением из ПЯЛ неспецифических протеаз.

2.4.2.3. Свертывание крови и фибринолиз при травматической болезни. Отличительной чертой гемокоагуляционных изменений при тяжелой сочетанной травме является активация обоих путей сверты­вания крови — внутреннего и внешнего [74, 78, 98].

Активирование каскада свертывания крови по внутреннему пути (по пути активного фактора XII) осуществляется через механизмы обратной связи фактора XII с появляющимися в посттравматическом периоде и имеющими жизненно важное значение гуморальными и клеточными медиаторами — калликреином, кининами, продуктами расщепления комплемента, метаболитами циклооксигеназного пути арахидоновой кислоты, продуктами фибринолиза и активирования клеточных элементов. Активный фактор XII является для этого пути пусковым. В результате таких взаимосвязей начинает функциониро­вать “мост” (комплекс фактор ХПа-калликреин-высокомолекулярный кининоген) между эндогенными и экзогенными механизмами свертывания крови и одновременно активируется фибринолиз.

Вследствие повреждения костных структур и мягких тканей в систему кровообращения попадает тканевой тромбопластин (фак­тор III) — активатор ферментных процессов внешнего пути свертывания, приводящего посредством активного фактора Х к активации тромбокиназы. С этого момента реакция свертывания крови проте­кает общим путем и приводит к образованию мощного индуктора коагулопатии потребления — тромбина.

Установлено также [5] еще более важное свойство тромбопластина — оказывать в комплексе с фактором VII сильное активирующее действие на фактор IX, в результате чего даже малые дозы тканево­го тромбопластина способны запустить процесс свертывания крови не только по внешнему, но и по внутреннему пути.

Наличие сильных ингибиторов свертывания крови защищает орга­низм от избыточных гемокоагуляционных реакций. В этой связи неко­торые авторы [98] считают, что посттравматическое активирование си­стемы свертывания по внешнему пути в остром периоде болезни не имеет решающего значения. Оно привлекает к себе внимание лишь только в более поздних периодах, когда в результате активирования альвеолярными макрофагами клеток эндотелия (особенно в легких) может наступить высвобождение тканевого фактора III и вследствие этого — активация ряда промежуточных процессов, приводящих к от­ложению фибрина и формированию так называемых интраваскулярных, интраальвеолярных, интерстициальных фибриновых депо.

Свертывающей системе противостоит мощная система противосвертывающих механизмов, представленных антикоагулянтами и антикоагулянтами, образующимися в процессе свертывания крови и фибринолиза. Из всех независимо синтезируемых в организме антикоагулянтов наиболее активен, универсален по действию и важен для поддержания жидкого состояния крови — антитромбин III (AT III). Этот относящийся к альфа-2-глобулинам белок инактивирует не только тромбин, но и все другие активированные ферментные фак­торы свертывания (XIIa, XIa, IXa, Xa и отчасти VIIa). Он же являет­ся плазменным кофактором гепарина. Без AT III гепарин не оказы­вает антикоагулянтного действия. Местом синтеза AT III, согласно современным представлениям, является сосудистый эндотелий. Гепарин фиксирует AT III на поверхности эндотелиальных клеток, чем и повышает тромборезистентность интимы [5].

Другой представитель этой группы антикоагулянтов — альфа-2-макроглобулин, в противоположность AT III, взаимодействует толь­ко с тромбином и является слабым его ингибитором. Действие его становится ощутимым лишь при депрессии AT III.

Согласно результатам наших исследований, активность в крови AT III в течение 1-х суток после травмы резко снижается. При этом наиболее выраженное ее падение отмечалось у пострадавших с мас­сивной кровопотерей и шоком III—IV степени спустя несколько часов от момента травмы (на 55 % относительно нормы) и к концу первых суток (на 30 %). Снижение активности AT III на 40 % при по­ступлении пострадавших в клинику определялось при тяжелой соче­танной травме с тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями, что безусловно было обусловлено его потреблением в результате усиле­ния процессов свертывания, вызванного попаданием в систему кро­вообращения мозгового тромбопластина, а также расстройством цен­тральной регуляции гемостатического потенциала. Следует отметить, что снижение активности AT III в первые часы после травмы более, чем на 50 % наблюдалось в основном у пострадавших, умерших в шоковом периоде травматической болезни. Гнойно-септические ос­ложнения развивались у тех пострадавших, которые при поступлении в стационар имели уровень AT III на 40 % ниже нормы. В последую­щие сроки антитромбиновая активность была в пределах физиологи­ческих значений при благоприятном исходе лечения или на постоян­но низком уровне — при летальном исходе.

Активность альфа-2-макроглобулина, по данным Т.Ю.Супрун [41], также значительно снижается при тяжелой сочетанной травме (на 35—40 %). однако в отличие от AT III снижение уровня альфа-2-макроглобулина происходит пролонгированно и не зависит от тяже­сти повреждения, течения и исхода травматической болезни.

В свертывающей системе крови на всех этапах каскада действуют механизмы самоограничения процесса — одни и те же факторы мо­гут выступать вначале как коагулянты, затем как антикоагулянты. Некоторые продукты фибринолиза также приобретают антикоагулянтные свойства — тормозят агрегацию тромбоцитов и полимериза­цию фибрина. Накопление их может способствовать кровотечению.

Система протеаз, осуществляющая лизис (протеолиз) фибрина, получила название фибринолитической, или плазминовой. системы. Она состоит из четырех основных компонентов: плазминогена (про­фермента плазмина). плазмина (активного фермента), физиологиче­ских активаторов и ингибиторов плазминогена.

Существующие в организме механизмы активации плазминогена весьма разнообразны, но, подобно механизмам свертывания крови, их подразделяют на внутренние и внешние.

Ведущий внутренний механизм активации фибринолиза запуска­ется тем же фактором XIIа, которым инициируется внутренний путь свертывания крови. Фактор ХIIа, взаимодействуя с прекалликреином и высокомолекулярным кининогеном плазмы, активирует плазминоген. Таким образом, плазмин, являясь одним из наиболее мощных факторов свертывания, сам активируется активным фактором ХIIа, компонентами калликреин-кининовой системы, тромбином, что свидетельствует о тесной взаимосвязи процессов свертывания крови и фибринолиза, их взаиморегуляции.

Внутренний путь регуляции фибринолиза является базисным, осуществляющим активацию плазминовой системы не вслед за сверты­ванием крови, а одновременно с ним. Он функционирует по “замк­нутому” циклу, так как образующиеся первые порции калликреина и плазмина подвергают протеолизу фактор XII на фрагменты, иниции­рующие трансформацию прекалликреина в калликреин [5]. При та­кой интенсивной самоактивации и усиленном внутрисосудистом свертывании крови ХПа-калликреинзависимый фибринолиз истоща­ется быстро, раньше других механизмов фибринолиза. Лимитирую­щими факторами являются в первую очередь высокомолекулярный кининоген и прекалликреин [5]. Их плазменный резерв при тяжелой сочетанной травме значительно снижается, особенно в первые трое суток после травмы. Это снижение наиболее выражено у пострадав­ших с летальным исходом травматиче