Тема: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. ЖЕЛТУХИ. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ?ольной Л., 54 лет, поступил в клинику по поводу желтухи неясного происхождения. ?ольной Л., 54 лет, поступил в клинику по поводу желтухи неясного происхождения

 

Цель занятия. Изучить основные причины и механизмы функциональной недостаточности печени, показатели пигментного обмена при различных видах желтух, этиологию и патогенез печеночной комы.

 

К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы

 

1. Анатомо-физиологические особенности печени и желчевыводящих путей.

2. Изучение функций печени в эксперименте и клинике. Функциональные пробы.

3. Гепатиты. Циррозы. Жировая дистрофия печени. Роль алкоголя и других факторов в возникновении заболеваний печени.

4. Недостаточность печени. Причины. Стадии развития. Их характеристика.

5. Печеночная кома. Виды. Симптомы и механизмы их возникновения. Принципы терапии. Понятие о гемосорбции. Пересадка печени.

6. Портальная гипертензия. Причины. Характеристика надпеченочной, печеночной и подпеченочной портальной гипертензии.

7. Желтуха. Виды. Характеристика нарушений пигментного обмена при отдельных видах желтух (гемолитической, паренхиматозной, механической).

8. Холемия. Основные механизмы и проявления холемии. Холестаз. Причины холестаза. Нарушения в организме при холестатическом синдроме.

9. Желчнокаменная болезнь. Этиопатогенез. Факторы риска.

 

 

Рис. 31. Изучение роли печени в условиях эксперимента

а – расположение сосудов до операции; б – фистула Экка;
в – фистула Экка-Павлова

 

 

 

Рис. 32. Обмен билирубина в организме

 

Таблица 9. Показатели пигментного обмена в крови и моче при различных видах желтух

 

Виды желтух	Кровь	Моча	Стерко-билин кала	Функцио-нальные пробы печени
Билирубин	Уро-били-ноген	Били-рубин	Уро-би-лин
Пря-мой	Непря-мой
Механи-ческая	+++	+	-	+++	-	-	отриц.
Паренхи-матозные	++	+	+++	+	+++	+	положит.
Гемоли-тические	±	+++	++	±	++	+++	отрицат.

 

 

Таблица 10. Виды наследственных энзимопатических желтух

 

Синдром	Жильбера	Криглера-Найяра	Дабина-Джонсона и Ротора
Механизм возникновения	Нарушение активного захвата и транспорта непрямого билирубина	Дефицит глюкуронилтрансферазы	Дефицит ферментов, участующих в экскреции диглюкуронид билирубина в желчные капилляры

 

 

П Р А К Т И Ч Е С К И Е Р А Б О Т Ы

РАБОТА 1. Определение прямого билирубина в сыворотке крови животных при обтурационной желтухе.

Ход работы: Прямая реакция. К 1 мл исследуемой сыворотки добавляем 0, 25 мл рабочего раствора диазореактива. При наличии связанного (прямого) билирубина появляется розовое окрашивание.

Анализируем. Делаем выводы.

 

РАБОТА 2. Демонстрация особенностей кровообращения в печени на примере работы водоструйного насоса.

 

 

Ситуационные задачи:

 

1.

При экстирпации печени уровень сахара у голодающего подопытного животного быстро снижается. Попытки повысить содержание сахара в крови инъекциями адреналина остаются безрезультатными, и животное погибает при явлениях гипогликемической комы.

· Объясните механизмы гипогликемии при экстирпации печени.

· Почему адреналин не оказывает присущее ему гипергликемическое действие в данном случае?

 

2.

У собак, находящихся на безуглеводной диете, легко развивается высокая кетонурия. Достаточно ввести в состав пищи небольшое количество углеводов, как кетонурия снижается. Как объяснить снижение кетонурии у подопытных животных при добавлении им в пищу глюкозы?

 

3.

Две группы животных были лишены питания: одна группа на протяжении 10 ч, другая на 28 ч. При исследовании концентрации сахара крови к концу голодания у всех животных она оказалась на нижней границе нормы. Идентичны ли механизмы поддержания нормального уровня сахара в крови у животных обеих групп? Какова роль печени в реализации этих механизмов?

 

4.

Обследуемому К., 32 лет, дали принять 40 г галактозы, после чего в выделяемой моче исследовали содержание галактозы. Количество галактозы в собранной моче составило 12 г.

· Какая функция печени нарушена у больного?

· На чем основано использование галактозы в качестве теста на функциональное состояние печени?

5.

Больной Л., 54 лет, поступил в клинику по поводу желтухи неясного происхождения. С целью дифференциальной диагностики у больного определили содержание протромбина в крови, которое оказалось заметно сниженным. Затем в течение 4 дней вводили внутривенно по 70 мг витамина К и вновь исследовали кровь на содержание протромбина. В день окончания инъекций витамина К содержание протромбина увеличилось на 40%.

· Свидетельствует ли результат данной пробы о первичном нарушении белково-синтетической функции печени?

· В пользу, какой желтухи может свидетельствовать результат данной пробы?

 

6.

Для выяснения характера аминоацидурии у больного исследовали уровень азота аминокислот в сыворотке и общий азот мочи. При этом было выявлено: содержание аминоазота в сыворотке – 17, 9 ммоль/л, уровень азота мочи – 179 ммоль/л.

· Свидетельствуют ли приведенные показатели о печеночном происхождении аминоацидурии?

· На нарушение какой функции печени указывает аминоацидурия?

 

7.

Больной А., 42 лет, поступил на лечение по поводу хронического алкоголизма. При поступлении из жалоб соматического характера указывает на общую слабость, боли в правом подреберье и эпигастрии. При клинико-лабораторном исследовании обнаружено: печень увеличена, несколько уплотнена, край ее тупой. Общие липиды крови – 9, 7 г/л; общий холестерин крови – 7, 2 ммоль/л; эстерифицированный холестерин – 0, 8 ммоль/л; фосфолипиды крови – 1, 4 ммоль/л.

· Свидетельствуют ли данные показатели жирового обмена у больного о жировой инфильтрации печени?

· Каковы механизмы жировой инфильтрации печени при алкоголизме?

 

8.

Больная Н., 46 лет, при поступлении в клинику предъявляет жалобы на слабость, отсутствие аппетита, тошноту, боли в правом подреберье. При клинико-лабораторном исследовании выявлена выраженная желтушность склер и кожи. В крови определяется прямой билирубин в количестве 71, 8 мкмоль/л и в незначительном количестве – непрямой билирубин. В моче – билирубин и уробилин в большом количестве. В кале – следы стеркобилин.

· Определить тип желтухи.

· Каковы механизмы гипербилирубинемии и уробилинурии при данном типе желтухи?

 

9.

Больная Д., 38 лет. Примерно через сутки после болевого приступа в области правого подреберья и эпигастральной области появилась желтуха. При клинико-лабораторном исследовании обнаружено: печень слегка увеличена, чувствительна при пальпировании. В крови содержится 5 мкмоль/л свободного и 147 мкмоль/л коньюгированного билирубина. Моча темная, кал бесцветный.

· Определить тип желтухи.

· Как объяснить изменение цвета мочи и кала в данном случае?

 

10.

У больного Р., 33 лет, в течение недели отмечались катаральные явления, слабость, головные боли, субфебрильная температура. День назад появились желтушность склер, темная моча, в связи, с чем был госпитализирован. При обследовании в крови обнаружено свободного билирубина – 27, 4 мкмоль/л, связанного – 51, 3 мкмоль/л. Моча темно-бурого цвета, мутноватая, реакция на билирубин резко положительная. Кал слабо окрашен.

· Определить тип желтухи.

· О чем может свидетельствовать появление связанного билирубина в большом количестве в крови?

 

11.

Больная К., 14 лет, поступила в больницу с жалобами на общую слабость, боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов. С детства у больной отмечалась небольшая желтушность кожных покровов при общем удовлетворительном состоянии. Три месяца назад появились боли в правом подреберье, усилилась желтуха. Объективно: содержание билирубина в сыворотке крови 51 мкмоль/л, реакция с диазореактивом Эрлиха непрямая. В моче обнаружен уробилин. Кал интенсивно окрашен.

· Определить тип желтухи.

· Каковы механизмы гипербилирубинемии при данном типе желтухи?

 

12.

Больная А., 12 лет, при поступлении в клинику предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, кожный зуд. Заболела 8 дней тому назад. При осмотре: склеры и кожные покровы желтушны, печень и селезенка увеличены. АД – 100/60 мм рт. ст., пульс – 56 в минуту, ритмичный. Общее содержание в сыворотке билирубина – 76 мкмоль/л, из них непрямого – 20, 5 мкмоль/л. В моче присутствуют билирубин, уробилин.

· Определить тип желтухи.

· Какой тип билирубина определяется в моче больной?

 

13.

Больная Д., 39 лет. Заболевание развилось остро, после охлаждения. Внезапно появились резкая слабость, одышка, умеренная желтушность склер и кожи. При лабораторном исследовании обнаружено: билирубин сыворотки крови – 70 мкмоль/л. В моче и кале содержится увеличенное количество уробилина и стеркобилина. Билирубин в моче не определяется.

· Определить тип желтухи.

· Какой билирубин определяется в сыворотке крови у больной?

 

14.

У больной Т., 47 лет, к длительно существующему диспепсическому синдрому присоединилась быстро нарастающая желтуха. При клинико-лабораторном исследовании обнаружено: печень увеличена, желчный пузырь доступен пальпации. В крови содержится 342 мкмоль/л билирубина, реакция с диазореактивом Эрлиха прямая. В моче определяется билирубин в большом количестве. Кал обесцвечен.

· Определить тип желтухи.

· Каковы механизмы повышения содержания билирубина в крови при данном типе желтухи?

 

15.

Больной В., 32 лет, поступил в клинику с жалобами на общую слабость, одышку, желтушность кожных покровов, темную окраску стула и мочи. Лабораторные данные: содержание в сыворотке крови билирубина – 68 мкмоль/л. Реакция с диазореактивом – непрямая. В моче: реакция на билирубин отрицательная, на уробилиновые тела резко положительная.

· Определить тип желтухи.

· Какие желчные пигменты относятся к уробилиновым телам?

 

16.

Больная В., 32 лет, доставлена в клинику с жалобами на внезапно развившиеся боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, желтушность кожных покровов. В анамнезе часто повторяющиеся приступы болей в правом подреберье в течение последних 5 лет. Объективно: иктеричность склер и кожных покровов, резкая болезненность и мышечное напряжение в правом подреберье при пальпации. Температура тела – 38, 7°С. Лабораторные данные: билирубин крови – 68 мкмоль/л, прямой. Моча зеленовато-желтого цвета, реакция на билирубин положительная, уробилиновые тела отсутствуют. Кал глинистый, бесцветный.

· Определить тип желтухи.

· О чем может свидетельствовать отсутствие уробилиновых тел в моче?

17.

У больного выявлены следующие изменения: гипербилирубинемия (непрямой билирубин – 28, 3 мкмоль/л), уробилиногенемия, стеркобилин- и уробилиногенурия (5, 48 мкмоль/сут), гиперхоличный кал. Определить вид желтухи, для которой характерны такие нарушения. Объяснить их патогенез.

18.

У больного время свертывания крови составляет 17 мин, содержание протромбина – 0, 8 мкмоль/л, фибриногена – 3, 2 мкмоль/л, общий белок – 48 г/л, альбумины – 24 г/л. Для какого синдрома поражения печени характерны такие изменения?

19.

У больного определена гипербилирубинемия (прямой билирубин – 6, 7 мкмоль/л), билирубинурия, ахолия, гиперхолестеринемия (13 ммоль/л). Определить вид желтухи, для которого характерны такие отклонения. Объяснить патогенез наблюдаемых нарушений.

20.

У больного в крови установлена гипербилирубинемия за счет прямого и непрямого билирубина, в моче – прямой билирубин, уробилин, желчные кислоты, в кале – гипохолия. Отмечаются также гипохолестеринемия (1, 2 ммоль/л), гипопротеинемия (общий белок – 30 г/л), снижение свертываемости крови. Определить вид желтухи, для которого характерны выявленные изменения. Объяснить механизмы возникновения этих нарушений.

 

Тесты:

1. Чем обосновано применение глюкозы для лечения печеночных больных?

a) источник энергии

b) стимулирует обезвреживание аммиака

c) активирует глюконеогенез в печени

d) источник для образования глюкуроновой кислоты

 

2. Назовите три основных индикаторных фермента повреждения печени:

a) ЛДГ

b) АлТ

c) АсТ

d) гексокиназа

e) гликогенсинтетаза

 

3. При диффузном поражении гепатоцитов отмечаются следующие изменения уровня белков:

a) гипоальбуминемия

b) гипергаммаглобулинемия

c) гиперальбуминемия

d) гипогаммаглобулинемия

 

4. Как изменяется уровень аминокислот в крови при патологии печени:

a) увеличивается

b) понижается

c) не изменяется

 

5. Уровень мочевины в крови при патологии печени:

a) повышается

b) понижается

c) не изменяется

 

6. Как изменяется уровень аммиака в крови при патологии печени?

a) понижается

b) повышается

c) не изменяется

 

7. Развитию жировой инфильтрации гепатоцитов способствуют:

a) усиленная мобилизация жира из депо

b) дефицит липокаина

c) выход жира из печени

d) усиление липолиза в печени

e) недостаток ферментов β -окисления жирных кислот

8. Какой фактор является основным в развитии асцита при циррозе печени?

a) снижение осмотического давления крови

b) увеличение проницаемости сосудов

c) портальная гипертензия

d) увеличение выделения натрийуретического фактора

 

9. Дефициту каких витаминов способствует прекращение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку?

a) В₁

b) А

c) Д

d) В₁₂

 

10. Нарушению расщепления жиров способствует дефицит в кишечнике:

a) желчных кислот

b) билирубина

c) холестерина

 

11. Снижение активности панкреатической липазы связано с нарушением образования:

a) желчных кислот

b) билирубина

c) холестерина

 

12. Биохимический состав крови при надпеченочной (гемолитической) желтухе характеризуется увеличением:

a) непрямого билирубина

b) прямого билирубина

c) прямого и непрямого билирубина

 

13. Биохимический состав крови при подпеченочной (механической) желтухе характеризуется увеличением содержания:

a) непрямого билирубина

b) прямого билирубина

c) прямого и непрямого билирубина

 

14. Биохимический состав крови при печеночной (паренхиматозной) желтухе характеризуется увеличением содержания:

a) только непрямого билирубина

b) только прямого билирубина

c) прямого и непрямого билирубина

 

15. Биохимический состав мочи при надпеченочной (гемолитической) желтухе характеризуется наличием:

a) непрямого билирубина

b) прямого билирубина

c) уробилина

 

16. Биохимический состав мочи при подпеченочной (механической) желтухе характеризуется наличием:

a) прямого билирубина

b) уробилина

c) непрямого билирубина

d) вердоглобина

 

17. Биохимический состав мочи при печеночной (паренхиматозной) желтухе характеризуется наличием в моче:

a) прямого билирубина

b) непрямого билирубина

c) уробилина

 

18. Для каких желтух характерен синдром холемии?

a) гемолитическая (надпеченочная)

b) подпеченочная (механическая)

c) печеночная

 

19. Какое изменение ритма сердечной деятельности характерно для подпеченочной (механической) желтухи?

a) тахикардия

b) брадикардия

c) синусовая аритмия

 

20. Что вызывает изменение ритма сердечной деятельности при подпеченочной (механической) желтухе?

a) непрямой билирубин

b) прямой билирубин

c) желчные кислоты

d) холестерин

 

21. Какое изменение гемостаза характерно для печеночной желтухи?

a) повышенная кровоточивость

b) внутрисосудистое тромбообразование

 

22. Какие проявления характерны для подпеченочной (механической) желтухи?

a) увеличение в крови желчных кислот

b) гиперхолестеринемия

c) зуд кожи

d) тахикардия

e) снижение в крови прямого билирубина

 

23. С чем связан зуд при подпеченочной желтухе?

a) гипербилирубинемией

b) холемией

c) нарушением обмена липидов

d) гиперкалиемией

 

24. Какие изменения в крови отмечаются при печеночной желтухе?

a) увеличение прямого билирубина

b) увеличение количества непрямого билирубина

c) холемия

d) увеличение уробилиногена

e) гиперальбуминемия

 

25. Для печеночной недостаточности характерно:

a) увеличение синтеза гликогена

b) уменьшение синтеза гликогена

 

26. Какая совокупность изменений биохимического состава крови характер-на для печеночной комы?

a) гипогликемия, увеличение содержания аминокислот, увеличение содержания аммиака

b) гипергликемия, уменьшение содержания аммиака

c) гипогликемия, уменьшение содержания аминокислот, увеличение содержания аммиака

d) гипергликемия, увеличение содержания аминокислот, уменьшение содержания аммиака

27. Какое из приведенных веществ имеет наибольшее значение в патогенезе печеночной комы?

a) билирубин

b) желчные кислоты

c) аммиак

d) мочевина

 

28. Какие клинические симптомы обусловлены холемией?

a) кожный зуд

b) брадикардия

c) тахикардия

d) диарея

e) понижение артериального давления

 

29. Как изменяется остаточный азот при заболеваниях печени?

a) не изменяется

b) повышается

c) снижается

 

30. При превышении какого давления в воротной вене развивается портальная гипертензия?

a) 36 мм. рт.ст.

b) 26 мм. рт.ст.

c) 16 мм. рт.ст.

d) 8 мм. рт.ст.

e) 0 мм. рт.ст.

 

31. Объем кровотока через печень при прямой фистуле Экка:

a) уменьшен

b) увеличен

c) не изменен

 

32. Объем кровотока через печень при обратной фистуле Экка-Павлова:

a) уменьшен

b) увеличен

c) не изменен

33. Синдром холемии характеризуется увеличением содержания в крови:

a) желчных кислот

b) холестерина

c) хиломикронов

d) соляной кислоты

Ответы:

1аd, 2abc, 3ab, 4a, 5b, 6b, 7abе, 8c, 9bc, 10a, 11a, 12a, 13b, 14c, 15c, 16a, 17ac, 18bc, 19b, 20c, 21a, 22abc, 23b, 24abcd, 25b, 26а, 27c, 28abe, 29b, 30d, 31a, 32b, 33ab.

Темы рефератов:

1. Нарушение обмена веществ при функциональной недостаточности печени.

2. Нарушение дезинтоксикационной функции печени.

Литература:

1. Адо, А.Д. Патологическая физиология / А.Д. Адо, В.В. Новицкий. – Томск, 1994. – с. 377-385.

2. Адо, А.Д. Патологическая физиология / А.Д. Адо [и др.]; под ред. А.Д. Адо – Москва, 2000. – с. 539-546.

3. Зайко, Н.Н. Патологическая физиология / Н.Н. Зайко [и др.]; под ред. Н.Н. Зайко. – Москва, 2006. – с. 494-515.

4. Литвицкий, П.Ф. Патофизиология. Курс лекций: Учебное пособие / П.Ф. Литвицкий [и др.]. – М: Медицина, 1997. – 752 с. Литвицкий, П.Ф. Патофизиология / П.Ф. Литвицкий. – Москва, 2002. – Т.2. – с. 273-290.

5. Максимович, Н. Е. Лекции по патофизиологии в схемах в двух частях / Н. Е. Максимович.– Гродно, 2007. – Часть II. – С. 126-129.

 

Дополнительная литература:

1. Силивончик, Н. Н. Цирроз печени: клинико-патофизиологи-ческое обоснование формирования и коррекции декомпенсации: автореф. дис.... доктора мед. наук: 14.00.05 – внутренние болезни / Н. Н. Силивончик; ГВУУ " Белорусская мед. акад. последипломного образования". – Минск, 2003. – 42 с.

2. Козырев, М. А. Заболевания печени и желчных путей: Учеб. пособ. для студ. мед. Вузов / М. А. Козырев. – Мн.: Бел. навука, 2002.–248 с.

3. Сазонов, А. М. Гемосорбция при механической желтухе / А. М. Сазонов, Л. А. Эндер, А. М. Лехтман. – М.: Медицина, 1986. – 160 с.

4. Лапкин, К. В. Механическая желтуха: Учеб. пособие / К. В. Лапкин, Ю. Ф. Пауткин. – М.: Изд-во ун-та дружбы нар., 1990. – 108 с.

5. Дедерер, Ю. М. Патогенез, диагностика и лечение механической желтухи / Ю. М. Дедерер, Н. П. Крылова, Я. Н. Шойхет. – Красноярск: Изд-во Красноярск. ун-та, 1990. – 111 с.

6. Довганский, А. П. Печень при экстремальных состояниях / А. П. Довганский, Б. М. Курцер, Т. А. Зорькина; Под ред. Б. М. Курцер; МЗ Молд. ССР. Кишиневский гос. мед. ин-т. – Кишинев: Штиинца, 1989. – 136 с.

7. Подымова, С. Д. Дифференциальная диагностика желтух / С. Д. Подымова. – Клиническая медицина, 2003. – Т. 81, № 12. – С. 66-71.