Класс XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

S02.5 Перелом зуба:

S02.50 Перелом только эмали зуба, откол эмали;

S02.51 Перелом коронки зуба без повреждения пульпы;

S02.52 Перелом коронки зуба с повреждением пульпы;

S02.53 Перелом корня зуба;

S02.54 Перелом коронки и корня зуба;

S02.57 Множественные переломы зубов;

S02.59 Перелом зуба не уточненный.

Своеобразие диагноза зубов с дефектами твердых тканей у пациентов заключается в том, что основное заболевание, с которым больной обращается к врачу, обычно развивается вследствие других заболеваний и поэтому сущность диагноза состоит в отображении нарушений целостности формы зубов, а также их функций. Дополнительно вносят данные об осложнениях и о сопутствующих заболеваниях (стоматологических и общих).

Диагноз в стоматологии, как правило, состоит из двух частей: 1) основное заболевание и его осложнения; 2) сопутствующие заболевания — стоматологические и общие.

В первой части диагноза рекомендуют отразить морфологические функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстной области, а также, по возможности, должна быть указана их этиология. К основным заболеваниям относят те, которые подлежат лечению у специалиста, который будет проводить его. Осложнениями считают нарушения, которые патогенетически связаны с основным заболеванием.

Вторая часть диагноза отражает сопутствующие стоматологические заболевания, которые лечат стоматологи других. Из общих сопутствующих соматических заболеваний в диагноз вносят все, но необходимо особенно акцентировать внимание на тех, которые следует учитывать в процессе стоматологического лечения.

К морфологическим нарушениям при оценки состояния зубов относят дефекты, к функциональным — нарушения жевания, глотания и речи, а к эстетическим — нарушения, отрицательно влияющие на внешний вид зубов.

Приводим конкретные примеры формулировки диагнозов при дефектах твердых тканей зубов с учетом МКБ-С.

1.Дефект твердых тканей 21 зуба вследствие гипоплазии эмали (К00.40);

2.Дефект твердых тканей 11 зуба вследствие кариеса цемента (К02.2Х);

3.Повышенное стирание зубов на верхней челюсти во фронтальном участке (К03.00) вследствие бруксизма (F45.8Х), осложненное изменением их в цвете (К03.79).

До тех пор, пока пользователи не будут хорошо знакомы с данной классификацией, очень важно справляться по предложенной выборке прежде, чем регистрировать диагноз.

В настоящее время, в стоматологии отсутствует классификация дефектов твердых тканей зубов с учетом многофакторной их оценки, объединяющей критерии, которые определяют тактику медицинской помощи. Для этих целей в основном используются классификации, базирующиеся на одном из критериев: локализация дефекта твердых тканей зуба, глубина поражения и некоторые другие.

Так, по локализации дефекта, основной международной и широко-применяемой является классификация Блэка.

Постоянство участков возникновения кариеса и закономерности его распространения на различных поверхностях зуба позволили Блэку (1921) классифицировать кариозные полости в зависимости от их локализации (Рис. 1).

V класс

IV класс

III класс

I класс

II класс

 

	Рис. 1. Классификация локализации дефектов на поверхности зубов по Блэку

 

 

Различные виды кариозных полостей подразделяют по Блэку на 5 классов:

К первому классу относятся все полости, локализующиеся в области фиссур моляров и премоляров и естественных ямок.

Ко второму классу – полости на апроксимальной поверхности моляров и премоляров.

К третьему классу – полости на апроксимальной поверхностях резцов и клыков без нарушения режущего края коронок.

К четвертому классу – полости на апроксимальных поверхностях резцов и клыков с нарушением целости режущего края коронок.

К пятому классу – вестибулярные полости, расположенные в придесневой части коронки.

Данная классификация рассматривается как международная. Она позволяет правильно сориентировать врача на методику препаровки полости и обосновать в ряде случаев способ фиксации вкладок.

Классификация кариозных полостей Блэка не охватывает все возможные случаи кариозных поражений зубов. В этой классификации не были учтены случаи, когда полости захватывают несколько поверхностей. В связи с этим рядом авторов предложены другие классификации и ее дополнения локализации полостей.

Так, например, R Biosson (1935) счел необходимым к пяти классам Блэка добавить шестой – для обозначения дефектов на двух апроксимальных стенках и на жевательной поверхности (Рис. 2).

 

Рис. 2. Дополнительный VI класс дефекта

к классификации Блэка по B. Biosson

 

В основе всех последующих классификаций локализации патологического процесса твердых тканей зуба лежит наиболее распространенная и часто применяемая – классификация Блэка.

В практическом отношении легко ориентироваться, если для обозначения локализации поражения вместо различных групп и классов пользоваться непосредственно самим наименованием поверхности в сокращенном виде.

Еще одной современной международной классификацией локализации дефекта предусматривается обозначение начальными буквами названия поверхностей, в которые он включен (Рис. 3), например: О – окклюзионная поверхность, В – вестибулярная поверхность, М – медиальная поверхность, Д – дистальная поверхность. Таким образом, получается, что полость ДО находится на дистальной и окклюзионной поверхности зуба соответственно, а ЛО – на лингвальной и окклюзионной и т.д., сложные полости. Расположенные более, чем на трех поверхностях, обозначаются как МВД (мезио – вестибуло – дистальные) или ДОМ (дистально – окклюзионно – мезиальные).

 

 

Рис. 3. Международная классификация локализации дефектов, обозначаемая начальными буквами названия поверхностей

Учитывая возможность рассмотрения национальных классификаций, следует подробно осветить и проиллюстрировать основные.

Предложены ряд других классификаций, в основе которых лежат все те же принципы классификации Блэка.

Я.О. Гутнер и Р.А. Ревидцев (1937), сохранив 1 и 5 класс, соединили 2, 3, 4 в один класс (Рис. 4).

III группа

II группа

I группа

 

Рис. 4. Локализация кариозных полостей в зубах

по Я.О. Гутнеру и Р.А. Ревидцеву

 

Данная классификация делит кариозные полости на три группы:

Первая группа - центральный кариес – полости расположенные в бороздках – фиссурах, жевательных поверхностях зубов и в слепых ямках фронтальных зубов;

Вторая группа - кариес апроксимальных стенок коронок с возможным одновременным поражением окклюзионной поверхности;

Третья группа - пришеечный кариес – кариозные полости, расположенные в придесневой части зубной коронки.

А.И. Бетельман и Б.Н, Бынин (1951) несколько иначе группируют кариозные полости (Рис. 5).

 

 

III группа

II группа

I группа

 

 

Рис.5. Группирование кариозных полостей

по локализации А.И. Бетельману и Б.Н. Бынину

 

Они предлагают делить также на 3 группы:

I группа - кариозные полости, расположенные на окклюзионных поверхностях;

II группа - полости, расположенные на апроксимальных поверхностях;

III группа - полости расположенные на окклюзионных и апроксимальных поверхностях.

Д.Н. Цитрин (1950) предложил классификацию полостей в зубе для изготовления вкладок (Рис.6):

1 группа – фиссурные на жевательной поверхности и режущих краях зубов;

2 группа – полости на всех вертикальных стенках зубов;

3 группа – комплексные полости, образующиеся от смыкания первых двух групп полостей.

 

 

3 группа

2 группа

1 группа

 

Рис. 6. Классификация полостей в зубе для изготовления вкладок

по Д.Н. Цитрину

 

В.С. Куриленко (1954) предложила делить все полости в зависимости от состояния пульпы. Исходя из этой позиции, классификация дефектов твердых тканей зуба состоит из двух классов (Рис.7).

К первому классу относятся дефекты в депульпированных зубах.

Ко второму классу относятся дефекты в зубах с интактной пульпой. Причем второй класс имеет четыре подкласса.

К первому подклассу относятся дефекты боковых зубов, захватывающие апроксимальную поверхность.

Ко второму подклассу относятся дефекты передних зубов, характеризующиеся отсутствием угла режущего края.

К третьему подклассу относятся дефекты, расположенные на какой-либо одной поверхности зуба, кроме апроксимальной.

В четвертый подкласс включают атипичные дефекты, т.е. дефекты, которые не могут быть отнесены к трем вышеописанным классам (отсутствие значительной части коронки переднего зуба и всего режущего края, дефекты вследствие патологической стираемости и др.).

 

 

I класс

II класс, IV подкласс

II класс, III подкласс

II класс, II подкласс

II класс, I подкласс

 

Рис. 7. Деление полостей, в зависимости от состояния пульпы

по В.С. Куриленко

Такой принцип деления полостей имеет существенное значение для выбора способа фиксации вкладки с использованием внутризубной полости или парапульпарных штифтов. Эта классификация предназначается только в случае планирования протезирования вкладками. При этом классификация не определяет принципы формирования будущих полостей, а необходимость выделения четвертого подкласса говорит о том, что в ней не охватываются все встречающееся в практике случаи.

Исходя из требований к полости под вкладку, Б.Р. Вайнштейн и Ш.И.Городецкий (1961) все сформированные полости под литые вкладки объединили по функционально – топографическому признаку в два класса (Рис.8):

II класс

I класс

 

Рис.8. Классы полостей, сформированные под литые вкладки по Б.Р. Вайнштейну и Ш.И. Городецкому

 

К первому классу отнесены все полости, расположенные на какой либо поверхности зуба.

Ко второму – полости, имеющие сложную форму и распространяющиеся на две или более поверхности зуба.

В.Ю. Курляндский (1977) различает 3 типа полостей по сложности подготовки зуба к протезированию, исходя из топографического признака (Рис.9).

Первый тип – полости, расположенные на одной поверхности (на поверхности смыкания, режущей, вестибулярной или губной, язычной или небной, контактной).

Второй тип - полости, расположенные на двух поверхностях (на поверхности смыкания и одной из контактных).

Третий тип – полости, расположенные на трех поверхностях зуба (на поверхности смыкания и двух контактных, поверхности смыкания, вестибулярной и одной из контактных). При поражении более трех поверхностей коронки зуба восстановление ее вкладкой нецелесообразно – в этих случаях применяются искусственные коронки.

III тип

II тип

I тип

Рис. 9. Типы полостей по сложности подготовки зуба к протезированию, исходя из топографического признака (В. Ю. Курляндский)

 

 

Глубина поражения зуба патологическим процессом при кариесе, патологической стираемости, клиновидном дефекте и ряде других заболеваний, в основном, описывается в зависимости от вовлечения вида твердых тканей зуба.

Так, для кариозного поражения различают кариес в стадии пятна, поверхностный (в пределах эмали), средний (на уровне эмалево-дентинной границы) и глубокий (в процесс вовлечен дентин). Все эти виды принято объединять в группу простого (неосложненного) кариеса. При вовлечении в процесс пульпы применяется термин «осложненный кариес». Неосложненный кариес почему-то характеризуют отсутствием клинических определяемых изменений в пульпе. Следует, однако, иметь в виду, что деление на неосложненный и осложненный кариес условно, так как уже при поверхностном и даже начальном поражении могут наблюдаться реактивные изменения в пульпе.

Для характеристики патологической подвижности интактных зубов и зубов с дефектами используются классификации, основывающиеся на визуальном выявлении возможных направлений таких смещений.

Так, Д.А. Энтин различал три степени патологической подвижности зуба:

1 ст.– подвижность в вестибуло-оральном направлении;

2 ст.– дополняется подвижность в мезиально-дистальном направлении;

3 ст.– к вышеуказанным направлениям добавляется вертикальное смещение.

Подвижность зубов, в зависимости от ее амплитуды в миллиметрах, определяется по методике Д. Свракова и Е. Атанасовой (1962г.). При первой степени отклонение состовляло до 1 мм, при второй – до 2 мм, при третьей – до 3 мм и больше.

Клиницисты знают, что дефекты твердых тканей при одинаковой локализации и поражении зуба, одинаковой глубине разрушения тканей имеют много клинических различий, а главное, требуют разной лечебной тактики в отношении больных в случае с различной степенью активности патологического процесса.

Вот почему в последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились работы, в которых предлагаются различные методы оценки общего характера развития патологического процесса зубов у различных людей, в зависимости от активности процесса или резистентности организма к стоматологическим заболеваниям, в основном, к кариесу зубов.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ течение патологического процесса твердых тканей зубов может быть квалифицировано как компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная форма.

Учитывая вышеизложенное и то, что отсутствие универсальной классификации дефектов твердых тканей зубов создает значительные трудности в научно-исследовательской работе, самое главное, и практике стоматологии, нами предложена комплексная морфофункциональная и клиническая оценка состояния зубов с дефектами твердых тканей (1989г.).

Эта классификация учитывает локализацию дефекта, степень разрушения твердых тканей зуба, глубину поражения, степень патологической подвижности и смещение зуба, а также структурно-функциональную резистентность эмали, этиологические факторы, нумерацию зуба, которые определяют план и эффективность проведенных восстановительных мероприятий.

На основании этого предлагаем комплексную морфофункциональную и клиническую оценку состояния зубов с дефектами твердых тканей. В ней используются буквенные обозначения в латинской транскрипции.

Для характеристики зуба с дефектом твердых тканей использована система, где:

L – локализация дефекта (лат. localisatio – локализация).

D – степень разрушения коронки (лат. destructio -разрушение).

Р – глубина поражения (лат. profundum – глубина).

М – степень патологической подвижности (лат. mobilitas -подвижность).

S – расположение зуба в зубной дуге (лат. situs – расположение).

R – структурно-функциональная резистентность эмали (лат. resistere – сопротивляться).

При добавлении к указанным символам цифр образуются сочетания, характеризующие степень патологического состояния.

Этиологический фактор и обозначения зубов даются в описательной части диагноза. При этом целесообразно, с нашей точки зрения, использовать нумерацию зуба, предложенную ВОЗ, принятую международной стоматологической федерацией (МСФ).

Однако, врачу необходимо знать и уметь пользоваться и другими системами обозначения зубов, представленными на Рис.10.

Локализация дефекта определяется по месту расположения патологического процесса на клинической коронке зуба: 1 – жевательная (окклюзионная) поверхность или режущий край; 2 – мезиально-апроксимальная поверхность; 3 – дистально-апроксимальная; 4 – вестибулярная; 5 – оральная.

При поражении двух и более поверхностей зуба указываются все поверхности, при этом вначале указывается место первичной локализации процесса.

Степень разрушения коронки производится по отношению убыли твердых тканей клинической коронки под действием патологического процесса к целой коронке зуба: 1 – убыли нет; 2 – разрушение до 1/4; 3 – разрушение до 1/2; 4 – разрушение до 3/4; 5 -разрушение более 3/4.

Глубина поражения тканей зуба определяется по степени вовлечения тканей зуба (эмаль, дентиноэмалевое соединение, дентин, заместительный дентин, пульпарная полость) в патологический процесс: 1 – повреждение твердых тканей зуба в пределах эмали; 2 – в процесс вовлечен дентин; 3 – процесс дошел до заместительного дентина; 4 – вскрыта пульповая камера; 5 – зуб депульпирован.

Для характеристики дефекта твердых тканей зуба в диагнозе обязательно обозначаются показатели, фиксированные буквенными обозначениями (локализация, убыль твердых тканей зуба и глубина поражения). Степень патологической подвижности, расположение зуба по отношению к зубной дуге фиксируется только при наличии данных изменений. При их отсутствии они не отображаются в диагнозе.

Патологическая подвижность зуба с дефектом твердых тканей определяется по следующей схеме: 1 – имеется видимая подвижность в вестибуло-оральном направлении; 2 – дополнительно в дистально-мезиальном направлении; 3 – дополнительно в вертикальном.

Расположение зуба по отношению к зубной дуге фиксируется, если есть врожденное или возникающее в результате вторичного перемещения смещение зуба по основным направлениям – анатомическим и плоскостным: 1 – смещение мезио-дистальное; 2 – смещение орально-вестибулярное; 3 – смещение вертикальное.

	Рис.10.1 Система обозначения зубов по Zidmondy (1861)

 

 

 

		Рис.10.2. Система обозначения зубов по Haderup (1887)
		Рис.10.3 Система обозначения зубов международной организации стоматологов FDI – ISO (1970)

 

	Рис.10.4. Система обозначения зубов Американской дентальной ассоциации (ADA)		Рис.10.5. Система обозначения зубов, использующаяся в медицинской литературе.

 

Рис.10. Системы обозначения зубов

 

При смещении в нескольких направлениях указываются все цифровые индексы в указанной последовательности.

Структурно-функциональную или структурную, при наличии депульпированного зуба, резистентность эмали определяют, например, при помощи ТЭР: 1 – высокая и средняя устойчивость зубов к кариесу; 2 – низкая и крайне низкая устойчивость зубов к кариесу. Показатель отображается в классификации по необходимости и возможности определения.

Данная классификация оценки зубов с дефектами твердых тканей многофакторно отражает степень патологического процесса и этим определяет объективные показания к дифференцированному применению различных методов и средств лечения дефектов твердых тканей зуба.

Индексной диагностики для оценки стоматологического статуса при дефекте твердых тканей зуба в аспекте международной классификации нет.

Следует отметить, что для этих целей рассматриваются плоскостные (горизонтальный и вертикальный) и объемные показатели.

Плоскостной по горизонтали используется для оценки фронтальных зубов, а по вертикали – для боковых.

Объемные индексные показатели можно использовать для исследования любого зуба.

Учитывая распространенность и полиэтиологичность данной патологии, использование МКБ-С позволит рационально детализировать статус в диагностике и, как следствие, повысить качество оказания стоматологической помощи.

Литература:

1. Руководство по ортопедической стоматологии / Ред. Л.В. Ильина-Маркосян. - М.; Медицина.-1974.-650с.

2. Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology (Third edition).–Geneva, World Health Organization.–1995.–250p.

 

ОЦЕНКА ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ
ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ.)

После удаления даже одного зуба, особенно, в случае, если образовался включенный дефект зубного ряда, состояние зубочелюстной области следует рассматривать как патологию (Схема 1).

 

В данном случае, различают три состояния: компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное.

Для пользования МКБ-С крайне необходимо разработать последовательные разъяснительные системы для данной патологии.

До настоящего момента в ортопедической стоматологии отсутствуют такие системы адаптированные с МКБ-С при оценке зубочелюстной области после удаления зубов.

Для решения данной проблемы необходимо первоначально уточнить (сделать выборку) рубрики МКБ-С, отражающие патологические состояния, характеризующие конкретные клинические состояния.

Нами проведена разработка разъяснительной системы для оценки состояния зубо-челюстной области при отсутствии от одного зуба до полного их отсутствия.

Перечень рубрик МКБ-С для оценки состояния при отсутствии одного, нескольких или всех зубов на челюсти: