ОПУХОЛИ ЯИЧКА И ЕГО ПРИДАТКА

Эпидемиология. Опухоли яичка составляют 1-2 % всех злокачественных новообразований у мужчин в возрасте от 14 до 44 лет и являются основной причиной смерти от онкологических заболеваний в этой возрастной группе. Риск развития рака яичка наиболее высок у молодых мужчин в возрасте 20-30 лет.

В России заболеваемость раком яичка составляет 0, 5 % от всех злокачественных новообразований у мужчин и 4, 1 % от злокачественных опухолей мочеполовой системы.

Этиология и патогенез. Основными факторами риска развития рака яичка являются 1) эндокринные факторы (за счет влияния эстрогенов в период внутриутробного развития гонад или их повышенного содержания в окружающей среде, загрязненной пестицидами); 2) крипторхизм, инфекционно-воспалительные заболевания и травмы, приводящие к атрофии яичка; 3) генетические факторы.

У атрофированных яичек снижается выработка тестостерона, что по механизму отрицательной обратной связи стимулирует гормональную активность гипоталамуса. Повышение уровня гонадотропина сопровождается увеличением частоты мутаций и развитием герминогенных опухолей. Крипторхизм увеличивает вероятность развития рака яичка в 5 раз и более. При двусторонней аномалии этот риск увеличивается в 10 раз. Травма как фактор риска развития рака яичка способствует образованию опухоли за счет выделяющихся в посттравматическом периоде цитокинов.

Имеются данные о высокой вероятности развития рака яичка у ближайших родственников.

Классификация. Гистологически, согласно классификации ВОЗ, выделяют:

■ герминогенные опухоли (развивающиеся из семенного эпителия) - семи-ному, сперматоцитарную семиному, эмбриональный рак, опухоль желточного мешка, полиэмбриому, хорионэпителиому, тератому;

■ опухоли стромы полового тяжа (негерминогенные опухоли) - лейдигому, сертолиому, гранулезноклеточную опухоль;

■ смешанные опухоли.

Герминогенные опухоли яичка составляют 90-95 % от всех его новообразований, около половины из них приходится на семиномы. В клинической практике наиболее важно разделение всех герминогенных опухолей яичка на семиномы и несеминомы, что существенно влияет на выбор тактики лечения.

Симптоматика и клиническое течение. Симптомы опухолей яичка включают местные и общие проявления заболевания. В начальных стадиях оно может протекать бессимптомно. К местным признакам относятся увеличенная соответствующая половина мошонки за счет пальпируемой округлой, плотной, малоболезненной опухоли, в которой плохо дифференцируется придаток яичка, инфильтрация семенного канатика, увеличенные паховые лимфатические узлы. По мере увеличения размера яичка присоединяется болевой синдром. Боли локализуются в соответствующей половине мошонки и иррадиируют по ходу семенного канатика.

К общим симптомам относятся слабость, утомляемость, снижение массы тела, а также проявления заболевания, обусловленные метастазами опухоли в различные отдаленные лимфатические узлы. При физикальном обследовании

можно выявить метастазы в надключичные лимфатические узлы, а также пальпировать их конгломерат через переднюю брюшную стенку. При поражении лимфатических узлов средостения больной жалуется на одышку, кашель. Сдавливание этими увеличенными узлами нижней полой вены и проходящих рядом лимфатических сосудов приводит к отекам нижних конечностей.

Негерминогенные опухоли яичка могут протекать с дисгормональными нарушениями. У детей наблюдаются гирсутизм, преждевременное развитие костной и мышечной систем, частые эрекции, преждевременное закрытие зон роста костей. Эти симптомы связаны с гиперпродукцией андрогенов опухолью. У взрослых опухоль также проявляется симптомами эндокринного дисбаланса, однако при этом отмечается феминизация: гинекомастия, снижение либидо, эректильная дисфункция. Это связано с выработкой опухолью эстрогенов.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Новообразование яичка выявляется по данным объективного исследования, сонографии и определения опухолевых маркеров сыворотки крови.

Пальпация органов мошонки позволяет оценить размеры, консистенцию новообразования, его связь с придатком яичка, кожей мошонки. С помощью диафаноскопии можно отличить увеличение мошонки в результате тканевого образования от жидкостного, каким является гидроцеле (рис. 84, см. цв. вклейку).

УЗИ мошонки выявляет новообразования яичка даже размерами 1-2 мм. Семиномные опухоли характеризуются гипоэхогенностью и четкими очертаниями, им не свойственны кистозные включения. Несеминомные опухоли визуализируются в виде полиморфных образований, часто содержащих кистоз-ные включения и кальцинаты.

Большое значение для диагностики опухолей яичка имеют три основных он-комаркера: α -фетопротеин (АФП), β -субъединица хорионического гонадотропина (β ХГ) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Определение их уровня в сыворотке крови позволяет диагностировать опухоль яичка на ранних стадиях, выработать так-

тику лечения, оценить его эффективность и контролировать вероятность развития рецидивов заболевания.

Лучевые методы диагностики и МРТ дают возможность установить стадию заболевания, выявить локализацию и распространенность метастазов в забрюшинные лимфоузлы (рис. 11.51) и органы, а также провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями органов мошонки.

Опухоли яичка следует дифференцировать с гидроцеле, орхоэпи-дидимитом, перекрутом яичка. Реже опухоль яичка могут симулировать паховая грыжа, сперматоцеле, гематома.

Рис. 11.51. КТ. Метастатическое поражение забрюшинных лимфоузлов при опухоли яичка (стрелка)

Лечение рака яичка комбинированное. Наилучшие результаты дает сочетание хирургического лечения с химио- и лучевой терапией.

Первым этапом лечения всех опухолей яичка является наиболее радикальное удаление первичного очага - орхифуникулэктомия. Операцию выполняют через паховый доступ, с первоначальной перевязкой и пересечением семенного канатика в области внутреннего пахового кольца (за счет чего достигается абластичность), после чего семенной канатик и яичко со всеми оболочками удаляют единым блоком. Данную операцию при раке яичка следует проводить как можно раньше, так как ее роль заключается не только в удалении опухоли, но и в морфологической верификации диагноза. Данные о гистологическом строении опухоли во многом определяют дальнейшую тактику лечения.

Стандартный метод лечения больных семиномой - орхифуникулэктомия с последующим облучением парааортальных и ипсилатеральных тазовых лимфоузлов. Химиотерапия показана только больным с метастазами в лимфоузлы и отдаленными метастазами. Тактика лечения больных несеминомными гер-миногенными опухолями яичка определяется гистологическим строением опухоли, уровнем опухолевых маркеров до и после орхифуникулэктомии и стадией заболевания.

Герминогенные опухоли яичка особенно чувствительны к химиотерапии. В зависимости от стадии заболевания и гистологического строения опухоли назначают два курса лечения и более. Основные препараты - цисплатин, винблас-тин, блеомицин, этопозид.

Прогноз зависит от гистологической структуры опухоли, стадии заболевания, возраста больного, концентрации опухолевых маркеров. Наиболее благоприятный прогноз при семиноме, менее благоприятный - при эмбриональном раке и тератобластоме, наихудший - при хориоэпителиоме и смешанных опухолях с элементами хориоэпителиомы. Прогноз для пациентов молодого возраста хуже, чем для лиц старшей возрастной группы. В начальных стадиях заболевания частота рецидивов составляет менее 5 %, смертность не превышает 1 %.

Опухоли придатка яичка встречаются очень редко. Они могут быть доброкачественными и злокачественными, первичными и метастатическими (из желудка, предстательной железы и др.). Наиболее часто встречаются эпителиальные аденоматоидные образования.

Опухоль обычно локализуется в хвосте придатка, реже в его теле. Она определяется в виде округлой формы плотного бугристого, иногда состоящего из нескольких узлов образования. Диагностику и дифференциальную диагностику с фуникуло- и сперматоцеле и опухолями яичка проводят на основании пальпаторных данных, УЗИ и биопсии.

Лечение злокачественных опухолей оперативное и заключается в орхифу-никулэктомии (гемикастрации). После операции назначают адъювантную хи-мио- и лучевую терапию. При доброкачественной опухоли производят резекцию придатка или эпидидимэктомию.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный.