Когда преобладают ирритативные симптомы, так как оно не приносит облегчения больному
Выделяют паллиативные и радикальный методы оперативного лечения ДГПЖ. При паллиативных методах предстательная железа не удаляется (эпицисто-стомия - троакарная или открытая) или удаляется только ее часть (ТУР предстательной железы и ее модификации - электроинцизия, электровапоризация, роторезекция и лазерная вапоризация). Радикальный метод - аденомэктомия (простатэктомия), которая может быть выполнена как эндоскопически (трансуретрально) - трансуретральная аденомэк-томия с электроэнуклеацией гиперплазированной предстательной железы единым блоком или удалением всей аденоматозной ткани путем трансуретральных срезов, так и открытым способом (чреспузырным или позадилонным доступом). Данные оперативные вмешательства выполняют как в экстренном, так и в плановом порядке. Показаниями к экстренной операции служат острая задержка мочеиспускания, в том числе с наличием ложного хода уретры после неудачной катетеризации мочевого пузыря, и профузная макрогематурия. Она может быть выполнена паллиативно или радикально. Выбор объема экстренной операции зависит от длительности задержки мочеиспускания, наличия и обострения воспалительных заболеваний мочеполовых органов, функционального состояния мочевых путей и почек и выраженности сопутствующей патологии. Степень увеличения гиперплазированной простаты не служит показанием к хирургическому лечению, но является определяющим фактором при выборе между эндоскопическим и открытым методами операции. Аденомэктомия - единственный радикальный метод лечения ДГПЖ. Эпицистостомия (надлобковое дренирование мочевого пузыря) заключается в установке в мочевой пузырь через его переднюю стенку дренажной трубки (катетеров Пеццера, Фолея). Она может быть выполнена открытым способом -
Рис. 11.36. Троакарная эпицистостомия путем высокого сечения мочевого пузыря или в результате пункции его троакаром, по которому в полость мочевого пузыря устанавливают дренажную трубку, после чего троакар удаляют (рис. 11.36). Последний способ предпочтителен. Эпицистостомию выполняют при острой и хронической задержке мочеиспускания как временную меру для улучшения функции мочевых путей и почек и купирования обострения мочевой инфекции. У ослабленных больных с высоким риском хирургических вмешательств надлобковый дренаж может оставаться пожизненно. После надлобкового дренирования мочевого пузыря необходимо проводить мониторинг объема циркулирующей жидкости, АД, концентрации электролитов в связи с возможным развитием угрожающих жизни нарушений водно-электролитного и кислотно-основного баланса. Иногда эпицистостомия в результате декомпрессии мочевого пузыря может спровоцировать кровотечение из расширенных вен его стенки. Трансуретральная электрорезекция предстательной железы - один из основных методов лечения ДГПЖ. Данным методом можно резецировать или удалить предстательную железу любых размеров, однако ее оптимальный объем не более 80 см3, так как ТУР большей по объему гиперплазированной ткани удлиняет время вмешательства, сопровождается большей кровопотерей и может привести к ТУР-синдрому. Техника операции заключается в послойном срезании кусочков простаты с эвакуацией их через тубус резектоскопа (см. 4.9, рис. 5-10 на цв. вклейке). Модификациями классической ТУР являются элект-роинцизия простаты (рассечение ее долей), электровапоризация (выпаривание тканей предстательной железы) и роторезекция. В тех случаях, когда в процессе ТУР удаляют всю ткань гиперплазированной предстательной железы, она носит радикальный характер, и операцию называют трансуретральной аденомэктомией (рис. 11.37). Трансуретральную аденомэктомию можно выполнить, используя другую технику операции, которая заключается в биполярной электроэнуклеации простаты единым блоком (TUEB). Оказавшуюся в мочевом пузыре вылущенную
Рис. 11.37. Трансуретральная электрорезекция ДГПЖ в полном объеме (аденомэктомия) железу размельчают специальным прибором (марцеллятором) и удаляют через тубус резектоскопа. Противопоказание к выполнению трансуретральных эндоскопических операций - невозможность помещения больного в кресло из-за анкилоза тазобедренных суставов. Осложнениями трансуретрального эндоскопического лечения ДГПЖ являются кровотечения, развитие ТУР-синдрома, инфекция мочевых путей, а в отдаленном периоде - сужения мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря, недержание мочи и ретроградная эякуляция. ТУР синдром (водная интоксикация организма) происходит в результате попадания гипоосмоляр-ной ирригационной жидкости через резецированные стенки вен в системный кровоток. Возникающие при этом нарушения осмолярности крови и ее электролитного состава (гипонатриемия, гипокалиемия) сопровождаются резким ухудшением состояния больного с нарушением сердечной деятельности, падением артериального давления, гемолизом крови, развитием острой почечной и печеночной недостаточности. Открытую аденомэктомию (простатэктомию) выполняют на протяжении уже более 100 лет. Смысл операции заключается в удалении (бимануальном вылущивании) гипертрофированной предстательной железы (аденомы) из ее хирургической капсулы. С этой целью использовали различные доступы. В настоящее время применяют только два - позадилонный и чреспузырный. Оба начинаются с нижнесрединного внебрюшинного разреза. При позадилонном доступе мочевой пузырь не вскрывают, а гиперплазированную предстательную железу удаляют после вскрытия передней поверхности хирургической капсулы аденомы. Наибольшее распространение получил чреспузырный доступ. После вскрытия мочевого пузыря и его ревизии капсулу аденомы вскрывают электроножом или тупо пальцем. Аденоматозную ткань вылущивают по частям или единым блоком и удаляют (рис. 11.38, а, б). По уретре в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея, на края ложа удаленной аденомы накладывают гемостатиче-ские швы (рис. 11.38, в). Мочевой пузырь ушивают наглухо, а дренирование его осуществляют за счет введенного по мочеиспускательному каналу трехходового катетера Фолея (рис. 11.38, г). Преимуществами чреспузырной аденомэктомии являются хороший осмотр предстательной железы и мочевого пузыря, при необходимости возможность удаления камней, опухолей, дивертикулов, визуальный контроль за всеми этапами удаления аденомы, ревизия раны и выполнение тщательного гемостаза путем ушивания стенок ложа и кровоточащих сосудов.
Рис. 11.38. Этапы чреспузырной аденомэктомии: а - энуклеация аденоматозной ткани единым блоком; б - извлечение аденомы через надлобковую рану мочевого пузыря; в - гемостатические швы изнутри мочевого пузыря на ложе аденомы; г - дренирование мочевого пузыря по уретре трехходовым катетером Фолея Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря путем эпицистосто-мии и/или установления по уретре трехходового катетера Фолея. Предпочтителен последний вид дренирования. Основными осложнениями чреспузырной аденомэктомии являются ранние и поздние кровотечения, тромбоэмболия легочной артерии, инфекционно-вос-палительные процессы, а в отдаленном периоде - рубцовая деформация ложа удаленной аденомы, недержание мочи, цистит и камнеобразование. Характерное осложнение позадилонной аденомэктомии - остеит лонных костей. Прогноз благоприятный при правильно выбранном и своевременном лечении. В редких случаях после аденомэктомии может возникнуть рецидив заболевания, который обусловлен неполным удалением гиперплазированной ткани. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный и связан с прогрес-сированием заболевания, развитием гидроуретеронефроза, хронического пиелонефрита и терминальной хронической почечной недостаточности.
|
