Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Рак предстательной железы




Эпидемиология. Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из самых частых онкологических заболеваний у мужчин. В структуре онкологической заболеваемости среди мужского населения в мире он занимает третье место, в США - первое, в Западной Европе - второе и в России - четвертое, уступая только раку легкого, желудка и кожи. Отличительные особенности РПЖ - существенные географические и этнические различия. По сравнению с азиатскими странами (Китай, Япония), РПЖ в США встречается в 100 раз чаще, превышая 100 случаев на 100 000 населения. Частота заболевания у этнических китайцев (японцев), эмигрировавших в США, увеличивается, но не достигает показателей коренного населения. Наиболее часто РПЖ встречается у представителей черной расы, но самая высокая заболеваемость наблюдается в популяции аф-роамериканцев (116/100 000), что почти в 2 раза выше, чем среди белых американцев. Если в мире ежегодный прирост РПЖ составляет 3 % в год, то в России 6-8 %, и по темпу прироста он занимает первое место среди всех злокачественных новообразований у мужчин. До 60 % больных с впервые выявленным РПЖ имеют III и IV стадии заболевания.

Этиология и патогенез. Возникновение и рост РПЖ связаны с дисбалансом половых гормонов в процессе старения мужского организма. Андрогенная стимуляция служит одним из пусковых механизмов в развитии заболевания. Подтверждением тому является отсутствие случаев заболеваемости РПЖ у кастрированных мужчин (евнухов). В развитии опухоли основную роль играет тестостерон, который в клетках предстательной железы под воздействием фермента 5-а-редуктазы превращается в значительно более функционально активный андроген дегидротестостерон.

К основным факторам риска РПЖ относятся возраст, генетическая предрасположенность и особенности питания. Постоянное присутствие в рационе витамина Е и селена снижает риск развития РПЖ, и, наоборот, он увеличивается при избыточном потреблении жирной, копченой, жареной мясной пищи и молока, но не зависит от курения и злоупотребления алкоголем. Установлено, что 9-10 % РПЖ обусловлены генетическими причинами, однако ген, связанный с развитием РПЖ, пока не обнаружен. Вероятность заболевания увеличивается в 2-3 раза, если у родственников первой линии (отец, родной брат) РПЖ был диагностирован в молодом возрасте (до 50 лет), и в 7-8 раз, если были больны два и более кровных родственников.

 

Возможно, РПЖ переходит в клинические формы в результате прогрессии латентных опухолей под воздействием эндо- и экзогенных факторов. Это подтверждается тем, что среди этнических китайцев, проживающих в США, заболеваемость манифестированным РПЖ в 7 раз, а у японцев в 3 раза выше, чем соответственно в Китае и Японии.

Предстательная железа состоит из пяти зон: центральной, периферической, переходной, периуретральной и передней фибромускулярной стромы (рис. 11.39).

Центральная и периферическая зоны - наиболее крупные участки простаты - вместе составляют около 95 % железистой ткани предстательной железы. Центральная зона окружает семявыносящие протоки на их пути от основания

Рис. 11.39.Зональная анатомия предстательной железы по J. McNeal: А - центральная; В - фибромускулярная; С - переходная; D - периферическая; Е - парауретральная зона. 1 - семявыделительный проток; 2 - простатическая часть мочеиспускательного канала

простаты к семенному бугорку. Она занимает 15-20 % объема железы, однако РПЖ в ней встречается не более чем в 5-10 % случаев. Периферическая зона - пальпируемая часть железы через прямую кишку. Она окружает центральную зону, включает основную часть железистой ткани, и в ней берут начало около 70-80 % аденокарцином простаты.Переходная зона - парные участки предстательной железы, которые располагаются по бокам от простатической уретры на уровне семенного бугорка, - занимают оставшиеся 5 % железы. Самой частой патологией этой зоны является ДГПЖ, которая может приводить к значительному ее увеличению, иногда превышающему по объему остальные участки простаты. В этой зоне рак развивается реже, чем ДГПЖ, и частота его составляет около 20 %. Периуретральные железы располагаются между простатической уретрой и проксимальным гладкомышечным сфинктером мочевого пузыря. Фибромус-кулярная строма занимает переднюю поверхность простаты и состоит преимущественно из мышечной ткани. Аденокарциномы в двух последних зонах не развиваются.

 

РПЖ и ее доброкачественная гиперплазия развиваются из разных отделов предстательной железы, представляют собой разные по сути и локализации заболевания одного органа, поэтому удаление доброкачественной гиперплазии (адено-мэктомия) не является профилактикой РПЖ.В патогенезе РПЖ важную роль играют так называемые переходные состояния: простатическая интраэпители-альная гиперплазия и атипичная пролиферация желез. Они характеризуются дисплазией разной степени выраженности, нарушением структуры эпителия и считаются предраковыми заболеваниями.

Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН)представляет собой пролиферацию секреторного эпителия простатических протоков и ацинусов (в пределах эпителиального слоя), при этом происходящие цитологические изменения неотличимы от таковых при карциноме. Различают ПИН 1-й, 2-й и 3-й степени. Клиническое значение имеет только ПИН высокой, 2-й и 3-й

степени, так как у этой категории пациентов при повторной биопсии в 30-90 % случаев выявляется РПЖ.

Классификация. Для стадирования РПЖ используется клинико-морфологи-ческая классификация TNM (2010): Т- первичная опухоль:

Тх - первичная опухоль не может быть оценена; Т0 - нет данных о первичной опухоли;

Т1 - опухоль не определяется клинически посредством пальцевого ректального исследования или методами получения диагностического изображения;

Т - случайно выявленная опухоль (при ТУР предстательной железы), занимающая менее 5 % резецированной ткани;

- случайно выявленная опухоль (при ТУР предстательной железы), занимающая более 5 % резецированной ткани;

Т - опухоль, обнаруженная при помощи игольчатой биопсии в связи с высоким уровнем ПСА;

Т2 - опухоль ограничена предстательной железой1;

Т - опухоль занимает не более половины одной доли; T2b - опухоль занимает более половины одной доли;

 

Т - опухоль локализуется в обеих долях;

1 Опухоль, которая была обнаружена в одной или обеих долях при проведении игольчатой биопсии, но которая не определяется посредством пальцевого ректального обследования или методами получения диагностического изображения, классифицируется как Т.

Т3 - опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы1;

Т - экстракапсулярное распространение опухоли; Т3b - экстракапсулярное распространение опухоли с инвазией семенных пузырьков;

Т4 - опухоль неподвижна или распространяется в отличные от семенных пузырьков прилежащие структуры: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу поднимающую анус и/или стенку таза.

N - регионарные лимфоузлы2:

Nx - регионарные лимфоузлы не могут быть оценены; N0 - нет метастаза в регионарные лимфоузлы; N1 - метастаз в регионарные лимфоузлы. М - отдаленные метастазы3:

Mx - отдаленные метастазы не могут быть оценены;

M0 - нет отдаленных метастазов;

M1 - обнаружены отдаленные метастазы;

M1a - метастазы в отдаленный лимфоузел/отдаленные лимфоузлы; M1b - метастазы в кость/кости;

M1c - метастазы другой локализации/других локализаций.

Широкое распространение в клинической урологии для определения степени агрессивности РПЖ получила шкала Глисона. Она представляет собой количественную оценку степени злокачественности опухоли и складывается из суммы баллов двух наиболее распространенных по частоте встречаемости ее гистологических градаций (от 1 до 5 баллов). Показатели шкалы Глисона варьируют в интервале от 2 до 10 баллов. Чем больше баллов по шкале Глисона, тем опухоль менее дифференцирована и, значит, более агрессивна.

В практической деятельности нашла применение клинико-морфологиче-ская характеристика РПЖ (табл. 11.3).

 

В зависимости от особенностей клинического течения различают латентный (бессимптомньгй) и клинически значимый РПЖ. Латентный РПЖ 1-2а, G< 6, объем опухоли менее 0,5 см3) характеризуется малой вероятностью

1 Инвазия в верхушку предстательной железы или в капсулу (но не за ее пределы) предстательной железы классифицируется не как Т3, а как Т2.

2 Регионарные лимфоузлы - это узлы малого таза, которые по существу являются тазовыми узлами, расположенными ниже разветвления общих подвздошных артерий. Латеральность не влияет на N-классификацию.

3 При классификации следует использовать высшую категорию, если метастазиро-ван более чем один участок.

прогрессирования и развития осложнений и чаще всего обнаруживается только при аутопсии. Практически 85-90 % больных остаются клинически здоровыми до конца жизни, и, как правило, им не требуется медицинского вмешательства. Пятилетняя выживаемость в этой группе составляет 100,0 % независимо от того, получали они лечение или нет. Клинически значимый РПЖ - прогрессирующий, с тяжелыми осложнениями и требует немедленного лечения.

Таблица 11.3.Клинико-морфологические виды рака предстательной железы

Появление симптомов РПЖ указывает на прогрессирование заболевания. Пальцевое ректальное исследование эффективно при опухолях каменистой плотности, объемом более 0,2 см3, локализующихся в периферической зоне простаты. При обнаружении патологических изменений в простате РПЖ выявляется в 15-40 % случаев, но при отсутствии симптомов заболевания (при скрининге) его частота составляет только 0,1-4 %.

Симптоматика и клиническое течение. В начальных стадиях РПЖ протекает бессимптомно. Симптомы начинают появляться при прогрессировании заболевания. Сдавливание опухолью мочеиспускательного канала приводит к возникновению инфравезикальной обструкции. Она проявляется учащенным, затрудненным мочеиспусканием, слабой струей мочи и чувством неполного опорожнения мочевого пузыря. В редких случаях возникает острая задержка мочеиспускания. Дальнейшее распространение опухоли характеризуется болями в промежности, крестце, над лоном, в головке полового члена, гемоспермией, гематурией и эректильной дисфункцией. Сдавливание устьев и предпузырных отделов мочеточников приводит к развитию гидроуретеронефроза, хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности. Вовлечение в опухолевый процесс стенки прямой кишки вызывает сужение его просвета, проявляющееся тенезмами и запорами. Излюбленной локализацией метастазов РПЖ является костная ткань, прежде всего кости таза, позвоночника, ребер, черепа.Метастазы вызывают упорные, интенсивные боли, которые в ряде случаев могут быть единственным и первым признаком заболевания. Реже метастазирование происходит в легкие, печень, головной мозг. В результате поражения лимфоузлов развиваются лимфостаз и отек нижних конечностей. Параплегия свидетельствует о компрессии спинного мозга.

 

Диагностика. Симптомы РПЖ появляются лишь на поздних стадиях заболевания. Для выявления его ранних форм требуется активная диагностическая позиция, то есть использование скрининга заболевания. Он заключается в широком профилактическом осмотре мужского населения старше 50 лет с выяснением

факторов риска заболевания (наследственность, особенности питания и др.), проведении пальцевого ректального исследования простаты, взятии крови для определения ПСА и УЗИ.

При пальцевом ректальном исследовании опухоль пальпаторно определяется, только начиная со стадии Т2, когда можно выявить небольшие очаговые плотные участки в предстательной железе. Последняя может быть асимметрична и увеличена за счет сопутствующей ДГПЖ. Частое сочетание этих заболеваний обусловливает тот факт, что больные обращаются к урологу по поводу вызванных ДГПЖ расстройств мочеиспускания, а РПЖ выявляется во время обследования. При дальнейшем распространении неопластического процесса пальпа-торные данные без всяких сомнений свидетельствуют о его природе. Опухоль определяется в виде плохо смещаемых плотных бугристых участков различных размеров. На более поздних стадиях она занимает всю предстательную железу, приобретает каменистую плотность, лишена подвижности, распространяется на семенные пузырьки и может при прорастании в стенку прямой кишки ограничивать ее подвижность и суживать просвет кишки.

Основной скрининговый тест для выявления РПЖ - определение ПСА.Последний представляет собой гликопротеин серин-протеазу, которая в норме продуцируется в протоках и ацинусах предстательной железы. Большая часть его попадает в семенной проток, участвуя в разжижении спермы. Не более 0,1 % от всего количества проникает в кровь, где у большинства здоровых мужчин его концентрация не превышает 4 нг/мл. ПСА является не онко-, а орга-носпецифичным маркером (специфичность 92 %, чувствительность 72 %). Его уровень зависит от возраста и может повышаться у больных с ДГПЖ, при острой задержке мочеиспускания, остром простатите, после эякуляции, массажа простаты, катетеризации мочевого пузыря и хирургических вмешательств на предстательной железе. В связи с этим рекомендуется определять ПСА до пальцевого ректального исследования предстательной железы. Высокие значения ПСА указывают на вероятность РПЖ, но не означают, что у больного имеется данное заболевание.Даже при ПСА менее 4 нг/мл вероятность развития РПЖ колеблется от 10 до 20 %, а в диапазоне так называемой серой зоны - от 4 до 10 нг/мл - он выявляется в 30-35 %. При превышении ПСА 10 нг/мл риск выявления РПЖ возрастает до 60-65 %. Более важно не однократное, а динамическое определение ПСА. Время удвоения и скорость роста ПСА являются наиболее точными предсказателями РПЖ и служат показаниями к биопсии простаты. ПСА используется не только для диагностики, но и для наблюдения за эффективностью лечения. Увеличение ПСА (биохимический рецидив) выше минимального значения, достигнутого после радикального лечения, свидетельствует о местном рецидиве РПЖ или появлении метастазов.

 

Недостаточная специфичность ПСА и необходимость биопсии предстательной железы с целью верификации диагноза привела к необходимости поиска новых методов диагностики РПЖ. Молекулярно-генетические исследования позволили найти новый маркер этого заболевания, а именно РСА 3 (Prostate cancer antigen 3) - продукт гена DD3, гиперэкспрессия которого определяется в 95 % опухолевых клеток. Он обнаруживается в моче больных с РПЖ, полученной после массажа предстательной железы (рис. 11.40). РСА3 в отличие от ПСА

Рис. 11.40.Методика определения РСА3:

1 - массаж предстательной железы, 2 - порция мочи, полученная после массажа; 3 - взятие мочи для ее исследования на РСА3


Поможем в написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой





Дата добавления: 2014-11-12; просмотров: 2003. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2022 год . (0.028 сек.) русская версия | украинская версия
Поможем в написании
> Курсовые, контрольные, дипломные и другие работы со скидкой до 25%
3 569 лучших специалисов, готовы оказать помощь 24/7