ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Острая задержка мочеиспускания (ишурия) - невозможность самостоятельного акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре. Она может наступить внезапно или возникнуть на фоне предшествовавших дизурических явлений, таких как учащенное, затрудненное мочеиспускание, вялая, тонкая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания и др.

Выделяют острую и хроническую задержку мочеиспускания. Первая проявляется невозможностью самостоятельного мочеиспускания при сильных позывах к нему, переполнением мочевого пузыря и распирающими болями внизу живота. В тех случаях, когда при мочеиспускании часть мочи выводится, а некоторое количество ее остается в мочевом пузыре, говорят о хронической задержке мочеиспускания. Моча, которая остается в мочевом пузыре после мочеиспускания, называется остаточной. Количество ее может быть от 50 мл до 1, 5-2, 0 л, а иногда и больше.

Этиология и патогенез. Острая задержка мочеиспускания возникает в результате урологических заболеваний или патологических состояний, вызывающих нарушение иннервации сфинктера и детрузора мочевого пузыря. Наиболее часто она развивается при целом ряде заболеваний и повреждений мочеполовых органов. К основным из них относятся:

■ заболевания предстательной железы - доброкачественная гиперплазия, рак, абсцесс, склероз, простатит;

■ мочевого пузыря - камни, опухоли, дивертикулы, травмы, тампонада мочевого пузыря, мочевая инфильтрация;

■ мочеиспускательного канала - стриктуры, камни, повреждения;

■ полового члена - гангрена, кавернит;

■ некоторые околопузырные заболевания у женщин.

Разрывы уретры и мочевого пузыря часто приводят к задержке мочеиспускания. И все же чаще всего она наблюдается при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы. Провоцирующими факторами ее развития при данном заболевании являются острая обильная пища, алкоголь, охлаждение, длительное сидячее положение или лежание, нарушение работы кишечника,

особенно запоры, вынужденная отсрочка мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре, физическое переутомление и другие факторы. Все это ведет к застою крови в малом тазу, отеку увеличенной предстательной железы и еще более выраженному сдавливанию уретры.

Причинами задержки мочеиспускания могут быть заболевания центральной нервной системы (органического и функционального характера) и мочеполовых органов. К заболеваниям центральной нервной системы относятся опухоли головного и спинного мозга, спинная сухотка, травматические повреждения со сдавливанием или разрушением спинного мозга. Нередко острая задержка мочеиспускания наблюдается в послеоперационном периоде, в том числе и у лиц молодого возраста. Такая задержка носит рефлекторный характер и, как правило, проходит после самостоятельного мочеиспускания или нескольких катетеризаций.

Симптоматика и клиническое течение острой задержки мочеиспускания довольно типичны. Больные жалуются на сильные боли в нижней части живота, мучительные, бесплодные позывы на мочеиспускание, чувство переполнения и распирания мочевого пузыря. Сила императивных позывов на мочеиспускание нарастает и быстро делается для пациентов нестерпимой. Поведение их беспокойное. Страдая от перерастяжения мочевого пузыря и бесплодных попыток опорожнить его, больные стонут, принимают самые различные положения, чтобы помочиться (ложатся, становятся на колени, садятся на корточки), давят на область мочевого пузыря, сжимают половой член. Боли то стихают, то повторяются вновь с большей силой. Подобного состояния никогда не бывает при анурии или острой задержке мочеиспускания, вызванной нарушением иннервации мочевого пузыря.

При объективном исследовании, особенно у больных пониженного питания, определяется изменение конфигурации нижнего отдела живота. В надлобковой области отчетливо выступает припухлость за счет увеличенного мочевого пузыря. Перкуторно над ним определяется тупой звук. Пальпация, как правило, вызывает мучительный позыв на мочеиспускание. Иногда у больных наступает рефлекторное торможение деятельности кишечника со вздутием живота.

Диагностика острой задержки мочеиспускания и вызвавших ее заболеваний основывается на характерных жалобах больных и клинической картине. Важно при сборе анамнеза обращать внимание на характер мочеиспускания до развития ишурии (свободное или затрудненное). Необходимо уточнить время начала заболевания, его течение. В тех случаях, когда такое состояние развивается не впервые, следует выяснить способы применявшегося лечения и его результаты. При расспросе важно получить от больного сведения о количестве мочи при мочеиспускании до задержки, ее виде (прозрачность, наличие крови) и времени последнего мочеиспускания.

Чаще всего у мужчин пожилого возраста причиной острой задержки мочеиспускания является доброкачественная гиперплазия предстательной железы. По мере роста опухоли простатический отдел мочеиспускательного канала сдавливается, изгибается, его просвет суживается, удлиняется, что создает препятствие к оттоку мочи и способствует развитию ее задержки. Острая задержка мочеиспускания может наступить в любой стадии данного заболевания, в том

числе и в первой, когда клиническая картина еще слабо выражена. В таких случаях она возникает на фоне относительного благополучия, содержание в мочевом пузыре 400-500 мл мочи уже вызывает мучительные позывы на мочеиспускание. Когда же заболевание развивается постепенно, емкость мочевого пузыря заметно возрастает. Он может содержать до 1-2 л и даже больше мочи. У таких больных переполненный мочевой пузырь иногда определяется визуально в виде округлого образования в надлобковой области.

В диагностике заболеваний предстательной железы основное место принадлежит ее пальцевому исследованию через прямую кишку, ультразвуковому, рентгенологическому исследованию и определению уровня простатического специфического антигена.

Камни мочевого пузыря и уретры нередко являются причиной острой задержки мочеиспускания. Нарушение акта мочеиспускания при камнях мочевого пузыря во многом зависит от расположения и размеров камня. При мочеиспускании наблюдается прерывистость и закладывание струи мочи. Если камень вклинивается во внутреннее отверстие уретры и полностью закрывает его, развивается острая задержка мочеиспускания. Такое состояние наблюдается чаще тогда, когда больной опорожняет мочевой пузырь стоя. При перемене положения тела камень может отойти назад в пузырь, и мочеиспускание в таком случае восстанавливается. Если же камень смещается за пределы мочевого пузыря в уретру и полностью закрывает ее просвет, то острая задержка мочи бывает стойкой.

Разрывы мочеиспускательного канала, посттравматические стриктуры и сужения другого генеза часто осложняются острой задержкой мочеиспускания. Диагноз в таких случаях устанавливается на основании данных анамнеза, урет-рографии и уретроскопии (рис. 3, см. цв. вклейку).

Острую задержку мочеиспускания могут вызвать опухоли мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Ворсинчатая, флотирующая опухоль, расположенная в шейке мочевого пузыря, может закрыть внутреннее отверстие мочеиспускательного канала и вызвать задержку мочеиспускания. При раке мочевого пузыря причиной задержки мочи может явиться как прорастание шейки мочевого пузыря опухолью, так и массивное кровотечение с образованием сгустков крови. Следует также иметь в виду, что кровь в мочевом пузыре с образованием сгустков не только наблюдается при опухолях, но может иметь место и при сильных почечных кровотечениях и кровотечениях из предстательной железы.

Острая задержка мочеиспускания может развиться при заболеваниях и травме спинного мозга.

Дифференциальную диагностику острой задержки мочеиспускания следует проводить с анурией. И при том, и при другом состоянии больной не мочится. Однако при острой задержке мочеиспускания мочевой пузырь переполнен, больной ощущает распирающие боли внизу живота и сильные позывы к мочеиспусканию, но помочиться не может из-за препятствия в шейке мочевого пузыря или уретре. При анурии моча не поступает из почек и верхних мочевых путей в мочевой пузырь, он пуст, позывы к мочеиспусканию отсутствуют.

Лечение. Оказание неотложной помощи больным с острой задержкой мочеиспускания заключаются в ее эвакуации из мочевого пузыря. Опорожнение

мочевого пузыря возможно тремя методами: катетеризацией, надлобковой капиллярной пункцией и выполнением троакарной эпицистостомии.

Наиболее частым и малотравматичным методом является катетеризация мочевого пузыря мягкими эластическими катетерами. Следует иметь в виду, что в значительном числе случаев острая задержка мочеиспускания может быть ликвидирована уже одной только катетеризацией мочевого пузыря или оставлением на короткое время постоянного катетера. Если акт мочеиспускания не восстанавливается, может возникнуть необходимость в повторной катетеризации. Наличие гнойного воспаления мочеиспускательного канала (уретрит), воспаления придатка яичка (эпидидимит), самого яичка (орхит), а также абсцесса предстательной железы служит противопоказанием для катетеризации. Она противопоказана и при разрыве уретры. Катетеризацию мочевого пузыря выполняют с соблюдением правил асептики. Следует избегать попыток насильственного проведения катетера, так как при этом наносится травма предстательной железе и мочеиспускательному каналу. В результате такой катетеризации возможны уретроррагия или развитие уретральной лихорадки с повышением температуры тела до 39-40 °С.

В тех случаях, когда катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером выполнить не удается или она противопоказана, следует направить больного в стационар для катетеризации металлическим катетером, пункции мочевого пузыря или троакарной эпицистостомии.

Прогноз при острой задержке мочеиспускания благоприятный, так как она всегда может быть устранена одним из вышеперечисленных способов, что нельзя сказать о причинах, ее вызвавших. Стабильное восстановление мочеиспускания наступает только в результате радикального лечения заболевания, приведшего к острой задержке мочеиспускания

АНУРИЯ

Анурия - прекращение поступления мочи из верхних мочевых путей в мочевой пузырь. Она возникает в результате нарушения выделения мочи почечной паренхимой или вследствии обструкции мочеточников.

Классификация. Анурию подразделяют на аренальную, преренальную, ре-нальную и постренальную.

Аренальная анурия наступает при отсутствии почек. Такое состояние может быть врожденным (аплазия почек) или вызываться удалением единственной или единственно функционирующей почки.

Преренальная (сосудистая) анурия обусловлена нарушением гемодинамики и уменьшением общего объема циркулирующей крови, что сопровождается почечной вазоконстрикцией и снижением почечного кровообращения.

Ренальная (паренхиматозная) анурия обусловлена токсическим поражением почечной ткани или хроническими заболеваниями почек.

Постренальная (обструктивная) анурия развивается в результате непроходимости мочеточников или мочеточника единственной почки.

Этиология и патогенез. Основными причинами преренальной анурии являются кардиогенный или травматический шок, эмболия и тромбоз почечных

сосудов, коллапс, сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии, то есть состояния, сопровождающиеся уменьшением сердечного выброса. Даже кратковременное снижение артериального давления ниже 80 мм рт. ст. приводит к резкому редуцированию кровотока в почке за счет активации шунтов в юкстамедуллярной зоне, возникает ишемия почечной паренхимы и на ее фоне - отторжение эпителия проксимальных канальцев вплоть до острого тубу-лярного некроза.

Ренальная анурия вызывается воздействием на почку токсических веществ: солей ртути, урана, кадмия, меди. Выраженное нефротоксическое действие характерно для ядовитых грибов и некоторых лекарственных средств. Рентгено-контрастные вещества обладают нефротоксическими свойствами, что требует осторожного их применения у пациентов с нарушенной функцией почек. Гемоглобин и миоглобин, циркулирующие в крови в больших количествах, также могут привести к развитию ренальной анурии вследствие массированного гемолиза, вызванного переливанием несовместимой крови, и гемоглобинурии. Причины миоглобинурии могут быть травматическими, например синдром длительного сдавливания, и нетравматическими, связанными с поражением мышц при длительной алкогольной или наркотической коме. Ренальную анурию может вызывать острый гломерулонефрит, волчаночный нефрит, хронический пиелонефрит со сморщиванием почек и др.

Постренальная анурия развивается в результате нарушения оттока мочи из почек за счет обструкции мочеточника(ов) камнями, опухолями верхних мочевых путей, мочевого пузыря, предстательной железы, сдавливании их новообразованиями женских половых органов, метастатически увеличенными лимфатическими узлами и другими образованиями, а также вследствие рубцовых стриктур и облитерации мочеточников. При таком виде анурии возникает резкое расширение мочеточников и лоханок с выраженным интерстициальным отеком почечной паренхимы. Если отток мочи восстанавливается достаточно быстро, изменения почек обратимы, однако при длительно существующей обструкции развиваются тяжелые нарушения кровообращения почек, которые могут закончиться необратимым состоянием - тубулярным некрозом.

Симптоматика и клиническое течение анурии характеризуются нарастающей азотемией, нарушением водно-электролитного баланса, интоксикацией и уремией (см. главу 13.1).

Диагностика и дифференциальная диагностика проводятся в экстренном порядке. Прежде всего, следует отличить анурию от острой задержки мочеиспускания. Последняя характеризуется тем, что моча в мочевом пузыре имеется, более того, он переполнен, отчего больные ведут себя крайне беспокойно: мечутся в бесплодных попытках помочиться. При анурии моча в мочевом пузыре отсутствует, больные не чувствуют позывов к мочеиспусканию и ведут себя спокойно. Окончательно различить эти два состояния позволяют пальпация и перкуссия над лоном, УЗИ и катетеризация мочевого пузыря.

После того как диагноз анурии подтвержден, следует выяснить ее причину. В первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику пост-ренальной анурии от других ее видов. С этой целью выполняют УЗИ почек, которое позволяет подтвердить или исключить факт двусторонней обструкции

мочеточников по наличию или отсутствию расширения чашечно-лоханочной системы. Еще более объективным тестом является двусторонняя катетеризация мочеточников. При свободном проведении мочеточниковых катетеров до лоханок и при отсутствии выделения по ним мочи можно с уверенностью отвергнуть постренальную анурию. Наоборот, при обнаружении катетером препятствия по ходу мочеточника(ов) следует попытаться продвинуть его выше, тем самым ликвидировав причину анурии.

Окончательно установить диагноз помогают мультиспиральная КТ, МРТ, почечная ангиография и сцинтиграфия почек. Эти методы дают информацию о состоянии сосудистого русла почки (преренальная форма), ее паренхимы (ре-нальная форма) и проходимости мочеточников (постренальная форма).

Лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие анурии. При шоке главной является терапия, направленная на нормализацию артериального давления и восполнение объема циркулирующей крови. Целесообразно введение белковых растворов и крупномолекулярных декстра-нов. При отравлении нефротоксическими ядами необходимо удалить их путем промывания желудка и кишечника. Универсальным антидотом при отравлениях солями тяжелых металлов является унитиол.

В случае постренальной обструктивной анурии терапия должна быть направлена на раннее восстановление оттока мочи: катетеризацию, стентирова-ние мочеточников, чрескожную пункционную нефростомию.

Показанием к проведению гемодиализа является повышение содержания калия более 7 ммоль/л, мочевины до 24 ммоль/л, появление симптомов уремии: тошноты, рвоты, заторможенности, а также гипергидратация и ацидоз. В настоящее время все чаще прибегают к раннему или даже профилактическому гемодиализу, что предупреждает развитие тяжелых метаболических осложнений.

Прогноз благоприятный при быстром устранении причины анурии. Летальность зависит от тяжести основного заболевания, послужившего причиной ее развития. Полное восстановление почечной функции отмечается в 35-40 % случаев.