Болжамы. АБПС кезінде дамитын гирсутизм емделмеген жағдайда менопаузальды кезеңге дейін үдемелі дамып

АБПС кезінде дамитын гирсутизм емделмеген жағ дайда менопаузальды кезең ге дейін ү демелі дамып, кейін спонтанды жоғ ала бастайды. АБПС-мен сырқ аттанғ ан науқ астардың 15%-да кейін қ ант диабетінің тү рі жә не жоғ арғ ы жиілікпен артериялық гипертензия мен дислипидемия орын алады.

6 БӨ ЛІМ

ЕР ЖЫНЫСЫНЫҢ РЕПРОДУКТИВТІ ЭНДОКРИНОЛОГИЯСЫ

6.1. ЕР ЖЫНЫСЫНЫҢ РЕПРОДУКТИВТІ ЖҮ ЙЕСІНІҢ АНАТОМИЯСЫ МЕН ФИЗИОЛОГИЯСЫ

Аталық бездер —ұ зындығ ы 3, 6–5, 5 см, ені 2, 1–3, 2 см; ә рқ айсысының массасы 20 г болатын жұ п мү ше. Аталық бездер ұ мада орналасқ андық тан, олардың температурасы қ ұ рсақ қ уысымен салыстырғ анда 2–2, 5 °С –қ а тө мен болады, бұ л қ алыпты сперматогенездің дамуына қ олайлы жағ дай болып табылады. Аталық без фиброзды переделермен бө лінген 250 пирамидалық бө ліктерден тұ рады. Аталық бездің ә рбір бө лігінде шә уеттік ирек жә не тік тү тікшелері болады, олар ө зара қ осылып ірі шығ арушы тү тікке айналады. Шә уеттік тү тікшелер Сертоли жасушаларымен бірге эпителиальды сперматогенді қ абатпен тысталғ ан. Тү тікшелер арасында Лейдиг жасушаларымен интерстициальды тін болады (6.1сурет). Шә уеттік тү тікшелердің ұ зындығ ы 70 см-ге дейін жетеді.

 

6.1 сурет. Аталық без қ ұ рылысы

6.1 сурет Хвост придатка- Атабез қ осалқ ысының қ ұ йрығ ы Семявыносящий проток- шә ует шығ атын тү тік Тело придатка- Атабез қ осалқ ысының денесі Сеть яичка- Атабез ө рімі Семенные канальцы- Шә уеттік тү тікшелер Проток придатка- Атабез қ осалқ ысының ө зегі Головка придатка- Атабез қ осалқ ысының басы Тубулярный просвет- Тубулярлы саң ылау Клетка Лейдига- Лейдиг жасушасы Клетка Сертоли- Сертоли жасушасы Сперматиды- Сперматидтер Сперматогонии-Сперматогонилар

 

Аталық бездер қ атар екі қ ызмет атқ арады: репродуктивті жә не эндокринді. Лейдиг жасушаларында тестостерон синтезделеді. Аталық бездің репродуктивті қ ызметі-сперматозоидтарды тү зуде. Сперматогенез ү рдісі аталық без паренхимасында 85% кө лемді алатын иірмелі тү тікшелерде жү реді. Эндокринді қ ызметі еркек жыныс гормондарын (андрогендерді), соның ішінде барлық тіндерге дерлік биологиялық ә сер кө рсететін тестостеронды бө луге негізделеді. Тестостеронның басты ә серлері:

• еркектік тип бойынша гипоталамус-гипофизарлы жү йе мен сыртқ ы, ішкі жыныс органдарының дифференцировкасы жә не стимуляциясы.

• бетте, қ асағ ада, қ олтық астында тү ктенуді ынталандырады.

• бойдың ұ зына бойы ө суін, азоттың ағ зада ұ сталуын, дене бұ лшық еттерінің ө суін, кө мей ұ лғ аюының индукциясын жә не дауыс байламдарының қ алың дауын ынталандырады.

• эритропоэз стимуляциясы жә не тері асты шел май қ абатының андроидты типті таралуы.

• ФСГ-мен бірге сперматогенез активациясы.

• еркек психикасы мен сексуальдылығ ын қ алыптастыруды қ амтамасыз ету.

Тестостерон секрециясы ү немі болмайды, эпизодты тү рде бө лінеді, сондық тан оның қ андағ ы дең гейі ауытқ ып отырады. Тестостеронның максимальды секрециясы 02.00–06.00 сағ ат аралығ ында болады, ал минимальды секрециясы— шамамен 13.00-де. Тек тестостеронның 2%-ы ғ ана қ ан арнасында бос кү йінде айналымда болады, 30%-ы жыныс гормондарымен байланысатын глобулинмен (ЖГБГ), ал қ алғ ан 68%-ы альбумин жә не басқ а да ақ уыздармен байланысады.

Тестостерон стероидты гормон бола отырып, нысана-жасушаларғ а пассивті диффузия жолы арқ ылы енеді. Ол бас миында, гипофизде жә не бү йректе басты доминирлеуші ядроішілік андроген болып табылады. Басқ а тіндерде тестостерон 5α -редуктаза ферменті арқ ылы белсендірек дигидротестостеронғ а айналады. Жасушаларда тестостерон мен дигидротестостерон андрогенді рецепторлармен байланысып, рецепторлы-стероидты кешен тү зеді де, арнайы хроматин бө ліктерімен байланысатын жасуша ядросына тасымалданады.

Тестостерон бауырда белсенді емес сульфаттар мен глюкуронидтерге метаболизденіп, зә р жә не ө тпен экскрецияланады.

Аталық бездердің қ ызметі гипоталамус-гипофизарлы жү йе арқ ылы реттеледі. Гипоталамуспен синтезделетін гонадотропин-рилизинг-гормон (ГРГ) гипофизде ө ндірілетін гонадотропиндердің ө ндірілуін ынталандырады. Ә йелдермен салыстырғ анда ер адамдарда ГРГ секрециясының тоникалық орталығ ы ү немі қ ызмет атқ арып отырады. Ә йелдерде ол циклді секрецияланады. Гипоталамустың мұ ндай жыныстық дифференцировкасы қ ұ рсақ ішінде эмбриональды аталық без бө летін тестостерон ә серінен ө теді.

ФСГ сперматогенезге белсенді ә сер етіп, аталық без тү тікшелерінің эпителийін ынталандырады. ЛГ ер адамдарда интерстициальды жасушалардың дамуы мен жетілуін, Лейдиг жасушалары мен тестостерон синтезіне ә сер етеді. ЛГ-ның Лейдиг жасушаларын ынталандыруы сперматогенездің ерте сатыларында аталық безде жоғ ары мө лшерде тестостерон қ ажет болғ анда ү лкен маң ыздылық қ а ие болады. Сперматозоидтардың жетілуіне ФСГ қ ажетті. Сертоли жасушалары да эндокринді қ ызметке ие жә не тестостерон секілді гипофиз ФСГ-нің ө ндірілуін тежейтін ингибинді бө леді (6.2сурет).

Толығ ымен сперматогенез ү рдісі 74 кү нге созылады, ал 12–21 кү ні сперма аталық без қ осалқ ысына тасымалданады.

 

6.2 сурет. Сперматогенез реттелуі

6.2 сурет Клетки Лейдига- Лейдиг жасушалары Тестостерон- Тестостерон Клетки Сертоли- Сертоли жасушалары Сперматозоиды- Сперматозоидтар ЛГ- ЛГ ФСГ- ФСГ Ингибин- Ингибин Гипоталамус, ГРГ, Гипофиз- Гипоталамус, ГРГ, Гипофиз

 

6.2. АНДРОЛОГИЯДАҒ Ы ЗЕРТТЕУ Ә ДІСТЕРІ

 

6.2.1. Физикалық зерттеу ә дістері

Аталық без қ ызметі бұ зылғ ан науқ астарды зерттеу соматикалық зерттеу мен жыныс мү шелерін қ арап тексеруден тұ рады. Соматикалық зерттеуге қ аң қ а сү йегінің, бұ лшық ет жү йесінің, тері асты шел май қ абатының ер адамдарғ а тә н белгілерін анық тау жатады. Ү лкен маң ыздылық қ а екіншілік жыныстық белгілердің даму сипаты ие болады. Сыртқ ы жыныс мү шелерін қ арау барысында сыртқ ы жыныс ағ заларының қ ұ рылымы, жыныс мү шесінің ү лкендігі, уретраның шығ у орны (гипо- немесе эписпадия), еннің қ атпарлығ ы мен пигментациясы, қ асағ аның тү ктену дә режесі бағ аланады. Аталық бездің пальпациясы бездің қ олдан шығ ып кетпеуі мақ сатында жылы қ олмен жасалынады. Бұ л кезде аталық без кө лемі, консистенциясы, беткейінің сипаты, аталық без қ осалқ ыларына ерекше назар аударылады.

6.2.2. Зертханалық зерттеулер

Тестостерон мө лшерін қ анда анық тау кезінде оның таң ертең гі дең гейін кешкілікпен салыстырғ анда дең гейінің 30%-ғ а жоғ ары болатынын есте сақ тағ ан жө н. Сау ер адамдарда тестостеронның қ алыпты дең гейі тә уліктің бірінші жартысында 12–40 нмоль/л тең. Тестостерон мө лшерінің 10 нмоль/л болуы, гормон тапшылығ ын кө рсетеді, сондық тан шекаралық мә ліметтер (10 жә не 12 нмоль/л арасында) зерттеуді талап етеді.

Тестостеронның 2%-ы ғ ана қ ан арнасында бос кү йінде болғ андық тан, рутинді клиникалық тә жірибеде бос тестостерон мө лшерін анық тау бірқ атар қ иындық тар тудырады. Осығ ан орай, кү мә нді жағ дайларда анық талғ ан тестостерон дең гейін интерпретациялауғ а жыныс гормондарын байланыстырушы ақ уызды (ЖГБА) анық тау орынды. Ер адамдарда қ алыпты жағ дайда оның мө лшері 18–50 нмоль/л жә не тү рлі аурулар мен жағ дайларда дең гейі ауытқ ып отырады (6.1кесте).

Сондай-ақ, гипогонадизм тү рлерін диагностикалауда ЛГ жә не ФСГ-нің базальды мө лшерін анық тау жү ргізіледі. Кей жағ дайларда осы мақ сатта ынталандырушы сынамалар орындалады. Хорионды гонадотропинмен сынама жү ргізу барысында ынталанғ ан тестостерон мө лшері есептелінеді, қ алыпты жағ дайда оның мө лшері базальды дең геймен салыстырғ анда екі есе жоғ ары болады.

Екіншілік (гипофизарлы) жә не ү шіншілік (гипоталамустық) гипогонадизмді салыстырмалы диагностикалау мақ сатында гонадотропин-рилизинг-гормонмен сынама орындалады. Ү шіншілік гипогонадизм кезінде сынамадан кейін ФСГ мен ЛГ мө лшері жоғ арылайды.

 

6.1 кесте. ЖГБА дең гейіне ә сер ететін факторлар

 

ЖГБА дең гейінің жоғ арылауы	ЖГБА дең гейінің тө мендеуі
Андрогендер тапшылығ ы Ө су гормонының тапшылығ ы	Гиперинсулинемия Семіздік
Егде жас Тиреотоксикоз Гиперэстрогения Бауыр циррозы	Акромегалия Андрогендермен терапия Гипотиреоз Кушинг синдромы, глюкокортикоидтармен терапия Нефротикалық синдром

 

Еркектік бедеулікті анық тау мақ сатында мастурбация арқ ылы алынатын шә ует (эякулят) зерттелінеді. Шә ует анализі 2-кү ннен кем жә не 7-кү ннен аспағ ан жыныстық қ атынастан тартынудан кейін ғ ана зерттеледі (6.2 кесте).

 

6.2 кесте. Спермограмманың қ алыпты жағ дайдағ ы кө рсеткіштері

 

Кө рсеткіштері	Мә ні
Кө лемі	2 мл немесе одан кө п
Сперматозоидтар концентрациясы	20 млн/мл немесе одан да артық
Белсенді қ озғ алатын сперматозоидтар	> 25 %
Баяу қ озғ алатын сперматозоидтар	> 25 %
Қ озғ алысы нашар сперматозоидтар	2 %
Тірі сперматозоидтар	50 % жә не одан да кө п
Лейкоциттер	1 млн/мл
Қ алыпты сперматозоидтар	> 50 %
Басының қ алыпты морфологиясы тә н	> 30 %

 

Спермограмма ө згерістерінің тө мендегідей тү рлерін ажыратуғ а болады:

•олигоспермия — 2 мл-ден шә ует кө лемінің азаюы;

•олигозооспермия — шә уетте сперматозоидтар санының азаюы;

•азооспермия — шә уетте сперматозоидтардың болмауы;

•астенозооспермия —сперматозоидтар қ озғ алғ ыштығ ының тө мендеуі;

•тератозооспермия — шә уетте 50 %-дан астам патологиялық сперматозоидтардың болуы;

•некрозооспермия — шә уетте 50%-дан астам ө лі сперматозоидтардың болуы.

 

6.2.3. Аспаптық зерттеу ә дістері

Аспаптық зерттеу ә дістерінің бірі аталық бездердің нақ ты кө лемін анық тайтын аталық без УДЗ-сі болып табылады. Пубертатты кезең ге дейін аталық без ұ зындығ ы шамамен 2 см, ал кө лемі 2 мл. Жыныстық жетілу кезең інде аталық без ұ лғ айып, 16 жаста кө лемі ересек адамдардың аталық безінің кө леміндей болады: аталық без кө лемі орташа 12–25 мл-ге тең.

 

6.3. ЕРКЕКТІК ГИПОГОНАДИЗМ

Ер адамдардағ ы гипогонадизм — ағ зада андрогендер мө лшерінің азаюынан немесе оларғ а сезімталдық тың тө мендеуінен жыныс мү шелерінің жетілмеуі, екіншілік жыныс белгілерінің дамымауы, бедеулік кө рініс береді. Біріншілік гипогонадизм жыныс бездері қ ызметінің бұ зылуынан, ал екіншілік гипогонадизм гонадотропиндер синтезінің тө мендеуінен дамиды. Біріншілік гипогонадизм гонадотропты гормондардың гиперсекрециясымен сипатталады, сондық тан кейде гипергонадотропты гипогонадизм деп аталады. Екіншілік гипогонадизм кезінде гонадотропты гормондардың секрециясы тө мендейді, сондық тан кейбір ә дебиеттерде гипогонадотропты гипогонадизм деп те аталады (6.3кесте). Сирек жағ дайда гонадотропиндердің қ алыпты мө лшерінде тестостерон ө ндірілуінің тө мендеуімен сипатталатын нормогонадотропты гипогонадизм кө рініс береді. Сонымен қ атар, гипогонадизм туа біткен немесе жү рек пайда болғ ан деп ажыратылады.

 

Этиологиясы жә не патогенезі

Біріншілік те (6.4 кесте), екіншілік те (6.5 кесте) гипогонадизм тү рлі себептер ә серінен, яғ ни генетикалық синдромдардан басталып, сыртқ ы орта тү ркілерімен аяқ талады жә не осы себептер тестостерон немесе гонадотропиндер ө ндірілуінің бұ зылыстарына ә келеді.

 

6.3 кесте. Еркектік гипогонадизм

 

Этиологиясы	Біріншілік гипогонадизм: Клайнфелтер синдромы, крипторхизм, орхит, қ атерлі ісіктер химиотерапиясы, ауыр жү йелік аурулар жә не т.б. Екіншілік гипогонадизм: Калман синдромы, «фертильді евнухтар», гипофизарлы жеткіліксіздік (гипофиз ісіктері) жә не т.б.
Патогенезі	Тестостерон тапшылығ ы андроген тә уелді мү шелер мен тіндер қ ызметінің бұ зылыстарымен (атрофия) жә не жетілмеуімен ұ штасады.
Эпидемиологиясы	Клайнфелтер синдромының таралу жиілігі тірі туылғ ан ер балаларғ а 1: 500 қ атынасындай. Жү ре пайда болғ ан гипогонадизмнің таралуы ересек ер адамдар арасында 20%
Басты клиникалық кө ріністері	Пубертаттың басталуына дейін дамыса: евнухоидты ергежейлік, дауыс мутациясының болмауы, сақ ал мен мұ рттың ө спеуі, инфантильді пенис (< 5см), жұ мсақ аталық бездер (< 5мл), пигментацияланбағ ан қ атпарсыз ен, аспермия. Пубертаттан кейін немесе ересек ер адамдарда дамыса: сақ ал мен мұ рт ө суінің баяулауы, либидоның тө мендеуі, эректильді дисфункция, бедеулік, остеопороз, анемия, жұ мсақ аталық бездер (< 15 мл), ә йел типі бойынша семіздік
Диагностикасы	Тестостерон ↓; ЛГ жә не ФСГ біріншілік гипогонадизмде жоғ арылайды, ал екіншілік гипогонадизмде тө мендейді
Салыстырмалы диагностикасы	Гипогонадизмнің дамуына ә келетін тү рлі сырқ аттар арасындағ ы айырмашылық қ а негізделеді
Емі	Қ арсы кө рсеткіштерді ескере отырып тестостеронмен орынбасушы терапия
Болжамы	Гипогонадизмнің дамуына ә келген сырқ аттың ағ ымына тә уелді

 

Жасқ а байланысты тестостерон ө ндірілуінің тө мендеу мә селесі немесе LOH синдромы, (англ. Late Onset Hypogonadism) бұ рын ADAM синдромы (англ. Androgen Deficiency in the Aging Male) бө лек қ арастырылады.

 

6.4 кесте. Ер адамдарда біріншілік гипогонадизмнің даму себептері

Сырқ ат (синдром)	Сипаттамасы
Клайнфелтер синдромы	Кариотип 47 ХХY немес мозаицизм 46ХУ/47ХХУ. Евнухоидизм, гинекомастия (кө кірек безінің қ атерлі ісігінің даму қ аупі 20 есе артады), аталық без ө лшемдерінің тө мендеуі, азооспермия, интеллектің бұ зылуы 40 %
Ер адамдардағ ы ХХ синдром	Клиникалық кө рінісі Клайнфелтер синдромына ұ қ сас; таралу жиілігі 1: 10000 жаң а туғ ан балаларғ а; себептері — Х-У транслокациясы, яғ ни тек Х хромосомасында У бө лігінің болуы
Крипторхизм	Постпубертатты крипторхизмнің таралу жиілігі— 0, 5 % (жаң а туылғ ан нә рестелердің 10 %-да аталық бездері енге тү спеген); екі жақ ты крипторхизм 15 % жағ дайда дамиса; ер адамдардың 75 %-да екі жақ ты крипторхизм дамып, бедеулік кө рініс береді; интраабдоминальды крипторхизмде аталық бездің қ атерлі ісігінің даму қ аупі 10%-ғ а жоғ арылайды; емі — орхидопексия (ең дұ рысы ө мірінің 18 айына дейін, 5 жасқ а дейін-міндетті)
Орхит	Паротитпен сырқ аттанғ ан ер адамдардың 25%-да дамиды, олардың 25–50 %-да біріншілік гипогонадизм кө рініс береді. Аутоиммунды орхит басқ а аутоиммунды сырқ аттармен бірге ұ штасып дамуы мү мкін
Химиорадиотерапия	Аталық бездерге цитотоксикалық алкилирлеуші агенттер уытты ә сер етеді; гипогонадизм қ атерлі ісіктің дамуына байланысты химиотерапиямен ем қ абылдағ ан ер адамдардың 50 %-да кө рініс береді. Химиотерапия тағ айындау алдында сперманы криоконсервілеу орынды
Дә рілік заттар	Сульфасалазин, колхицин, созылмалы алкоголизм
Ауыр жү йелік сырқ аттар	Бауыр циррозы, созылмалы бү йрек жеткіліксіздігі, созылмалы анемия, целиакия, Крон ауруы, ЖҚ ТБ, ревматоидты артрит, СОӨ А, кистозды фиброз, созылмалы жү рек жеткіліксіздігі

 

Кесте 6.5. Ер адамдарда екіншілік гипогонадизмнің даму себептері

Сырқ ат (синдром)	Сипаттамасы
Калман синдромы	ЛГ, ФСГ, тестостерон тапшылығ ы, 75 % жағ дайда аносмия. Себебі –гипоталамусқ а ГРГ-ө ндіруші нейрондардың миграциясының бұ зылысы нә тижесінде дамитын гонадотропин-рилизинг гормонының (ГРГ) тапшылығ ы. Жиі Хр22.3. хромосомасында KAL генінің мутациясы анық талады. Таралу жиілігі ер балалар арасында 1: 10000 қ атынасындай (ерлер: ә йелдер— 4: 1).ГРГ ағ зағ а енгізу кө рінісінде гонадотропин жә не тестостерон мө лшері қ айта қ алыптасады
«Фертильді евнух» (Паскуалини) синдромы	ГРГ-нің жартылай тапшылығ ы, бұ л сперматогенездің жү руіне жеткілікті, бірақ қ алыпты вирилизацияғ а жеткіліксіз болып табылады. Евнухоидты фенотип тә н, кей жағ дайда бедеулік дамиды
Прадер-Вилли синдромы	Айқ ын семіздік, психикалық ретардация. Ә кесінен тұ қ ым қ уаланғ ан 15q хромосомасының делециясымен сипатталады
Дә рілік заттарды созылмалы тү рде қ абылдау	Гипердә рілік пролактинемияны шақ ыратын глюкокортикоидтар, анаболикалық стероидтар, кокаин жә не наркотикалық препараттарды қ абылдау (нейролептиктер, метоклопрамид, антидепрессантты дә рілік заттар қ атары, зидовудин жә не т.б.)
Ауыр жү йелік аурулар	Миокард инфаркті, сепсис, ауыр бас ми жарақ аты, ауыр стресс, анаболикалық стероидтар
Гипофизарлы жеткіліксіздік	Гипоталамус-гипофизарлы аймақ та дамитын деструктивті ү рдістерде (2.6 бө лімді қ араң ыз) гонадотропты функция ең бірінші бұ зылады. Жас балаларда– краниофарингиома, ересек адамдарда — пролактинома