Структура и развитие системы здравоохранения

Развитие системы здравоохранения

Система здравоохранения в нашей стране неоднократно реформировалась. Существенные изменения были внесены в систему здравоохранения в начале 90-х годов, когда возникла необходимость в пересмотре старых принципов ее функционирования. Основные недостатки советской системы здравоохранения:

- приоритет оказания стационарных видов помощи перед профилактикой и амбулаторным лечением;

- отсутствие действенной мотивации труда;

- гиперцентрализация управления (ограничение прав руководителей органов и учреждений здравоохранения);

- вертикальная иерархия, основанная не на экономических, а на административно-командных методах;

- жёстко отработанные внутриотраслевые связи;

- несовершенство системы финансирования, хозяйственных отношений;

- отсутствие свободного доступа к достижениям мировой науки и практики;

- отсутствие механизма защиты прав пациентов и медицинских работников;

- перекос в подготовке квалифицированных кадров в ущерб материально-техническому оснащению.

Всё это, а также острая нехватка финансовых средств определяли необходимость реформировать отрасль. К началу реформ существующая система подвергалась критике, и в качестве выхода из кризиса предлагалась децентрализация, что могло бы повысить ответственность за здоровье населения руководителей на местах. Минздрав рассматривался как монополист, и предлагалась демонополизация лечебно-профилактических учреждений. Наряду с развитием частной медицины, решено было внедрить медицинское страхование (обязательное и добровольное), которое подразумевало запуск рыночных механизмов.

Но здравоохранению необходимо было сохранить то, что осталось после распада Советского Союза, реагировать на ухудшение состояния здоровья населения, внедрять новые методы хозяйствования, в том числе на основе обязательного медицинского страхования (ОМС). Поэтому, если на первом этапе структурных реформ здравоохранения был призыв к децентрализации и ломке горизонтали, то затем стала обосновываться необходимость возвращения к разумной централизации и восстановлению горизонтали управления отраслью.

Можно выделить следующие основные проблемы в системе здравоохранения в годы реформ:

- несовершенство структуры управления, ее постоянные изменения и нестабильность. Нестабильная ситуация в управлении и функционировании здравоохранения усугублялась тем, что некоторые министры работали только один год;

- плачевное состояние основных фондов учреждений здравоохранения. Большая часть медицинских приборов и аппаратов эксплуатировалась 15-20 лет.

В 2004 году произошло объединение двух министерств: Министерства социальной защиты и здравоохранения.

Структура системы здравоохранения

В России, как и во всем мире, наиболее массовым видом медицинской помощи является догоспитальная, или внебольничная медицинская помощь, где начинают и заканчивают лечение 80% пациентов. Однако основные средства российского здравоохранения (80%) вкладывались в стационарную медицинскую помощь.

Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации с 1997 до 2005 гг. предусматривала увеличение доли финансирования первичного звена здравоохранения – амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений — с целью развития профилактического направления их работы, укрепления нормативной и финансовой базы для работы врача общей практики. Финансирование системы здравоохранения можно просмотреть в таблице.

 

Таблица 1

РАСХОДЫ БЮДЖЕТНОЙ СИСТЕМЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ, ФИЗИЧЕСКУЮ КУЛЬТУРУ И СПОРТ [19]

	Миллиардов рублей(1995 г. – трлн. руб.)
Консолидированный бюджет Российской Федерации	41, 0	153, 4	797, 1	1381, 5	1546, 3
в том числе:
федеральный бюджет	3, 9	16, 9	88, 2	196, 5	278, 2
бюджеты государственных внебюджетных фондов	…	…	71, 4	158, 0	0, 0
консолидированные бюджеты субъектов Российской Федерации	37, 1	136, 5	463, 8	755, 0	784, 5
бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов	…	…	250, 5	431, 7	491, 2
	В процентах от общего объема расходов
Консолидированный бюджет Российской Федерации	8, 4	7, 8	11, 7	12, 1	11, 1
в том числе:
федеральный бюджет	1, 4	1, 6	2, 5	3, 3	3, 7
бюджеты государственных внебюджетных фондов	…	…	4, 9	7, 0	0, 0
консолидированные бюджеты субъектов Российской Федерации	15, 0	13, 2	15, 8	15, 8	12, 5
бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов	…	…	98, 4	98, 2	92, 5

 

 

Таблица 2

ПОСТУПЛЕНИЕ И РАСХОДОВАНИЕ СРЕДСТВ
ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ [20]
(миллионов рублей)

Поступление
из них:
налоги, страховые взносы
в том числе единый социальный налог
безвозмездные поступления из федерального бюджета
Расходование
из них на:
субсидии на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС
средства, передаваемые бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации на оказание работающим гражданам первичной медико-санитарной помощи, оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни
оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами
субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан
субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на денежные выплаты участковым терапевтам, участковым педиатрам, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам соответствующих врачей
субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на реализацию мероприятий в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования	-
субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на проведение пилотного проекта в субъектах Российской Федерации, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения
субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей)

 

В настоящее время продолжается процесс сокращения коек в стационаре, перераспределения средств от стационара к амбулаторно-поликлинической помощи. Особую тревогу вызывает состояние материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений. Средний износ зданий медицинских учреждений составляет свыше 60%. Многие из них требуют капитального ремонта и реконструкции. Износ оборудования составляет более 80%.

Таблица 3

НАЛИЧИЕ И ВВОД В ДЕЙСТВИЕ ОСНОВНЫХ ФОНДОВ
В ЗДРАВООХРАНЕНИИ ¹⁾ [21]

Наличие основных фондов (на начало года; по полной учетной стоимости), млрд. руб. (1995 г. - трлн. руб.)	114, 6	343, 6	941, 6	1035, 9	1501, 4	1672, 8
Ввод в действие основных фондов, млрд. руб. (1995 г. - трлн. руб.)	7, 7	34, 2	79, 8	115, 3	137, 6	179, 0
Коэффициент обновления основных фондов2) (в сопоставимых ценах), процентов	1, 5	0, 9	3, 7	4, 5	5, 1	5, 8
Коэффициент выбытия основных фондов2) (в сопоставимых ценах), процентов	1, 4	1, 1	1, 1	1, 3	1, 3	1, 7

¹⁾ За 1995, 2000 гг. данные представлены по отрасли " Здравоохранение, физическая культура и социальное обеспечение", за 2005, 2007, 2008 гг. - по виду экономической деятельности " Здравоохранение и предоставление социальных услуг".

²⁾ Данные за 1995, 2000 гг. разработаны в сопоставимых ценах 1990 г., за 2005, 2007, 2008 гг. – в сопоставимых ценах 2000 г.

Таблица показывает, что ввод основных фондов с каждым годом увеличивается, но коэффициент обновления в целом остается достаточно низким.

В целом можно выделить следующие уровни медицинских учреждений:

- федеральный,

- региональный,

- муниципальный.

Также медицинские учреждения подразделяются на государственные и частные.

 

16.2 Политика в сфере здравоохранения: методы и инструменты регулирования, реформа системы здравоохранения в РФ

Задачи правительства в 2000 году:

Во-первых, это завершение перехода к преимущественно страховой форме финансирования. Во-вторых, это изменения в правилах финансирования страховщиков и их деятельности в системе ОМС. В-третьих, это создание такого механизма, когда государственные и муниципальные медицинские учреждения получали бы от государства финансово обеспеченный заказ на оказание бесплатной медицинской помощи и имели право оказывать платные медицинские услуги только при условии выполнения этого заказа. В-четвертых, это реструктуризация сети лечебно-профилактических учреждений: перепрофилирование части стационаров и их отделений в учреждения, оказывающие амбулаторную и медико-социальную помощь.

Главная цель реформы - коррекция форм государственного вмешательства в экономику, отказ от избыточного бюрократического регулирования и повышение эффективности действий государственной власти в тех сферах, где ее участие абсолютно необходимо. Если принятый в 2001 году пакет законов («О государственной регистрации юридических лиц», «О лицензировании отдельных видов деятельности») не внес существенных новаций в функционирование отрасли здравоохранения, то принятие законов «второй волны» административной реформы - собственно этапа дерегулирования экономики – обеспечивало бы нормативно-правовую базу перехода от административно-государственной модели к модели общественного здравоохранения в России. Был принят федеральный закон «О техническом регулировании». Он с 1 июля 2003 года вывел из-под прямого государственного регулирования основной элемент исполнения профессии – стандарты профессиональной деятельности, закрепил право профессиональных ассоциаций на разработку стандартов организации и добровольность их выполнения.

Вплотную проблемами здравоохранения занялись лишь в 2004 году. В послании президента Федеральному собранию в мае 2004-го были обозначены ключевые направления модернизации здравоохранения. Во-первых, это разработка стандартов медицинских услуг, позволяющих уточнить, что же именно имеет в виду государство, гарантируя бесплатную медицинскую помощь. Во-вторых, переход от сметного принципа содержания медицинских учреждений к оплате за объем и качество оказанной медицинской помощи, производящейся через систему обязательного страхования. В-третьих, создание стимулов к развитию добровольного страхования.

Для решения этих задач были разработаны проекты федеральных законов о государственных гарантиях медицинской помощи и об обязательном медицинском страховании и проект программы реструктуризации здравоохранения.

С осени 2004 года Минздравсоцразвития сконцентрировалось на создании новой системы лекарственного обеспечения льготников. Но в созданной схеме были с самого начала заложены серьезнейшие изъяны. Льготникам дали право выбора: оставаться в системе бесплатного снабжения лекарствами или получить денежную компенсацию. Предполагалось, что сумма компенсации и сумма средств на лекарства в среднем на одного оставшегося в системе будут одинаковыми. Однако в системе, естественно, остались те, у кого потребность в лекарствах была выше среднего. А объемы выписки рецептов никак не регулировались. В результате если в 2005 году денег еще хватило, то в 2006-м сумма выставленных дистрибуторами счетов на оплату поставленных льготникам лекарств превысила запланированную в бюджете более, чем в 2 раза. Государству пришлось покрывать эту разницу и вносить изменения в программу. В 2007 году история повторилась, правда в меньших масштабах.

На этом реформа здравоохранения и остановилась. Тем не менее необходимость действий хотя бы по смягчению проблем здравоохранения никуда не исчезла. Это вызвало к жизни приоритетный национальный проект " Здоровье ", который был реализован в 2006-2007 годах. Проект имеет четко выраженный демонстрационный и затратный характер, его очевидная задача - путем селективного финансирования некоторых проблемных зон в оказании медицинской помощи ослабить остроту накопившихся проблем и продемонстрировать населению заботу о состоянии этой сферы. Нужно, впрочем, отметить, что среди четырех объявленных президентом национальных проектов самое значительное финансирование получил именно проект " Здоровье". Этот проект имел некоторые результаты. Например, дополнительные денежные выплаты работникам первичного звена -- участковым терапевтам, педиатрам, работающим с ними медсестрам, фельдшерам -- действительно помогли в решении проблемы нехватки этих категорий медицинских работников. Правда, на качество их работы эти надбавки влияния не оказали, так как выплачиваются они вне зависимости от ее результатов. Но все же национальный проект не обеспечил продвижения в решении коренных проблем российского здравоохранения.

Изменения, которые происходили в последние годы в системе ОМС, незначительны. Федеральные органы власти оказывали давление на губернаторов, и размеры взносов на страхование неработающего населения из бюджетов субъектов РФ стали расти. Под давлением центра частные страховщики в 2005-2006 годах вышли на рынки в 16 из 20 регионов, где до того функции страховщиков выполняли лишь государственные территориальные фонды ОМС и их филиалы. Но система ОМС в целом по-прежнему является пока приложением к бюджетной системе и не оказывает влияния на эффективность работы отрасли.

Главным и бесспорным итогом государственной политики в здравоохранении за последние восемь лет стало усиление внимания власти к проблемам охраны здоровья и весомое увеличение государственных расходов на здравоохранение. Изменения в доступности бесплатной медицинской помощи и ее качестве мало ощутимы.