Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)




Доверь свою работу кандидату наук!
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

ИВЛ необходима всегда, когда первый этап реанимации - восстанов­ление проходимости дыхательных путей не привел к восстановлению самос­тоятельного дыхания. ИВЛ начинают тотчас после восстановления проходи­мости дыхательных путей, для чего оказывающий помощь вдувает воздух после глубокого вдоха в рот или нос пострадавшего. Лучше использовать метод "ото рта ко рту", так как узость носовых ходов создает повышен­ное сопротивление на вдохе, кроме того, они часто бывают забиты слизью и кровью. При вдувании воздуха в рот для создания герметичности ноздри пострадавшего должны быть зажаты пальцами или прижаты щекой оживляюще­го. Если грудная клетка расширяется, значит, вдох осуществлен правиль­но. Затем рот больного освобождается и происходит пассивный выдох (Рис. 20).

Рис. 20. Техника искусственной вентиляции легких методом «ото рта ко рту».

 

Интервалы между дыхательными циклами должны составлять 5 с - (12 циклов в 1 мин). Не следует стремиться вдыхать воздух чаще, важно обеспечить достаточный объем искусственного вдоха - примерно 0,7 - 1,0 л (для взрослого человека).

Главный критерий эффективности ИВЛ - расширение грудной клетки при вдувании воздуха и спадение ее при пассивном выдохе. Вздутие надч­ревной области, возникающее при ИВЛ, свидетельствует о попадании воз­духа в желудок, что чревато возможностью регургитации желудочного со­держимого. Правильное обеспечение проходимости дыхательных путей поз­воляет избежать этого осложнения.

Экспираторный метод ИВЛ высокоэффективен, несмотря на то, что в выдыхаемом реанимирующем воздухе содержится всего 15 - 17% кислорода и 2 - 4% углекислого газа. Неполноценность состава выдыхаемого воздуха компенсируется повышенными объемами: при объеме искусственного вдоха 1 л и частоте 12 в 1 мин. минутный объем дыхания составляет 12 л. в 1 мин., т. е. в среднем 150% от должной величины. Кроме того, начальная часть вдуваемого воздуха (примерно 3000 мл) поступает при выдохе из анатомического мертвого пространства легких человека, оказывающего по­мощь, и по своему составу близка к атмосферному воздуху.

Однако, длительная ИВЛ таким методом утомительна для оживляющего, поэтому целесообразно использовать простейшие инструменты и приспособ­ления. Они позволяют исключить непосредственный контакт с дыхательными путями пострадавшего и повысит эффективность ИВЛ. Первое достигается с помощью S-образных воздуховодов или ротоносовой маски. При использова­нии маски важно следить за тем, чтобы она плотно прилегала к лицу пострадавшего (краевой обтуратор максимально раздут). Можно исполь­зовать маску и воздуховод одновременно.

При ИВЛ аппаратом частота дыханий составляет 12 - 15 в 1 мин, объем воздуха 0,5 - 1 л. При ИВЛ с помощью аппаратов также необходим контроль за проходимостью верхних дыхательных путей. Однако лучшим способом обеспечения проходимости дыхательных путей является интубация трахеи (см. Рис. 21. Необходимо, чтобы каждый врач скорой помощи был готов к ее проведению.

Рис. 21. Этапы оротрахеальной интубации: а– прямая ларингоскопия,б – вход в гортань (1 – надгортанник, 2 - голосовая связка, 3 - голосовая щель, 4 - черпаловидный хрящ, 5 – вход в пищевод), в – интубация трахеи, г- раздувание манжетки, д – фиксация интубационной трубки.

NB! Все время нужно следить за проходимостью верхних дыхатель­ных путей!

МАССАЖ СЕРДЦА.

Существует два вида массажа: прямой (открытый) и непрямой (за­крытый). Открытый массаж - это хирургическая операция, которая в усло­виях оказания скорой помощи на догоспитальном этапе сегодня не может быть рекомендована.

Закрытый массаж сердца (ЗМС), правильнее - массаж грудной клетки, является наиболее простым и быстрым способом экстренного искусствен­ного поддержания кровообращения. Проводя ЗМС, мы осуществляем массаж всех органов грудной клетки и, прежде всего, легких, что облегчает приток крови к сердцу. Вдувание воздуха в легкие обеспечивает допол­нительное внутрилёгочное давление, что также способствует притоку кро­ви от легких к сердцу. К закрытому массажу следует приступать немед­ленно, как только поставлен диагноз острой остановки кровообращения, без выяснения ее причин и механизмов. Поэтому закрытый массаж сердца должен немедленно начинать тот, кто первым оказался вблизи умирающего и зафиксировал остановку кровообращения.

Примечание. В случаях неэффективности сердечных сокращений не следует дожи­даться полной остановки сердца или же самостоятельного восстановления адекватной сердечной деятельности, а надо приступать к закрытому мас­сажу сердца.

Основные правила проведения закрытого массажа сердца:

1. Больной должен находиться на твердой основе для предупреждения возможности смещения его тела под усилиями рук массирующего (пол или низкая кушетка), при возможности ноги больного следует приподнять на 25 - 40 градусов.

2. Зона приложения силы рук реанимирующего располагается на нижней трети грудины, строго по средней линии, реанимирующий может на­ходиться с любой стороны от больного.

3. Для проведения массажа кладут одну ладонь на другую и произво­дят давление на грудину в зоне, расположенной на 7 - 10 см вы­ше места прикрепления к грудине мечевидного отростка (Рис. 22) выпрямленные в локтевых суставах руки массирующего располагают­ся так, чтобы давление производило только запястье.

Рис. 22. Закрытый массаж сердца

а – точка приложения рук, б – техника массажа.

 

4. Компрессия грудной клетки производится за счет тяжести тела врача, смещение грудины по направлению к позвоночнику (глубина прогиба грудной клетки) должна составлять 4 - 6 см.

5. Частота сжатия грудной клетки - 80-100 в 1 мин, продолжитель­ность сжатия должна составлять половину продолжительности цикла массажа.

6. Вдувание воздуха в легкие должно проводиться одновременно с сжатием грудной клетки, частота 10 - 12 в 1 мин. Перерывов во вдувании через каждые 5 циклов массажа делать не следует.

Такой режим возможен при проведении реанимационных мероприятий двумя лицами. Если помощь оказывает один человек, то вынужденно сохраняется прежнее правило: после двух быстрых нагнетаний воздуха в легкие больно­го проводится 10 - 12 компрессий грудной клетки. Массаж грудной клетки можно проводить со спины - в том случае, когда остановка сердца прои­зошла в положении на животе, а поворот больного по каким-либо причинам невозможен. Техника проведения массажа при этом изменений не претерпе­вает, правда, осуществлять искусственную вентиляцию легких становится труднее.

Обязательным условием проведения массажа сердца является постоян­ный контроль его эффективности. Критериями эффективности массажа следует считать:

ü изменение цвета кожи - она становится менее бледной, серой, цианотичной;

ü сужение зрачков, если они были расширены, с появлением их реак­ции на свет;

ü появление пульсового толчка на сонной и бедренной артериях, а иногда - и на лучевой артерии;

ü определение артериального давления на уровне 60 - 70 мм рт. ст. при измерении на плече,

ü иногда - появление самостоятельных дыхательных движений.

При наличии признаков восстановления кровообращения, но при от­сутствии тенденции к сохранению самостоятельной сердечной деятельнос­ти массаж сердца проводят либо до достижения необходимого эффекта (восстановление эффективного кровотока), либо до стойкого исчезнове­ния признаков жизни с развитием симптомов смерти мозга.

При отсутствии признаков восстановления кровотока, несмотря на проведение массажа сердца в течение 25 - 30 минут, больного следует признать умершим и реанимационные мероприятия можно прекратить.

Сроки прекращения реанимационных мероприятий зависят от причины скоропостиж­ной смерти, длительности полной остановки кровообращения и дыхания, а также эффективности реанимационного пособия. Благоприятный исход ожив­ления, исчезновение бледности кожи и вслед за этим возобновление сер­дечной деятельности предвещают быстрое восстановление рефлекторной ак­тивности. С появлением отчетливой пульсации на артериях массаж сердца прекращают, а продолжают только ИВЛ до восстановления спонтанного адекватного дыхания.

Неэффективность закрытого массажа может быть обусловлена рядом ошибок:

  • проведение массажа больному, который лежит на мягкой пружинящей поверхности,
  • неправильное положение рук реанимирующего, что приводит к пере­лому ребер и неэффективности массажа,
  • слишком малая или чрезмерная сила нажатия на грудину, в первом случае массаж будет неэффективен, во втором - возможна травма грудной клетки (перелом грудины и ребер) и ее органов,
  • длительный, более 5 - 10 с, перерыв в массаже для проведения дополнительных диагностических или лечебных мероприятий, что способствует постепенному нарастанию гипоксии мозга и миокарда и уменьшает возможность достижения окончательного успеха реа­нимации.
  • проведение массажа без одновременной ИВЛ, в этом случае массаж бесполезен, так как кровь в легких не оксигенируется.

Лекарственные средства, применяемые при реанимации, должны попасть в коронарные сосуды, поэтому они должны вводиться в сосудистое русло. Наиболее распространен внутривенный путь введения. Предпочтительнее использовать центральные вены. При внутривенном введении вслед за ле­карственным средством необходимо ввести 20 - 30 мл любого раствора (0,85% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы и др.) с целью протолкнуть его как можно ближе к сердцу.

Такие препараты, как адреналин, лидокаин, атропин могут вво­диться в трахею: либо через тонкий катетер и интубационную трубку, ли­бо путем пункции перстневидно-щитовидной мембраны. При внутритрахеаль­ном введении доза препарата увеличивается в 2 - 3 раза, а сам он раз­водится в 10 - 20 мл любого (см. выше) раствора для облегчения вса­сывания в сосуды малого круга.

Особо следует остановиться на внутрисердечном способе введения, который применялся в течение многих лет. В настоящее время большинство специалистов не рекомендуют прибегать к нему из-за вероятности разви­тия тяжелых осложнений. Когда возможен другой (внутривенный, интрат­рахеальный) путь, к внутрисердечным инъекциям прибегать не следует. Если же использовать эти пути невозможно, следует вспомнить и о внутрисердечном введении.

Такое введение чревато развитием осложнений, но, во-первых, их появление можно предупредить, во-вторых, если внутрисердечные инъекции не применять, то осложнений, конечно, не будет, но не будет и надежды на восстановление жизнедеятельности такого больно­го. И еще один аргумент в пользу внутрисердечного введения: лекарственные препараты попадают в левый желудочек, откуда путь к коронарным сосудам - самый короткий. Шприц, соединенный с длинной (10 - 12 см) иглой, вкалывают в пятое межреберье, на 2 см. левее левого края грудины и продвигают в глубь тканей при постоянном потягивании поршня шприца на "себя" (Рис. 23).

При появлении в шприце крови лекарство быстро вводят, иглу извлекают и продолжают проведение СЛР, перерыв в которой допустим только на время пункции.

Возможные осложнения и пути их профилактики:

1. Ранение иглой ткани легкого с последующим развитием напряжен­ного пневмоторакса. Предупредить это осложне-=ние можно, прекратив вду­вание воздуха в легкие на момент пункции. При этом легкое спадается, и вероятность его повреждения сводится к нулю.

2. Возможно ранение коронарного сосуда с последующим развитием инфаркта в зоне его васкуляризации. При правильной пунк-ции - пятое межреберье - возникновение этого осложнения маловероятно, так как в этой зоне крупных коронарных сосудов практически нет.

3. Нельзя исключить возможность развития тампонады сердца вследс­твие поступления в полость перикарда крови через пункционное отверстие. Опять-таки, если пункцию проводить в пятом межреберье, то мощная мышца левого желудочка во время систолы прикрывает это отверстие, а затем оно быстро облитерируется.

Следует помнить, что внутрисердечный путь введения - крайняя мера, к которой можно прибегать только при отсутствии дру­гих возможностей.

Первым из лекарственных средств в процессе реанимации применяется адреналин. Во-первых, он вызывает повышение периферического сопротив­ления, (альфа-адреномиметический эффект), а это, в свою очередь, приводит к росту давления в аорте и улучшению коронарного и мозгового кровообращения. Во-вторых, адреналин улучшает проведение возбуждения по сердцу, обменные процессы в нем и расширяет коронарные сосуды (бе­та-адреномиметический эффект), что способствует восстановлению самос­тоятельной сердечной деятельности.

Взрослому человеку вводят 1 мг адреналина через 3 - 5 мин на про­тяжении всего периода реанимации.

В процессе умирания значительно возрастает тонус парасимпатичес­кой нервной системы. Для снижения реакций и защиты холинореактивных рецепторов используют М-холинолитики, прежде всего, атропин. Одновре­менно происходит усиление эффекта симпатомиметиков и эндогенных катехоламинов. Вводят 1 мл 0,1% р-ра (1мг) атропина внутривенно и повторно в той же дозе каждые 3 - 5 мин до общей дозы, не превышающей 3 мг. Ат­ропин может оказывать действие при асистолии и брадикардии.

Что касается применения натрия гидрокарбоната, то его введение показано только в том случае, когда сердечная деятельность не восста­навливается в течение 15 - 20 мин эффективной сердечно-легочной реани­мации.

При повышенной проницаемости тканевых барьеров кальций может выз­вать повреждение сердечной мышцы и способствует прогессированию невро­логических расстройств. В настоящее время введение кальция (3 - 5 мл 10 % раствора кальция хлорида внутривенно) показано только при разви­тии гиперкалиемии, гипокальциемии или передозировке антагонистов каль­ция.

В ходе реанимации применяются и глюкокортикоидные гормоны, кото­рые повышая чувствительность бета-адренореактивных структур миокарда к катехоламинам и нормализуя проницаемость клеточных мембран, способству ют восстановлению сердечной деятельности. Используют преднизолон в дозе 60 - 90 мг внутривенно и другие препараты в аналогичных дозах. При необходимости препарат применяют повторно.

Сердечные гликозиды при острой остановке кровообращения бесполез­ны, а аналептики центрального действия (кордиамин, коразол)- вредны, так как они резко увеличивают потребность головного мозга и миокарда в кислороде и не оказывают кардиотонического действия.

При фибрилляции (и тяжелой желудочковой тахикардии) незаменимым средством является лидокаин.







Дата добавления: 2014-11-12; просмотров: 4455. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2022 год . (0.013 сек.) русская версия | украинская версия