Ранения живота

Схема оказания неотложной помощи при ранениях живота:

Рис. 16. Повязка на голеностопный сустав и на глаз

Рис. 15. Повязка на кисть и плечевой сустав

1. Полностью прикройте рану и выпавшие внутренности любой чистой салфеткой, тканью;

2. Осторожно, не касаясь раны, смажьте йодом или спиртом кожу вокруг раны;

3. Прикрепите салфетку пластырем или повязкой. Нельзя вправлять выпавшие внутренности, чтобы в брюшную полость не попали болезнетворные микробы;

4. Согните пострадавшему ноги в коленях, подложите под колени валик, расстегните одежду и пояснойремень;

Рис. 17. Повязка на затылок

5. Положите холод на живот (пластиковую бутылку или пакет со льдом, снегом, водой). Смачивайте губы водой;

6. Укройте пострадавшего;

7. Ожидание помощи и транспортировка в лечебное учреждение только в положении «на спине» с приподнятыми и согнутыми в коленях ногами.

Запомните! Нельзя вправлять выпавшие органы, а также давать пить и есть.

Защита раны от заражения лучше всего достигается наложением повязки при соблюдении следующих правил:

• нельзя касаться раны руками, так как на коже рук особенно много микробов;

• перевязочный материал, которым закрывается рана, должен быть стерильным.

Перед наложением повязки, если позволяет обстановка, нужно вымыть руки с мылом и протереть их спиртом. При возможности кожу вокруг раны смазывают йодом, тем самым уничтожаются микробы, находящиеся на коже. Затем берут стерильную марлевую салфетку, касаясь руками только одной ее стороны, и накладывают на рану той стороной, которой не касалась рука. Салфеток может быть несколько в зависимости от размеров повреждения. При отсутствии стерильного материала допустимо использовать чистый платок или кусок гигроскопической ткани, предварительно проглаженной горячим утюгом. Поверх салфетки накладывают повязку, удерживающую салфетки на месте. Обычно для этого используют бинт. При его отсутствии салфетку можно закрепить полосками липкого пластыря.

 

 

9. НАЛОЖЕНИЕ ШИН И ПОВЯЗОК ПРИ ПЕРЕЛОМАХ И ВЫВИХАХ

Необходимость в наложении шин и повязок возникает, как правило, при переломах частей костного скелета и вывихах суставов.

Вывих — это стойкое смещение суставных концов костей по отношению друг к другу с частичным (неполный вывих, подвывих) или полным (вывих) нарушением соприкосновения суставных поверхностей. Вывихи, как правило, сопровождаются разрывом суставной капсулы, повреждением связок, мышц, сухожилий, суставных хрящей. Вывихнутой принято называть дистальную кость или сегмент (вывих бедра, плеча, предплечья пальца, голени, кисти). Исключение составляют вывихи позвонков, где вывихнутым считается проксимальный из смещенных позвонков, и ключицы, применительно к которой различают вывих стернального или акромиального конца. Вывихи нередко сочетаются с переломами суставных концов костей (переломовывихи и подвывихи). Возможны повреждения сосудов, нервов и кожи. Выделяют также привычные вывихи, возникающие у пострадавших повторно в одном и том же суставе даже при небольших усилиях, и травматические вывихи.

Травматические вывихи происходят чаще в результате непрямого механизма травмы, реже вследствие непосредственного приложения силы — удара или падения на область сустава.

Симптомы. В анамнезе — наличие механической травмы. Отмечается резкая боль, возникшая в суставе сразу в момент травмы, иногда сопровождающаяся чувством онемения или иррадиирующих болей по конечности. Боли усиливаются при пальпации и попытке движений. Отмечаются вынужденное положение конечности, кажущееся изменение длины конечности, резкая деформация сустава. Иногда (при повреждении сосудисто-нервного пучка) наблюдаются расстройства иннервации с нарушением чувствительности и активных движений пальцев, ослабление или отсутствие периферического пульса. Наиболее достоверным симптомом вывиха является почти полное отсутствие активных и пассивных движений в суставе с пружинящим сопротивлением при насильственной попытке движений в суставе. После прекращения давления конечность вновь возвращается в прежнее положение.

Дифференциальная диагностика. В отличие от вывихов при ушибах, растяжениях сумочно-связочного аппарата (дисторзия сустава) и переломах всегда сохраняется тот или иной объем пассивных движений: при ушибах — полностью, при дисторзиях — почти полностью, при переломах частично. При этих повреждениях никогда не наблюдается в отличие от вывихов, упругой, пружинящей фиксации конечности и самопроизвольного возврата ее в прежнее положение после прекращения попытки смещения. Напротив, при переломах конечность нередко меняет свое положение при любом изменении положения тела (наружная ротация бедра, изменение формы конечности при перекладывании пострадавшего). Активные движения обычно возможны в значительном объеме при ушибах, в меньшей степени — при дисторзиях сустава (за счет выпадения определенных движений) и нередко в незначительном объеме — при переломах. Кроме того, при ушибах и дисторзиях сустава никогда не изменяются длина и ось конечности. При переломах суставного конца, в отличие от вывихов, не возникает пружинящего сопротивления при попытке движения. При переломах больше выражены боли и болезненность при пальпации, движениях, отчетливее гематомы и кровоподтеки.

Неотложная помощь. Обезболивание осуществляется путем введения анальгетиков или наркотиков в сочетании с антигистаминными препаратами (2 мл 50% раствора анальгина, 1—2 мл 1—2% раствора промедола или морфина с 1—2 мл 1% раствора димедрола). В условиях специализированной скорой помощи возможно обезболивание посредством внутрисуставного введения 20—40 мл 1% раствора новокаина. При непереносимости новокаина, низком артериальном давлении (шок, кровопотеря) показано общее обезболивание. В практике врача скорой помощи при наличии соответствующих знаний, опыта допустимо вправление только привычных вывихов.

Транспортная иммобилизация при вывихах производится in situ — путем фиксации положения конечности (без попыток вправления) с иммобилизацией поврежденного сустава, наложением транспортной шины Крамера (Рис. 13, 14) или фиксирующей повязки, моделируемых по форме вывихнутой конечности. Наиболее пригодными для этих целей являются лестничные проволочные шины Крамера, фиксируемые к конечности бинтами; воз-можно также использование шины Дитерихса. При этом необходимо иммо-

 

 

билизировать вывихнутую конечность и, как минимум, три сустава: поврежденный и два близлежащих (дистальный и проксимальный). Возможно также применение мягких повязок — бинтов, косынок, одеял, валиков.

Верхняя конечность обычно обездвиживается с помощью косынки, повязки Дезо (Рис. 15) или шины Крамера.

Иммобилизация нижней конечности осуществляется несколькими шинами Крамера или шиной Дитерихса (атипичная фиксация без вытяжения).

При перекладывании больного на носилки следует бережно поддерживать вывихнутую конечность. При вывихах суставов верхней конечности пострадавший транспортируется в сидячем или полусидячем положении, при вывихах суставов нижней конечности — лежа.

Если не удается исключить наличие перелома, лечение пострадавшего следует производить как при переломе.

 

Переломы костей. По этиологии различают переломы травматические, вызванные механической травмой, и патологические, обусловленные каким-либо патологическим процессом (опухоль, туберкулез и т п.). Все переломы делятся на открытые, с нарушением кожных покровов, и закрытые без нарушения целости кожных покровов. Для детского возраста характерны так называемые переломы по типу «зеленой ветки», при которых отломки удерживаются от смешения неповрежденной надкостницей.

Симптомы. Определяемая при осмотре (в ране или подкожно) или пальпации патологическая подвижность отломков, осколков в области перелома, крепитация костных отломков, деформация, укорочение конечности, изменение ее оси, локальная болезненность, совпадающая с болью при нагрузке по оси или (при переломах двукостных сегментов — голени, предплечья) при боковом сближении костей (при приложении давления за пределами зон болезненности). Все случаи с подозрением на перелом должны расцениваться как несомненный перелом.

Неотложная помощь. При открытом переломе и массивном артериальном кровотечении на поврежденную конечность центральное и как можно ближе к ране накладывается эластический жгут/бинт/пневматическая манжета или кровоостанавливающий зажим на кровоточащий сосуд, производится лигирование сосуда (в специализированной машине скорой помощи). Жгут Эсмарха является наиболее опасным из них (некрозы, невриты). Длительность наложения жгута взрослым пациентам - не более 2 часов летом и 1 часа зимой.

Обезболивание осуществляется путем инъекции анальгетиков, наркотиков, введения раствора анестетика «в гематому» по Белеру, блокады поперечного сечения, футлярной, проводниковой анестезии 0, 25—2% раствором новокаина или общего обезболивания.

Туалет раны: обработка кожи вокруг раны бензином или эфиром, затем спиртом, 5% настойкой йода. Рану следует промыть растворами перекиси водорода, антисептиков, антибиотиков с наложением асептической повязки. При венозном, капиллярном кровотечении на рану накладывают давящую повязку.

Иммобилизация при открытых переломах костей производится только после остановки кровотечения, туалета раны с наложением асептической повязки и обезболивания.

При переломах диафиза кости необходимо иммобилизировать два смежных сустава, при внутрисуставном переломе — три сустава — поврежденный и два смежных с ним. При переломах крупных сегментов (плеча, бедра) иммобилизируются, как минимум, три смежных сустава.

При переломах перед и во время наложения транспортной шины следует производить репозицию отломков путем осторожной тракции за дистальный сегмент поврежденной конечности, вплоть до окончательной ее фиксации к конечности. Методом выбора является наложение тракционных, экстензионных шин (Дитерихса, ЦИТО и т. п.) – рис. 16, 17.

Противопоказанием для применения вытяжения при наложении шин служат: тяжесть состояния пострадавшего (шок, большая кровопотеря с нестабильной гемодинамикой); открытый перелом (в связи с опасностью погружения загрязненных отломков в мягкие ткани). Для данной группы пострадавших при резкой деформации конечности допустима лишь осторожная осевая репозиция (без вытяжения). Методом выбора при открытых повреждениях и шоке является иммобилизация переломов с помощью транспортных шин только в фиксационном варианте. Использование экстензионных шин (Дитерихса, ЦИТО и т. п.) противопоказано.

Шины накладывают на одежду и обувь (при повреждении нижней конечности), за исключением повреждения стоп или их резком отеке. Сетчатые, фанерные, деревянные шины должны быть выстланы прибинтованным к ним ровным споем ваты или поролоном со стороны прилегающей конечности. Все шины (особенно тракционные) в зоне прилегания к суставам, а также в подмышечной и паховой областях должны быть дополнительно снабжены передвижными (из-за разной длины конечности у людей), мягкими валиками (ватно-марлевыми, поролоновыми) для уменьшения опасности образования пролежней в зоне костных выступов, сдавления нервов и сосудов.

Лестничным проволочным шинам Крамера необходимо придать форму желоба соответственно округлой форме конечностей (для лучшей их иммобилизации и большей прочности шин) и тщательно моделировать по форме поврежденной конечности (предварительно изогнув шину соответственно размерам здоровой конечности пострадавшего или соответствующей конечности медработника). На концах проволочных шин следует привязать по две лямки (например, из бинта), что значительно ускорит наложение и закрепление шин на конечностях.

При наложении иммобилизирующих повязок следует по-возможности оставлять открытыми кончики пальцев кисти и стопы (если нет их повреждений) для контроля кровоснабжения и иннервации конечностей.

При переломах ключицы и лопатки верхнюю конечность фиксируют с помощью повязки Дезо или подвешивают на косыночной повязке при согнутом предплечьи (под углом 90—100°). В подмышечную впадину необходимо помещать ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом к здоровому надплечью.

При переломах костей плечевого сустава и плечевой кости иммобилизацию следует осуществлять желобоватой шиной Крамера, накладываемой от пястно-фаланговых суставов поврежденной конечности до плечевого сустава здоровой конечности, в положении приведения плеча к туловищу, при сгибании предплечья под углом 90—100°, в положении, среднем между пронацией и супинацией. Предварительно обязательно вводят в подмышечную впадину ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом через здоровое надплечье. Рука подвешивается на косынке или фиксируется повязкой Дезо.

При переломах костей локтевого сустава и предплечья иммобилизация осуществляется с помощью шины Крамера тем же способом, что и при переломе плеча. Возможен вариант иммобилизации двумя (изогнутыми под прямым углом) шинами Крамера, расположенными по лучевой и локтевой поверхностям руки.

При переломах костей лучезапястного сустава, костей кисти и пальцев иммобилизация осуществляется с помощью сетчатой или проволочной шины Крамера: предплечье иммобилизируется желобоватой шиной по ладонной стороне в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисть находится на изгибе шины в виде валика, придающего кисти тыльное сгибание (30—40°) и согнутое положение пальцам («положение кисти для охвата крупного яблока»). При применении фанерных шин предплечье ладонной поверхностью прибинтовывается к шине, а кисти придается вышеупомянутое положение путем фиксации ее к валику на конце шины, например к скатке бинта, вкладываемого между большим и остальными пальцами кисти. Никогда не следует придавать кисти выпрямленного положения. Рука подвешивается на косынке.

При переломах таза пострадавший укладывается на щит или жесткие носилки на спину, с приподнятой головой и грудной клеткой, с согнутыми (с помощью валиков, подложенных под коленные суставы) и отведенными ногами в тазобедренных суставах (положение «лягушки»). Для устранения смещения костей таза (разваливания таза] на ровной плоскости (щит, жесткие носилки) следует стянуть таз ремнем, простыней, широким бинтом или шиной Крамера (с непременным толстым слоем ваты или с иной мягкой прокладкой во избежание пролежней крестца). С этой же целью возможно применение валиков вокруг таза (свернутое одеяло, верхняя одежда).

При переломах костей тазобедренного, коленного суставов и бедренной

кости методом выбора является иммобилизация одним из видов экстензионной шины (Дитерихса, ЦИТО, Томаса), пригодных для всех локализаций переломов бедра и суставов (рис. 18).

Госпитализация: пострадавших с закрытыми, открытыми переломами костей, множественными и сочетанными повреждениями. Пострадавшие с неосложненными переломами ключицы, одной кости предплечья костей кисти большей частью подлежат лечению в травматологическом пункте или поликлинике
и при необходимости оттуда могут направляться в стационар.

Транспортировка. Положение пострадавших зависит от локализации перелома и тяжести их состояния.

 

10. ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА И МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. [5]

Внезапная смерть - это состояние, возникающее на фоне полного здоровья (истинного или кажущегося), которое может иметь кардиоген­ную или некардиогенную природу. Внезапная остановка сердца - это не только полная механическая остановка сердца, но и такой харак­тер сердечной деятельности, при котором не обеспечивается минимально необходимый уровень кровообращения в организме, что требует проведения реанимационных мероприятий. Последнее понятие получило название элект­ромеханической диссоциации, (ЭМД) суть которой состоит в отсутствии сокращений сердца при сохранении его электрической активности.

Остановка сердца кардиогенной природы может быть следствием ише­мической болезни сердца и ее крайнего осложнения: инфаркта миокарда, а также возникать в результате тяжелого нарушения ритма и проводимости - желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, полной атриовентрику­лярной блокады, сопровождающейся Морганьи - Адамса - Стокса. Сюда же следует отнести повреждение миокарда, (как следствие ушиба или ране­ния) и тампонаду сердца.

К внесердечным причинам остановки сердца относятся поражения электрическим током, тяжелая аллергическая реакция (анафилактический шок), нарушения центральной регуляции кровообращения (инсульт, че­репно-мозговая травма), тромбоэмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс, гипоксия, острые отравления, передозировка лекарственных средств, утопление, переохлаждение и некоторые другие причины.

 

Несмотря на многообразие причин, приводящих к прекращению крово­обращения, его клинические проявления одинаковы у всех больных. Для внезапной остановки сердца характерны следующие признаки:

- потеря сознания,

- отсутствие пульса на крупных артериях (сонная и бедренная), отсутствие тонов сердца,

- остановка дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа,

- расширение зрачков,

- изменение цвета кожи (серый, с цианотичным оттенком).

Для констатации остановки сердца достаточно первых трех призна­ков. Время, затраченное на поиски пульса на крупной артерии должно быть минимальным. Наиболее доступно определение пульса на сонной арте­рии. Для этого II и III пальцы врач располагает на области гортани больного, а затем, без сильного надавливания, прощупывает ими боковую поверхность шеи. Если пульса нет, нельзя тратить время на выслушивание тонов сердца, изме-

рение артериального давления, снятие ЭКГ. Диагноз не должен вызывать сомнения. Расширение зрачков и изменение цвета кожи, не всегда служат абсолютным ориентиром. Расширение зрачков является приз­наком гипоксии коры головного мозга и появляется в относительно позд­ние сроки (через 30 - 60 с после прекращения кровообращения). На ши­рину зрачка оказывают влияние некоторые лекарственные средства: атро­пин расширяет, наркотические аналгетики - сужают. На цвет кожи влияют содержание гемоглобина (при массивной кровопотере - отсутствие циано­за), а также действие некоторых химических веществ (при отравлении угарным газом, цианидами - сохранение розовой окраски кожи).

Целесообразность ЭКГ-контроля не вызывает сомнения, однако он должен проводиться только на фоне мероприятий, направленных на восста­новление сердечной деятельности, но ни в коем случае не задерживать их осуществления. ЭКГ позволяет выявить те процессы, которые предшество­вали остановке сердца, - фибрилляцию, брадикардию и пр. Однако, о ха­рактере причин, приведших к прекращению кровообращения можно судить и по ряду клинических признаков.

Так, фибрилляция желудочков развивается внезапно. Прежде всего, исчезает пульсация на сонных артериях, затем пациент теряет сознание, возможно однократное сокращение скелетной мускулатуры, затем - оста­новка дыхания. Реанимационные мероприятия приводят к восстановлению кровообращения, а их прекращение, (если не восстановился нормальный ритм), к прогрессированию нарушений.

При тяжелой блокаде симптоматика развивается медленнее. Вначале появляются признаки нарушения сознания, затем двигательное возбужде­ние, судороги и остановка дыхания. Реанимационные мероприятия дают быстрый положительный эффект.

Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии ле­гочной артерии возникает внезапно, часто на фоне физического напряже­ния. Можно отметить следующую последовательность: прекращение дыхания, утрата сознания, отсутствие пульса на сонных артериях, набухание шей­ных вен, цианоз верхней половины тела. Реанимационные мероприятия мо­гут быть эффективны.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца также развивается внезапно, часто после тяжелого ангинозного приступа. Вначале исчезает пульсация на сонных артериях, затем утрата сознания и дыхания. Реанимационные мероприятия неэффективны. Быстро появляются гипостатические пятна в нижерасположенных частях тела, что свидетельствует о наступлении биологической смерти.

Электромеханическая диссоциация, возникающая под действием других причин, развивается на фоне соответствующей симптоматики, а эффектив­ность реанимационных мероприятий зависит от своевременного их проведе­ния и состояния организма больного.

Необходимо помнить, что в большинстве случаев смерти потенциально здоровых лиц средняя продолжительность переживания полного прекращения кровообращения составляет приблизительно 5 минут, после чего наступают необратимые изменения в ЦНС. Это время резко сокращается, если оста­новке кровообращения предшествовал период прогрессирования гипоксии или если у больного (пострадавшего) имелись какие-нибудь заболева­ния сердца, легких или других органов и систем. Поэтому, мероприятия при остановке сердца должны быть начаты немедленно, так как важно не только восстановить кровообращение и дыхание у пострадавшего, но и возвратить его к жизни, как полноценную личность.