ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА

Показания: 1) эвакуация жидкости (экссудата, транссудата, крови) в лечебных и диагностических целях; 2) введение лекарственных веществ в полость перикарда.

Оснащение: игла или тонкий троакар длиной не менее 15 см. диаметром 1, 2—1, 5 мм; шприц емкостью 10—20 мл; иглы для проведения местной анестезии; раствор йода и спирта.

Техника проведения манипуляции сводится к следующему: за 20—30 минут до пункции больному подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 0, 5 мл 0, 1 % раствора атропина (последний применяют для ликвидации возможных побочных действий наркотиков).

Пункция перикарда проводится натощак, под местной анестезией, в специальном помещении (в манипуляционной, процедурной, перевязочной, операционной). Больной находится в положении, сидя или лежа на кровати с приподнятым головным концом. Как при любой операции, соблюдается стерильность.

Существуют два способа доступа к полости перикарда: через диафрагму и через грудную стенку около грудины. В клинической практике чаще пользуются первым способом.

При пункции перикарда через диафрагму точка пункции располагается слева в углу, образованном хрящом XII ребра и мечевидным отростком, или у нижнего конца мечевидного отростка грудины (Рис. 2). Раствором новокаина производят местную анестезию кожи и подкожной клетчатки. Пункционную иглу располагают перпендикулярно к поверхности тела и вводят на глубину 1, 5 см. Затем ее конец направляют круто вверх параллельно задней стенке грудины. Через 2—3 см ощущается прохождение (прокол) наружного листка перикарда.

Отсутствие сопротивления дальнейшему прохождению иглы указывает на нахождение ее в полости перикарда. При потягивании поршняна себя в шприц начинает поступать содержимое полости перикарда. Возникающее ритмичное сотрясение иглы указывает на соприкосновение конца иглы с сердцем. В подобной ситуации иглу можно слегка потянуть назад и прижать ее конец к грудине, что достигается более сильным вдавливанием наружного конца иглы в сторону живота. Убедившись, что конец иглы находится в полости перикарда, удаляют имеющуюся жидкость.

Данный метод пункции перикарда сравнительно безопасен и крайне редко вызывает осложнения. Иногда возникает опасность повреждения желудка, в связи с чем пункцию рекомендуется проводить натощак.

К пункции перикарда через грудную стенку около грудины прибегают лишь при затруднениях в пункции перикарда через диафрагму при воронкообразной деформации грудной клетки, значительном увеличении печени, в случае необходимости локальной пункции при осумкованном перикардите.

Точки пункции располагаются около края грудины, слева — в четвертом-шестом и справа — в четвертом-пятом межреберьях, а также на 2 см медиальнее левой границы абсолютной сердечной тупости. В первом случае после перпендикулярного к поверхности кожи прохождения иглой межреберного промежутка (1, 5-2 см) ее наружный конец максимально наклоняют латерально и проводят иглу позади грудины на глубину 1-2 см, во избежание прокола плевры. При пункции около зоны абсолютной сердечной тупости иглу проводят косо вверх и медиально в направлении позвоночника через плевру.

Недостатками метода пункции перикарда через грудную стенку около грудины являются трудность полной эвакуации жидкости, невозможность применения метода при гнойном перикардите ввиду опасности инфицирования плевральной полости, возможность выхода иглы из полости перикарда по мере удаления жидкости.

Возможные осложнения: повреждение плевры и края легкого, что может провоцировать развитие пневмоторакса, плеврита, пневмонии, при глубоком продвижении иглы существует опасность ранения внутренних грудных артерий, повреждения миокарда, прокола камер сердца.

 

5. ОЦЕНКА СИМПТОМОВ И НЕОТЛОЖНАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ (С ЭНаиболее частыми симптомами заболеваний органов кровообращения являются боли в области сердца, одышка и удушье (сердечная астма), головные боли, отеки и др.

Боли в области сердца — один из наиболее характерных признаков многих заболеваний. В одних случаях сердечные боли — это проявление тяжелых органических заболеваний сердца и коронарных сосудов (стенокардия; инфаркт миокарда), в других — менее опасных болезней (кардионевроз). От того, насколько грамотно медицинская сестра умеет распознавать характер болей в области сердца, зависит эффект лечения, а иногда и жизнь больного.

Боли в области сердца при острой коронарной недостаточности обусловлены спазмом или тромбозом коронарных артерий.

Запомните! При острой коронарной недостаточности характерны следующие признаки:

1) приступообразный характер боли;

2) локализация боли за грудиной (или несколько влево от нее);

3) иррадиация боли в левую руку, лопатку, плечо, шею;

4) быстрое прекращение или ослабление боли после приема нитроглицерина (за исключением случаев инфаркта миокарда, когда боли купируются только наркотическими анальгетиками);

5) однотипность условий, вызывающих появление боли (например, быстрая ходьба, подъем по лестнице, ночные боли и т.д.).

При инфаркте миокарда боли за грудиной с иррадиацией (распространением) в левую руку и лопатку могут длиться от 20—30 мин до нескольких часов. Они более интенсивны, нередко купируются только после введения наркотических анальгетиков и часто сопровождаются страхом смерти.

При возникновении у больного болей в области сердца следует немедленно вызвать врача, до прихода которого медицинская сестра должна оказать больному первую доврачебную помощь (рис. 3).

Последовательность действий:

1) усадите или уложите больного, обеспечив ему полный физический и психический покой;

2) дайте больному нитроглицерин (1 таблетку под язык или 1—2 капли 1 % раствора нитроглицерина на сахаре или на таблетке валидола) и 30—40 капель корвалола или валокордина;

3) поставьте горчичники на область сердца и на грудину.

При оказании больному неотложной доврачебной помощи следует помнить, что действие нитроглицерина наступает быстро — через 1—3 мин. У некоторых больных нитроглицерин вызывает сильную пульсирующую головную боль, которую можно предотвратить или уменьшить, дав вместо нитроглицерина 3—5 капель смеси ментолового спирта и нитроглицерина на сахаре. Легкая головная боль и головокружение, шум в ушах не являются противопоказаниями к назначению нитроглицерина.

Если купировать боли не удалось, то дальнейшее лечение проводится по назначению врача.

Медицинская сестра (помощ-ник фельдшера) в критических для больного ситуациях должна про-являть выдержку, работать быстро, уверенно, без излишней поспешности и суетливости.

Необходимо помнить, что больные, особенно с заболевания-ми органов кровообращения, мни-тельны. Поэтому сообщать больно-му обо всех обнаруженных у него изменениях надо достаточно так-тично и осторожно, иначе состо-яние больного может резко ухуд-шиться. Не следует перешепты-ваться за спиной больного, так как это часто воспринимается как же-лание скрыть от него что-то опас-ное.

Больных с некупирующимся приступом болей в области сердца экстренно госпитализируют по на-правлению врача. После оказания неотложной помощи в необхо-димом объеме (обезболивание, ста-билизация артериального давления и т. д.) больного бережно на про-стыне укладывают на носилки и транспортируют к машине «скорой помощи». Больных с осложнени-ями острого инфаркта миокарда (шок, тяжелые нарушения ритма) транспортируют специально оснащенные бригады интенсивной терапии сразу в отделение реанимации или блок интенсивной терапии (БИТ), минуя приемное отделение.

Головная боль может быть симптомом многих заболеваний, при которых необходимо оказание экстренной помощи. Пульсирующая, давящая боль, часто локализующаяся в области затылка, является одним из первых
симптомов гипертонического криза.

Гипертоническим кризом называют резкое повышение у больных гипертонической болезнью артериального давления, сопровождающееся головной болью, головокружением, шумом в голове, тошнотой, иногда рвотой, мельканием «мушек» перед глазами. Медицинская сестра должна уметь оказать доврачебную помощь при гипертоническом кризе (рис. 4).

Последовательность действий:

1) вызовите врача;

2) измерьте артериальное давле-ние;

3) уложите больного в постель с приподнятым изголовьем, обес-печив ему полный физический и психический покой;

4) обеспечьте доступ свежего воздуха (можно ингаляции кис-лорода);

5) поставьте горчичники на за-тылок и икроножные мышцы;

6) сделайте горячие или гор-чичные ножные ванны, теплые ванны для рук, холодный комп-ресс к голове;

7) приготовьте необходимые ле-карственные средства.

Удушье (сердечная астма) — один из грозных симптомов острой сердечной недостаточно-сти. Приступ удушья появляется внезапно; дыхание становится частым (30—50 в минуту), кло-кочущим, слышимым на расстоянии, иногда выделяется пенистая розовая мокрота. Больные занимают вынужденное сидячее или полусидячее положение в постели, несколько облегчающее дыхание.

Возникновение приступа удушья требует оказания больному экстренной медицинской помощи.

Последовательность действий:

1) вызовите врача;

2) измерьте артериальное давление;

3) придайте больному полусидячее (при гипотензии) или сидячее (при гипертензии) положение;

4) если систолическое давление у больного не ниже 100 мм рт. ст., дайте ему нитроглицерин;

5) начните оксигенотерапию с пеногасителем через маску или носовой катетер. Самым простым пеногасителем являются пары этилового спирта: 96 % спирт наливают в дозиметр или специальный увлажнитель и пропускают через него кислород, идущий от баллона или по централизованной системе через носовой катетер.

Запомните! Начальная скорость подачи кислорода 2—3 л, а через несколько минут 6—7 л в 1 мин.

Более активным пеногасителем, который применяется тем же способом, что и спирт, является 10 % спиртовой раствор антифомсилана;

6) через 5—10 мин после перевода больного в полусидячее (сидячее) положение наложите венозные жгуты на конечности (часть крови при этом депонируется в конечностях, уменьшается объем циркулирующей крови и облегчается работа левого желудочка).

В качестве жгутов можно использовать резиновые бинты или резиновые трубки. Накладывают их одновременно на три конечности: на ноги жгуты накладывают приблизительно на 15 см ниже паховой складки, на руку — примерно на 10 см ниже плечевого сустава. На руку вместо жгута можно накладывать манжетку от тонометра, нагнетая в нее воздух и одновременно используя ее для периодического контроля за уровнем артериального давления. Через каждые 15—20 мин один из жгутов снимают и накладывают его на свободную конечность.

Запомните! Пережимают жгутами только вены, а артериальный пульс ниже мест сдавления должен сохраняться (при этом на конечности ниже жгута должен появиться цианоз — синющно-багровое окрашивание).

Если приступ сердечной астмы или отек легких развился дома, больного госпитализируют в специализированной машине скорой помощи в кардиологическое отделение. При транспортировке больного головной конец носилок должен быть приподнят.

Обморок — это кратковременная потеря сознания, обусловленная остро возникшей недостаточностью кровенаполнения сосудов головного мозга. Обморок наступает обычно при сильных нервно-психических воздействиях
(испуг, резкие болевые раздражения, вид крови), при переутомлении, волнении, в душном помещении.

Больной чувствует головокружение, тошноту, у него темнеет в глазах, он теряет сознание. Отмечается резкая бледность кожных покровов, холодный пот, похолодание конечностей, слабый частый пульс. В неосложненных случаях обморок длится не более 20—40 с, после чего сознание полностью восстанавливается. Медицинская сестра должна уметь оказать больному помощь до прихода врача (рис. 5).

Последовательность действий:

1) уложите больного горизонтально (без подушки!) или приподнимите ножной конец кровати;

2) откройте окно;

3) расстегните стесняющую больного одежду;

4) обрызгайте лицо и грудь больного водой;

5) поднесите к носу боль-ного тампон или вату, смочен-
ную нашатырным спиртом, по-трите им виски;

6) разотрите виски и грудь больного руками;

7) похлопайте больного по лицу ладонями или смочен-ным в холодной воде полотен-цем;

8) положите грелки к ко-нечностям и укройте больного
одеялом;

9) подготовьте необходи-мые лекарственные препараты.

 

Коллапс — это клиниче-ские проявления остро развива-ющейся сосудистой недоста-точности с резким понижением артериального давления и рас-стройствами периферического кровообращения. Наблюдается при инфаркте миокарда, острой кровопотере, травме и т. п.

В большинстве случаев коллапс развивается внезапно: появляются выраженная слабость, головокружение, шум в ушах. Больные отмечают «пелену» перед глазами, снижение зрения, похолодание конечностей. Сознание чаще всего сохраняется, но больные заторможены, безучастны к окружающему, почти не реагируют на внешние раздражители. В тяжелых случаях сознание постепенно затемняется и исчезает, могут наблюдаться судороги мышц лица и конечностей. Зрачки расширяются, сердечная деятельность ослабевает, это состояние может закончиться смертью.

При коллапсе кожные покровы и видимые слизистые оболочки вначале бледные, покрыты холодным липким потом. Вскоре губы, пальцы рук и ног становятся синюшными, затем цианоз распространяется на кисти рук, стопы. Черты лица больного заострены, глаза тусклые, запавшие, взгляд безразличный.

Пульс на лучевых артериях учащенный, слабый, иногда с трудом ощутимый (нитевидный). Систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., а диастолическое определить не удается.

Последовательность действий:

1) немедленно вызовите врача;

2) обеспечьте больному полный покой, горизонтальное положение в постели без подголовника, с несколько приподнятыми ногами;

3) укройте больного одеялом, к ногам положите грелки;

4) обеспечьте доступ свежего воздуха или ингаляции кислорода;

5) подготовьте необходимые лекарственные препараты.

 

6. СИМПТОМАТИКА И НЕОТЛОЖНАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Наиболее частыми патологическими симптомами различных заболеваний органов дыхания являются одышка, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке и повышение температуры тела.

Резкая одышка с глубокими вдохом и выдохом, учащением дыхательных движений и мучительным ощущением стеснения в груди и нехватки воздуха называется удушьем. Внезапно развивающиеся приступы удушья носят название астмы. Астма любого происхождения (бронхиальная или сердечная) требует проведения экстренных лечебных меро-приятий, поэтому о появлении у больного удушья необходимо немедленно сообщить вра-чу. Кроме того, следует освободить грудь боль-ного от одежды, придать ему полусидячее поло-жение, используя приспособления функцио-нальной кровати, подголовник или несколько подушек, обеспечить максимальный приток свежего воздуха или начать оксигенотерапию. Во время приступа бронхиальной астмы (по назначению врача!) лекарственные препараты можно вводить не только инъекциионным пу-тем, но и в виде ингаляций аэрозоля (рис. 6). Правила обращения с баллончиком (ингалятором):

1) снять с баллончика защитный колпачок, повернув баллончик вверх дном;

2) хорошо встряхнуть баллончик с аэрозолем;

3) сделать глубокий выдох;

4) баллончик с аэрозолем взять в руку так, как показано на рис. 8, и охватить губами мундштук;

5) сделать глубокий вдох и одновременно плотно нажать на дно баллончика: в этот момент выдается доза аэрозоля. Следует задержать дыхание на несколько секунд, затем вынуть мундштук изо рта и сделать медленный выдох. Если глубокий вдох в результате тяжести состояния больного невозможен, то первая доза аэрозоля распыляется в полости рта;

6) после ингаляции надеть на баллончик защитный колпачок.

Запомните! Количество доз аэрозоля определяется врачом!

7. СИМПТОМАТИКА И НЕОТЛОЖНАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДКА

Основными симптомами заболеваний желудка (гастрит, язвенная болезнь, рак желудка и др.) являются боли в животе, изжога, отрыжка, нарушение аппетита, тошнота и рвота. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота, а также чувство переполнения желудка после приема пищи часто объединяются одним общим названием — диспепсические расстройства.

Боли при заболеваниях желудка чаще локализуются в эпигастральной области и обусловлены спазмом гладкой мускулатуры желудка, возникающим при раздражении слизистой оболочки пищей и кислым желудочным содержимым. Обычно боли возникают или усиливаются после еды — через 30—40 мин (ранние боли) или через 1, 5—2 ч (поздние боли). При снижении
секреторной активности слизистой оболочки желудка у больных сразу после приема пищи может появиться неприятное чувство переполнения желудка.

Боли могут купироваться самостоятельно или проходят после приема лекарственных препаратов, обладающих спазмолитическим свойством, а также после применения тепла (грелки), приводящего к расслаблению гладкой мускулатуры желудка.