Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Оформление медицинской документации




Качеству оформления медицинской документации придается важное значение (в условиях страховой медицины требования к нему еще более возрастают), т.к. любая документальная форма является еще и юридическим документом. Поэтому, полученная информация о больном, диагностическое заключение, программа лечения и тактика должны найти объективное и профессиональное отражение в медицинской документации (сопроводительный и информационный листы, бланк обследования у СБ) и, прежде всего, в карте вызова – основном медицинском и юридическом документе СМП. Следует помнить, что некачественное заполнение медицинской документации не только отражает соответствующий профессиональный уровень медицинского работника, является источником диагностических и тактических ошибок (8,5–7,6%), но и служит основанием для дисциплинарной и юридической ответственности.

Примечание: при заполнении карты вызова следует учесть, что для цельности восприятия клинической картины болезни и зрительного воспроизведения "портрета" больного целесообразно включить основные объективные параметры (t0, ЧД, ЧСС, АД), вынесенные на последнюю страницу карты, вначале в общее описание объективных данных, а затем продублировать их на 4–й странице.

Немаловажное значение имеет и безошибочное заполнение на догоспитальном этапе информационного и сопроводительного листов, которые обеспечивают преемственность в диагностическом и в лечебном процессах как внутри догоспитального этапа (например, между линейными и спецбригадами), так и между догоспитальным и госпитальным этапами (потенциальный "этапный фактор" медицинских ошибок).

Анализ отрывных талонов к сопроводительным листам и отчетов зав. подстанциями по оформлению документации при госпитализации больных или вызове СБ выездными бригадами показал, что врачи и фельдшера не придают должного значения качеству их заполнения: не указываются такие важнейшие параметры, как АД, ЧСС, состояние сознания (в необходимых случаях – в динамике), наличие и объем кровопотери, объем оказанной лекарственной помощи (с указанием дозировки) и наименование других выполненных на вызове манипуляций, не говоря уже о точности формулировки диагноза, ФИО врача, название стационара, времени доставки больного и др. Все эти упущения – проявление небрежности, недостатка ответственности и профессиональной культуры – приводят к наиболее серьезным диагностическим и лечебным ошибкам, тактическим просчётам и дефектам в преем-ственности ведения больных на медицинских этапах.

Иллюстрацией служит следующий случай:

Бригада фельдшера в 2 час. 53 мин. выезжала на домашние роды к женщине Ш., 21 г. (беременность 39– 40 недель, роды первые). Родовая деятельность (I период) протекает активно, воды не отошли.

Из анамнеза: 10 дней назад выписалась из роддома ЦГБ № 1, где лечилась по поводу гестоза. Немедленная транспортировка роженицы противопоказана из-за тяжести состояния, обусловленной преэклампсией (головная боль, неприятные ощущения в эпигастрии, возбуждение, АД=180/110 мм.рт.ст., ЧСС = 84 в 1 мин., ЧД = 19 в 1 мин.). В целях профилактики приступа эклампсии в/м введены: 0,05 мг клофелина и 10мл 25% р–ра сернокислой магнезии. Через 10 мин. с момента приезда бригады начался 2–ой период родов: потуги, еще через 10 мин. – врезывание головки, создалась угроза разрыва промежности и асфиксии плода. В тоже время, из-за неадекватности терапии (внутримышечное введение указанных лекарств и не введение седативных, анальгетиков и нейролептиков в/в) угроза развития эклампсии не ликвидирована (выраженная головная боль, высокое АД = 180/110 мм.рт.ст.). Вместо того чтобы срочно вызвать на себя врачебную бригаду через санитара, в связи с осложненными родами, фельдшер приняла решение произвести врачебную манипуляцию – операцию эпизиотомии, тем самым, превысив свои полномочия. Технически неправильно проведенная эпизиотомия не предотвратила разрыв промежности. В этих условиях приняты роды, ребенок родился благополучно. III период родов осложнился кровотечением и геморрагическим шоком. После установки перманента с хлосолем была вызвана реанимационная бригада с опозданием на 1 час 10 мин. В информационном листе фельдшер не указана о сделанной операции и о величине кровопотери, сообщив врачу РБ об этом устно на улице, в момент отъезда. Врач РБ при доставке родильницы в роддом также нарушил правила оформления сопроводительного листа и преемственной передачи сведений дежурной акушерке: в сопроводительном листе не было указано наличие гестоза, о динамике АД, об эпизиотомии. Следствием этих дефектов явились неправильные тактические действия акушерки приемного покоя (расценила состояние родильницы как удовлетворительное, повела ее пешком к лифту, не вызвав дежурного врача), приведшие к усилению маточного кровотечения у женщины. При разборе случая на расширенном заседании ЛКК ошибки, допущенные фельдшером (лечебная и тактическая) и врачом СМП (тактическая), охарактеризованы как грубые; членами комиссии вынесено решение о наложении на медработников СМП дисциплинарных взысканий.

 

Резюмируя изложенные материалы, еще раз обращаем внимание на следующие положения:

1) Современные взгляды на возможности качественной диагностики врача не исчерпываются только представлениями о его диагностических способностях и опыте, об объективных трудностях распознавания болезни (атипичность течения, бедность клинической картины, условия работы и т.д.) или об уровне медицинской науки;

2) Важнейшим условием качества диагностики врача (а значит и качества лечения) является знание и профессиональное применение на практике основных принципов (методологических подходов) установления диагноза, на которых базируется весь лечебно–диагностический процесс;

3) Среди элементов ЛДП – от сбора информации, ее анализа и оценки, логического построения диагностического заключения и программы оказания экстренной помощи до оформления медицинской документации – нет второстепенных разделов. Более того, все они тесно связаны между собой и обладают свойством оказывать друг на друга определенное воздействие (по принципу "обратной связи"), требуя исключения недобросовестного отношения врача к любому из этих звеньев ЛДП во избежание медицинских ошибок и их последствий для больного.

 

Тактика врача СМП в алгоритмах действий[2]

Как и во всякой проблеме, в медицинской тактике содержатся вопросы общего, и частного характера. Поэтому, вся тактика подразде­ляется на "общую" и "частную". В данном разделе рассматриваются вопро­сы общей тактики.

Понятие и содержание тактики.

Тактика (греч. taktike) - способы достижения цели, линия поведения. В медицине, особенно в службе скорой помощи, тактика, наряду с диагностикой, составляет основу лечебно-диагностического процесса. Тактика на догоспитальном этапе - это сумма мероприятий, позволяющих в каждом отдельном случае, с учетом конкретной обстановки, обес­печить наиболее верное достижение цели: своевременность и эффектив­ность оказания экстренной медицинской помощи и безопасность транспор­тировки в стационар или преемственность наблюдения и лечения больного в необходимых случаях на дому. Тактика должна носить превентивный (профилактический) характер.

 


Поможем в написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой





Дата добавления: 2014-11-12; просмотров: 2018. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2022 год . (0.018 сек.) русская версия | украинская версия
Поможем в написании
> Курсовые, контрольные, дипломные и другие работы со скидкой до 25%
3 569 лучших специалисов, готовы оказать помощь 24/7