Оформление медицинской документации

Качеству оформления медицинской документации придается важное значение (в условиях страховой медицины требования к нему еще более возрастают), т.к. любая документальная форма является еще и юридическим документом. Поэтому, полученная информация о больном, диагностическое заключение, программа лечения и тактика должны найти объективное и профессиональное отражение в медицинской документации (сопроводительный и информационный листы, бланк обследования у СБ) и, прежде всего, в карте вызова – основном медицинском и юридическом документе СМП. Следует помнить, что некачественное заполнение медицинской документации не только отражает соответствующий профессиональный уровень медицинского работника, является источником диагностических и тактических ошибок (8, 5–7, 6%), но и служит основанием для дисциплинарной и юридической ответственности.

Примечание: при заполнении карты вызова следует учесть, что для цельности восприятия клинической картины болезни и зрительного воспроизведения " портрета" больного целесообразно включить основные объективные параметры (t⁰, ЧД, ЧСС, АД), вынесенные на последнюю страницу карты, вначале в общее описание объективных данных, а затем продублировать их на 4–й странице.

Немаловажное значение имеет и безошибочное заполнение на догоспитальном этапе информационного и сопроводительного листов, которые обеспечивают преемственность в диагностическом и в лечебном процессах как внутри догоспитального этапа (например, между линейными и спецбригадами), так и между догоспитальным и госпитальным этапами (потенциальный " этапный фактор" медицинских ошибок).

Анализ отрывных талонов к сопроводительным листам и отчетов зав. подстанциями по оформлению документации при госпитализации больных или вызове СБ выездными бригадами показал, что врачи и фельдшера не придают должного значения качеству их заполнения: не указываются такие важнейшие параметры, как АД, ЧСС, состояние сознания (в необходимых случаях – в динамике), наличие и объем кровопотери, объем оказанной лекарственной помощи (с указанием дозировки) и наименование других выполненных на вызове манипуляций, не говоря уже о точности формулировки диагноза, ФИО врача, название стационара, времени доставки больного и др. Все эти упущения – проявление небрежности, недостатка ответственности и профессиональной культуры – приводят к наиболее серьезным диагностическим и лечебным ошибкам, тактическим просчётам и дефектам в преем-ственности ведения больных на медицинских этапах.

Иллюстрацией служит следующий случай:

Бригада фельдшера в 2 час. 53 мин. выезжала на домашние роды к женщине Ш., 21 г. (беременность 39– 40 недель, роды первые). Родовая деятельность (I период) протекает активно, воды не отошли.

Из анамнеза: 10 дней назад выписалась из роддома ЦГБ № 1, где лечилась по поводу гестоза. Немедленная транспортировка роженицы противопоказана из-за тяжести состояния, обусловленной преэклампсией (головная боль, неприятные ощущения в эпигастрии, возбуждение, АД=180/110 мм.рт.ст., ЧСС = 84 в 1 мин., ЧД = 19 в 1 мин.). В целях профилактики приступа эклампсии в/м введены: 0, 05 мг клофелина и 10мл 25% р–ра сернокислой магнезии. Через 10 мин. с момента приезда бригады начался 2–ой период родов: потуги, еще через 10 мин. – врезывание головки, создалась угроза разрыва промежности и асфиксии плода. В тоже время, из-за неадекватности терапии (внутримышечное введение указанных лекарств и не введение седативных, анальгетиков и нейролептиков в/в) угроза развития эклампсии не ликвидирована (выраженная головная боль, высокое АД = 180/110 мм.рт.ст.). Вместо того чтобы срочно вызвать на себя врачебную бригаду через санитара, в связи с осложненными родами, фельдшер приняла решение произвести врачебную манипуляцию – операцию эпизиотомии, тем самым, превысив свои полномочия. Технически неправильно проведенная эпизиотомия не предотвратила разрыв промежности. В этих условиях приняты роды, ребенок родился благополучно. III период родов осложнился кровотечением и геморрагическим шоком. После установки перманента с хлосолем была вызвана реанимационная бригада с опозданием на 1 час 10 мин. В информационном листе фельдшер не указана о сделанной операции и о величине кровопотери, сообщив врачу РБ об этом устно на улице, в момент отъезда. Врач РБ при доставке родильницы в роддом также нарушил правила оформления сопроводительного листа и преемственной передачи сведений дежурной акушерке: в сопроводительном листе не было указано наличие гестоза, о динамике АД, об эпизиотомии. Следствием этих дефектов явились неправильные тактические действия акушерки приемного покоя (расценила состояние родильницы как удовлетворительное, повела ее пешком к лифту, не вызвав дежурного врача), приведшие к усилению маточного кровотечения у женщины. При разборе случая на расширенном заседании ЛКК ошибки, допущенные фельдшером (лечебная и тактическая) и врачом СМП (тактическая), охарактеризованы как грубые; членами комиссии вынесено решение о наложении на медработников СМП дисциплинарных взысканий.

Резюмируя изложенные материалы, еще раз обращаем внимание на следующие положения:

1) Современные взгляды на возможности качественной диагностики врача не исчерпываются только представлениями о его диагностических способностях и опыте, об объективных трудностях распознавания болезни (атипичность течения, бедность клинической картины, условия работы и т.д.) или об уровне медицинской науки;

2) Важнейшим условием качества диагностики врача (а значит и качества лечения) является знание и профессиональное применение на практике основных принципов (методологических подходов) установления диагноза, на которых базируется весь лечебно–диагностический процесс;

3) Среди элементов ЛДП – от сбора информации, ее анализа и оценки, логического построения диагностического заключения и программы оказания экстренной помощи до оформления медицинской документации – нет второстепенных разделов. Более того, все они тесно связаны между собой и обладают свойством оказывать друг на друга определенное воздействие (по принципу " обратной связи"), требуя исключения недобросовестного отношения врача к любому из этих звеньев ЛДП во избежание медицинских ошибок и их последствий для больного.

Тактика врача СМП в алгоритмах действий [2]