Основные принципы и особенности диагностики

в УСЛОВИЯХ «скорой медицинской помощи»

 

1. Обоснование диагностического заключения. Структура диагноза.

Как известно, диагноз базируется, прежде всего, на клинических данных – жалобах, анамнезе, объективных признаках болезни, выявленных при однократном контакте с больным (в условиях СМП) или в процессе наблюдения за ним (стационар, поликлиника), и на данных дополнительного обследования – лабораторного, инструментального (однократного, либо в динамике).

С учетом требований к структуре диагноза (основного и сопутствующих заболеваний) выделяют основной (или ведущий) клинический симптомокомплекс, прежде всего, патогномоничных симптомов, определяющих диагноз основного заболевания, и группу второстепенных признаков, относящихся к сопутствующему заболеванию. При формулировке диагноза, необходимо соблюдать требования к его структуре:

1. Основной диагноз (как правило, морфологический – пневмония, ревматизм и т.д.).

2. Осложнения основного заболевания (функциональный диагноз).

3. Сопутствующие заболевания.

4. Осложнения сопутствующих заболеваний.

Следует иметь в виду, что при наличии ишемической болезни сердца, как исключение, диагноз формулируется следующим образом: " ИБС, нестабильная стенокардия (или другая форма ИБС), экстрасистолическая аритмия" (П.Е.Лукомский, 1974 г.).

Кроме того, должно быть соблюдено одно из основополагающих логических правил – диагноз должен соответствовать клиническим данным (в том числе основной диагноз – ведущим жалобам, обычно отражающим угрозу инвалидизации или опасность для жизни больных).

Примечания:

1) К " ведущим" жалобам принято относить те, которые " привели" пациента к врачу или к необходимости вызова СМП;

2) в некоторых случаях при формулировке диагноза допустимы отступления от общепринятых правил:

а) написание " синдромного" диагноза, как единственного в затруднительных случаях, например: " сердечная астма", " острый живот", и др.;

б) допустима также инверсия диагноза – в целях акцентирования внимания дежурного врача приемного отделения на жизнеопасном состоянии больного и (или) в соответствии с требованиями целенаправленного статистического учета: при написании и кодировании в карте вызова, сопроводительном листе – указывается вначале осложнение, а затем морфологический диагноз (согласно классификаторам диагнозов и клинико-статистических групп – КСГ).

Примеры: " Гипертонический криз I, ГБ II"; " Желудочно-кишечное кровотечение, язвенная болезнь желудка"; или: " Легочное кровотечение. Пневмосклероз"; или: " Пароксизм мерцательной тахиаритмии. Ревматический митральный порок сердца, ХСН II Б".

3) В случаях сочетания 2–х конкурирующих заболеваний на первое место, как основной диагноз, выставляется одно из них на основании превалирующих клинических симптомов и с учетом жизнеопасности заболевания или угрозы инвалидизации больного.

Примеры:

· " ИБС, острый инфаркт миокарда. Хронический холецистит вне обострения";

· " Острый холецистит, ИБС: стенокардия напряжения";

· " Гипертоническая болезнь, криз II типа. Остеохондроз шейного отдела позвоночника";

· " ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. Перелом лучевой кости в типичном месте справа".

В этих случаях тактика госпитализации (выбор стационара) строится на основании доминирующего синдрома.

2. Особенности сбора клинической информации в условиях СМП

Специфические условия оказания экстренной помощи на догоспитальном этапе (дефицит времени, однократный контакт с пациентом, отсутствие возможности наблюдения за больным в динамике, места происшествия: на улице, на производстве, другие ситуационные факторы), а также бедность клинической картины в ранние сроки заболевания (по нашим наблюдениям [1994 г.] набор клинических симптомов в ряде случаев не превышает 30% – 60% от перечней, указанных в классических руководствах для врачей). Именно в этот период «неотложных заболеваний» пациенты сталкиваются с врачами СМП (66% – 70% случаев в первые 6 – 12 часов заболевания), что и диктует иные подходы к диагностике и тактике, в отличие от традиционных, принятых в клинических (стационарных) условиях.

2.1. Два варианта диагностического мышления.

Существуют два варианта диагностического мышления: " нозологический" и " синдромный". Первый строится по формуле: " от диагноза (нозологии) – к симптомам", он характерен (и наиболее приемлем) для врачей стационаров, куда больные, как правило, поступают уже с " готовым" диагнозом. Второй подход (" от симптомов к диагнозу") – является более оптимальным для условий СМП с непременным правилом определения ведущего симптомокомплекса болезни.

Отрицательное влияние " нозологического" варианта диагностического мышления на качество диагностики неотложных состояний в условиях СМП заметно у выпускников мединститута и врачей, перешедших в " скорую помощь" из стационаров и поликлиник, особенно в первый год их работы на СМП. По нашим данным [1991–1994г.г.] расхождение диагнозов в начале 1–го года составило у них 15% и 16%, в конце года – 7% и 8%, а по результатам компьютерного тестирования – 37 и 59 баллов соответственно.

2.2. Методика выявления жалоб и сбора анамнеза.

Выявление жалоб и сбор анамнеза обычно проводится в 2–х формах: " пассивной" и " активной". В первом случае врач выслушивает рассказ больного, во втором – активно (иногда настойчиво) расспрашивает больного, и (или) задает дополнительные вопросы. Полноценность информации достигается использованием обеих форм, хотя в условиях СМП, нередко отдается предпочтение активному расспросу больного.