Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Основные принципы и особенности диагностики




в УСЛОВИЯХ «скорой медицинской помощи»

 

1. Обоснование диагностического заключения. Структура диагноза.

Как известно, диагноз базируется, прежде всего, на клинических данных – жалобах, анамнезе, объективных признаках болезни, выявленных при однократном контакте с больным (в условиях СМП) или в процессе наблюдения за ним (стационар, поликлиника), и на данных дополнительного обследования – лабораторного, инструментального (однократного, либо в динамике).

С учетом требований к структуре диагноза (основного и сопутствующих заболеваний) выделяют основной (или ведущий) клинический симптомокомплекс, прежде всего, патогномоничных симптомов, определяющих диагноз основного заболевания, и группу второстепенных признаков, относящихся к сопутствующему заболеванию. При формулировке диагноза, необходимо соблюдать требования к его структуре:

1. Основной диагноз (как правило, морфологический – пневмония, ревматизм и т.д.).

2. Осложнения основного заболевания (функциональный диагноз).

3. Сопутствующие заболевания.

4. Осложнения сопутствующих заболеваний.

Следует иметь в виду, что при наличии ишемической болезни сердца, как исключение, диагноз формулируется следующим образом: "ИБС, нестабильная стенокардия (или другая форма ИБС), экстрасистолическая аритмия" (П.Е.Лукомский, 1974 г.).

Кроме того, должно быть соблюдено одно из основополагающих логических правил – диагноз должен соответствовать клиническим данным (в том числе основной диагноз – ведущим жалобам, обычно отражающим угрозу инвалидизации или опасность для жизни больных).

Примечания:

1) К "ведущим" жалобам принято относить те, которые "привели" пациента к врачу или к необходимости вызова СМП;

2) в некоторых случаях при формулировке диагноза допустимы отступления от общепринятых правил:

а) написание "синдромного" диагноза, как единственного в затруднительных случаях, например: "сердечная астма", "острый живот", и др.;

б) допустима также инверсия диагноза – в целях акцентирования внимания дежурного врача приемного отделения на жизнеопасном состоянии больного и (или) в соответствии с требованиями целенаправленного статистического учета: при написании и кодировании в карте вызова, сопроводительном листе – указывается вначале осложнение, а затем морфологический диагноз (согласно классификаторам диагнозов и клинико-статистических групп – КСГ).

Примеры: "Гипертонический криз I, ГБ II"; "Желудочно-кишечное кровотечение, язвенная болезнь желудка"; или: "Легочное кровотечение. Пневмосклероз"; или: "Пароксизм мерцательной тахиаритмии. Ревматический митральный порок сердца, ХСН II Б".

3) В случаях сочетания 2–х конкурирующих заболеваний на первое место, как основной диагноз, выставляется одно из них на основании превалирующих клинических симптомов и с учетом жизнеопасности заболевания или угрозы инвалидизации больного.

Примеры:

· "ИБС, острый инфаркт миокарда. Хронический холецистит вне обострения";

· "Острый холецистит, ИБС: стенокардия напряжения";

· "Гипертоническая болезнь, криз II типа. Остеохондроз шейного отдела позвоночника";

· "ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. Перелом лучевой кости в типичном месте справа".

В этих случаях тактика госпитализации (выбор стационара) строится на основании доминирующего синдрома.

2. Особенности сбора клинической информации в условиях СМП

Специфические условия оказания экстренной помощи на догоспитальном этапе (дефицит времени, однократный контакт с пациентом, отсутствие возможности наблюдения за больным в динамике, места происшествия: на улице, на производстве, другие ситуационные факторы), а также бедность клинической картины в ранние сроки заболевания (по нашим наблюдениям [1994 г.] набор клинических симптомов в ряде случаев не превышает 30% – 60% от перечней, указанных в классических руководствах для врачей). Именно в этот период «неотложных заболеваний» пациенты сталкиваются с врачами СМП (66% – 70% случаев в первые 6 – 12 часов заболевания), что и диктует иные подходы к диагностике и тактике, в отличие от традиционных, принятых в клинических (стационарных) условиях.

2.1. Два варианта диагностического мышления.

Существуют два варианта диагностического мышления: "нозологический" и "синдромный". Первый строится по формуле: "от диагноза (нозологии) – к симптомам", он характерен (и наиболее приемлем) для врачей стационаров, куда больные, как правило, поступают уже с "готовым" диагнозом. Второй подход ("от симптомов к диагнозу") – является более оптимальным для условий СМП с непременным правилом определения ведущего симптомокомплекса болезни.

Отрицательное влияние "нозологического" варианта диагностического мышления на качество диагностики неотложных состояний в условиях СМП заметно у выпускников мединститута и врачей, перешедших в "скорую помощь" из стационаров и поликлиник, особенно в первый год их работы на СМП. По нашим данным [1991–1994г.г.] расхождение диагнозов в начале 1–го года составило у них 15% и 16%, в конце года – 7% и 8%, а по результатам компьютерного тестирования – 37 и 59 баллов соответственно.

2.2. Методика выявления жалоб и сбора анамнеза.

Выявление жалоб и сбор анамнеза обычно проводится в 2–х формах: "пассивной" и "активной". В первом случае врач выслушивает рассказ больного, во втором – активно (иногда настойчиво) расспрашивает больного, и (или) задает дополнительные вопросы. Полноценность информации достигается использованием обеих форм, хотя в условиях СМП, нередко отдается предпочтение активному расспросу больного.







Дата добавления: 2014-11-12; просмотров: 950. Нарушение авторских прав


Рекомендуемые страницы:


Studopedia.info - Студопедия - 2014-2020 год . (0.002 сек.) русская версия | украинская версия