РАЗДЕЛ 3.Содержательный компонент теоретического материла

 

Тема 1. Исторический аспект изучения лиц с нарушениями ОДА

 

1.Эволюция отношения общества к лицам с нарушениями ОДА в России и за рубежом

2.Определение типов нарушения ОДА.

В Древней Греции с физическими недостатками ассоциировали такие негативные качества человека, как трусость, мстительность, вероломство. Это представление Гомер запечатлел в образе Терсита. У спартанцев существовал даже печально знаменитый тест на выживание, который заключался в том, что новорожденных с физическими отклонениями оставляли на волю природы и диких зверей в горах.

На протяжении многих веков глава римской семьи, т. е. отец семейства, имел не только юридическое право, но и даже обязан был, по указу государства, умертвить своего ребенка, если он родился с аномалией (111). Затем римское право смягчилось, римские семьи стали все больше использовать в качестве педагогов рабов-греков, создавая базис для гуманистического мышления.

Х.Л.Вивес (1492-1540), В.Ратне (1571-1635), Я. Коменский (1592—1670) были важнейшими деятелями во времена эпохи Возрождения, которые пытались организовать помощь людям-инвалидам. Но, вплоть до эпохи Просвещения отношении общества к инвалидам, мало изменилось. Благодаря Д.Локку (1632—1704) и Ж. Ж. Руссо (1712—1778), произошел поворот в отношении к инвалидам (27)..

Вынужденная жизнь инвалидов на подаяние перестала быть чем-то само собой разумеющимся, а уступила место концепции человеческого достоинства и социальной пользы.

В конце XVIII — начале XIX века в работах И. Г. Пестолоцци (1746-1827) и Ф. Фребеля (1788-1852) появляются элементы ортопедагогического учения (Ортопедагогика — выпрямляющая педагогика). В теории воспитания Пестолоцци, связанной с привитием практических навыков у детей с отклонениями в развитии, на первом месте стоит наглядность и самостоятельность. Фребель указывая на неотъемлемую роль воспитания и важность ранней диагностики и лечения таких детей.

Промышленная революция (1760—1880) отмечалась ростом физических увечий и травм из-за убогих условий труда и жилья, что привело к увеличению числа инвалидов. Городская семья оказалась не в состоянии взять на себя заботу об одном из своих членов, если это был инвалид. Появляются лечебно-педагогические учреждения. Так, Д. Н. Э. фон Курц в 1832 г. основал техническую школу для бедных хромых детей, которая готовила их к жизни и работе на фабрике.

Как реакция на бедственное положение инвалидов, начиная с 1850 г. стали возникать многочисленные, в основном религиозно-благотворительные организации по уходу. Появились ортопе-дагогические клиники, пристальное внимание медицины было направлено прежде всего на инвалидов детей и подростков. В известном смысле был сделан шаг назад: лечебно-педагогический подход уступил место только лечебному.

Медицинская и социально-педагогическая реабилитация детей с церебральным параличом на различных этапах развития общества решалась по-разному. В конце XVIII — начале XIX века в Европе начинают появляться не только дома призрения, но и лечебные учреждения для детей с двигательными нарушениями. Они возникали в столицах и крупных городах. Например, в Лондоне, Копенгагене, Стокгольме, Мюнхене и др.

Старейшим учреждением для реабилитации детей, страдающих нарушениями моторики, в Бельгии является «Приют для девочек-инвалидов в Кватрехте», где в 1921 г. была создана база для начального образования 15 парализованных детей. В 1947 г. первая школа, где обучались дети с физическими недостатками, была создана в Нидерландах. Она получила название «Митиль» по имени девочки из знаменитой пьесы «Синяя птица» Метерлинга. Школе Митиль предстояло стать нарицательным именем для школ, где обучаются дети с двигательными нарушениями. Приблизительно в тот же период такие учреждения стали появляться и на других континентах — в США, Японии, Австралии.

До 50-х годов в нашей стране дети-инвалиды с тяжелыми поражениями опорно-двигательного аппарата получали, в основном, медицинскую помощь и находились на учете в системе здравоохранения. В конце 50-х годов появились первые школы для детей с поражением опорно-двигательного аппарата в Москве и Ленинграде, в начале предназначавшиеся для детей, перенесших полиомиелит.

 

Тема 2. Клиническая и психолого-педагогическая характеристика группы детей с нарушениями функции ОДА

 

1.Определение понятия ДЦП.

2.Этиология и патогенез ДЦП.

3.Клинические формы ДЦП.

Термин «детский церебральный паралич» (ДЦП) объединяет ряд синдромов, которые возникают в связи с повреждением мозга. ДЦП развивается в результате поражения головного и спинного мозга, от разных причин на ранних стадиях внутриутробного развития плода и в родах.

Основным клиническим симптомом ДЦП является нарушение двигательной функции, связанной с задержкой развития и неправильным развитием статокинетических рефлексов, патологией тонуса, парезами. Помимо нарушений в центральной нервной системе, вторично в течение жизни возникают изменения в нервных и мышечных волокнах, суставах, связках, хрящах.

Причины развития ДЦП многообразны. Принято выделять: пренатальные, перинатальные и постнатальные неблагоприятные факторы, имеющие отношение к происхождению ДЦП. На практике чаще всего встречаются комбинации таких факторов, действующих на разных этапах развития.

Поскольку термин ДЦП не может включить в себя все многообразие патологических сдвигов, возникающих при этом заболевании, уже много лет ведутся поиски и разработки оптимальной классификации этого страдания. Первая четко оформленная классификация ДЦП принадлежит S. Freud. В основе ее лежат клинические критерии.

-гемиплегия;

-церебральная диплегия (двусторонний церебральный паралич);

-генерализованная ригидность;

-параплегическая ригидность;

-двусторонняя параплегия;

-генерализованная хорея;

-двойной атетоз.

Эта классификация впервые позволила выделить типы ДЦП, которые потом были положены в основу всех последующих классификаций.

 

Тема 3. Структурно-функциональная организация двигательных функций и нейрофизиологические механизмы ДЦП

 

1.Генезис психомоторных функций.

2.Показатели развития психомоторных функций.

3.Динамика психомоторного развития на разных стадиях лечения ДЦП.

Движения человека развиваются в онтогенезе на протяжении довольно длительного времени и проходят ряд последовательных этапов, начиная от рефлекторных движений новорожденного до координированной произвольной двигательной активности, которая может совершенствоваться, не ограничиваясь какими-либо пределами. Мастерство танцора, меткость стрелка, скорость бегуна, прыгучесть спортсмена, виртуозная игра пианиста — примеры огромных потенциальных резервов развития двигательных функций.

Последовательность формирования движений и позы человека определяется генетической программой развития, однако сроки и темпы их становления в большой степени зависят от воздействия средовых факторов, прежде всего от целенаправленной тренировки функций. Особенно это касается высоко дифференцированных движений, таких, как письмо, шитье, игра на музыкальных инструментах и т. п. Афферентная стимуляция ускоряет развитие двигательного анализатора. Установлено, например, что систематическая тренировка вестибулярного аппарата в первые месяцы жизни способствует более раннему освоению навыков сидения, стояния, ходьбы. Дефицит сенсорных, тактильных, зрительных, слуховых и комплексных обстановочных раздражителей приводит к задержке развития нервно-психических функций ребенка. Созревание центральной нервной системы, заключающееся в постепенном переходе от филогенетически древних уровней регуляции к эволюционно более молодым и совершенным, составляет основу развития движений человека. Поэтапно функции нервной системы усложняются, возрастает степень морфофункциональной дифференциации нервных клеток. Но на каждом этапе развития для максимального обеспечения определенного филогенетического уровня регуляции созревают и другие структуры нервной системы, главным образом те, которые участвуют в реализации функций, имеющих наибольшее приспособительное значение для организма в данный момент. Условно можно разграничить несколько горизонтальных уровней интеграции движений, между которыми существуют отношения относительного подчинения низших уровней более высоким,— спинальный — стволовый — подкорковый — корковый (рис.1). Эти отношения сложились в процессе филогенеза. Развитие нервной системы у млекопитающих в ходе эволюции шло по пути постепенной цефализации, то есть доминирования головных отделов над спинальными. Высшим отделом центральной нервной системы является кора большого мозга, достигающая наибольшей сложности у человека.

В коре осуществляется сложная аналитико-синтетическая деятельность по переработке информации, поступающей от различных функциональных систем всего организма, образование связей, позволяющих закрепить индивидуальный опыт. Регуляция функциональной активности различных отделов центральной нервной системы возможна также благодаря функционированию неспецифических структур мозга, прежде всего ретикулярной формации. В ретикулярную формацию отходят коллатерали от всех специализированных афферентных проводников. В результате она может оказывать активизирующее влияние на различные центры, вплоть до коры большого мозга.
Несмотря на иерархическую структуру нервной системы, функционирование ее различных отделов неразделимо. Даже для выполнения простых движений необходимо взаимодействие многих сложных автоматических систем нервной регуляции и управления. Любая реакция — это результат сложной переработки информации, координированного участия различных интегративных уровней. Между вышележащими и нижележащими отделами нервной системы постоянно циркулируют импульсы, благодаря которым производимое действие сличается с запланированным и корригируется. Обратная связь обеспечивает саморегуляцию системы при отклонениях ее в ту или другую сторону от заданной программы. В коре большого мозга анализируются и синтезируются сигналы, уже в значительной степени обработанные в нижележащих центрах.

Сложность процессов управления движениями и их регуляции можно продемонстрировать следующим примером. Ребенок услышал звук погремушки, повернул голову в сторону звука, увидел погремушку и потянулся к ней рукой. В осуществлении этой элементарной реакции принимают участие мезэнцефальные центры слуха и зрения, зрительный бугор, кора большого мозга. Для этого необходимы не только связи между слуховыми и зрительными центрами, но и сложный комплекс рефлекторных актов, обеспечивающих сочетанный поворот головы и содружественное движение глазных яблок, перераспределение тонуса мышц шеи и всего тела, а изменение позы требует, в свою очередь, активации систем, обеспечивающих реакции равновесия. Но вот ребенок берет игрушку рукой. Для успешного выполнения этого движения недостаточно одной системы иннервации произвольного двигательного акта, необходимы также оценка расстояния до предмета, соотнесенность мышечного усилия и расстояния, чувство положения руки в пространстве, что в совокупности обеспечивает точное попадание руки на предмет. В целом последовательность поступающей в нервную систему информации и реализацию решения в виде конкретного действия можно условно расчленить на ряд этапов.

Рецепторный и эффекторный уровни представлены рецепторным аппаратом и мышцей. На рецепторном уровне энергия раздражителя трансформируется в специфическую энергию нервного импульса, характерного для определенной афферентной системы. На эффекторном уровне эфферентный нервный сигнал перерабатывается в энергию мышечного сокращения.

Исчерченная мышечная ткань различается в зависимости от соотношения типов составляющих ее волокон. Мышечные волокна подразделяются по функционально-метаболическому признаку на два типа. Волокна I типа (медленные фазные) способны к продолжительному изометрическому сокращению и служат для поддержания позы. Они обильно снабжены капиллярами («красные волокна»). Волокна II типа (быстрые фазные), участвуя в произвольной двигательной активности, обеспечивают сильные и быстрые, но не длительные сокращения, при продолжительной работе быстро утомляются. В отличие от волокон I типа, они менее снабжены капиллярами («белые волокна»). Разделение мышечных волокон на быстрые и медленные основано на различной активности окислительных ферментов: в быстрых волокнах активность гликолитических ферментов и содержание гликогена выше, чем в медленных. Волокна I типа в онтогенезе дифференцируются и развиваются раньше, чем волокна II типа. Соотношение волокон I и II типа варьирует в различных мышцах. Помимо фазных волокон, в мышце имеются тонические волокна, отличающиеся от первых внутриклеточной организацией. Мышцы, удерживающие туловище в вертикальном положении и противодействующие силе земного притяжения, содержат преимущественно волокна I типа и называются поддерживающими, или тоническими. Мышцы, осуществляющие произвольные движения и не несущие выраженной антигравитационной функции, называются фазными. Они состоят преимущественно из волокон II типа. Дифференцировка мышечных волокон по функции и, соответственно, по строению определяется нейротрофическим влиянием а-мотонейронов спинного мозга, которые соответственно также подразделяются на быстрые, или фазические (а-большие нейроны), и медленные, или тонические (а-малые нейроны). Количество медленных и быстрых волокон в мышцах колеблется в зависимости от характера выполняемой работы, пола, возраста, индивидуальных особенностей двигательной системы человека.

 

Тема 4. Характер влияния двигательных нарушений на психическое развитие ребенка дошкольного возраста

Ранний органический дефект центральной нервной системы, составляющий основу детского церебрального паралича, обуславливает сложное сочетание двигательных и психических недостатков, что и составляет специфическую структуру психического дизонтогенеза при этом заболевании.

В структуре и двигательных, и психических нарушений наблюдается своеобразная взаимосвязь симптомокомплексов, обусловленных как задержкой созревания тех или иных психомоторных функций, в первую очередь наиболее поздно формирующихся в нормальном онтогенезе, так и проявлениями повреждения центральной нервной системы. Это обуславливает формирование сложного дизонтогенетически-энцефалопатического симптомокомплекса, обуславливающего своеобразие психомоторного развития при ДЦП.

Особенностью формирования моторных и психических функций при ДЦП является не только их более замедленный темп, но и своеобразная диспропорциональность, асинхронность созревания с появлением вторичных компенсаторных и гиперкомпенсаторных, часто патологических симптомокомплексов.

Так, например, структура двигательного и речедвигательного дефекта при многих формах детского церебрального паралича характеризуется неравномерностью с наличием вторичной как адекватной, так и патологической компенсации, что приводит к формированию стойких порочных поз и положений конечностей, нарушенной осанки и патологических речедвигательных стереотипов. Известно, что ходьба детей со спастической диплегией характеризуется тем, что они даже после длительно проводимых реабилитационных мероприятий не могут автоматически, как это делает здоровый ребенок, переносить вес тела с одной ноги на другую. Вес тела сосредоточивается в основном на внутренней стороне стопы. Ребенку как бы не хватает равновесия и наружной ротации стопы, поэтому при ходьбе он «падает» с одной ноги на другую. Для сохранения равновесия в вертикальном положении он использует движения рук, компенсаторные движения головы, верхней части туловища, что формирует своеобразный порочный вариант ходьбы. Этот пример демонстрирует сложный механизм формирования двигательного акта при церебральном параличе.

При гиперкинетической форме церебрального паралича своеобразная структура интеллектуальной недостаточности в известной степени определяется диссоциацией между относительно сохранными возможностями интеллектуального развития и нарушениями эмоциональной сферы, произвольной регуляции деятельности, внимания, памяти, умственной работаоспособности.

При атонически-астатической форме заболевания характерна неравномерность нарушений познавательной, эмоционально-волевой и личностной сфер. Так, при значительной частоте сохранности интеллектуальных возможностей обращает на себя внимание эмоционально-личностная незрелость.

Особенностью двигательных нарушений при ДЦП является то, что они существуют с рождения, тесно связаны с сенсорными расстройствами, особенно с недостаточностью ощущений собственных движений. Двигательные нарушения при детском церебральном параличе представляют собой своеобразную аномалию моторного развития, которая без соответствующей ранней коррекции оказывает неблагоприятное влияние на весь ход формирования нервно-психических функций и личности ребенка. При ДЦП имеют место недостатки зрения и слуха, эмоционально-волевой сферы, поведения, умственной деятельности, речи, связанные с ранним органическим поражением головного мозга и определяющие сложную структуру нарушенного психического развития.

Известно также, что дети с церебральным параличом, воспитывающиеся многие годы в специальных лечебно-коррекционных и образовательных учреждениях (в специальных детских садах, специальных школах-интернатах, санаториях и т.п.), имеют своеобразные эмоционально-личностные особенности депривационного генеза. Эти нарушения рассматриваются как вторичные, осложняющие первичный дефект.

Таким образом, у детей с церебральным параличом имеет место не только замедленный, но и часто неравномерный темп психического развития с диспропорциональностью в формировании отдельных психических функций, что дает основание говорить о своеобразной дизонтогении психического развития церебрально-органического генеза, которая включает следующие основные варианты:

- локальный дизонтогенез отдельных высших психических функций (речи, пространственных представлений, различных видов гнозиса, праксиса, внимания, памяти и др.);

- нарушения умственной работоспособности;

- нарушения произвольной регуляции психической деятельности;

- специфическую задержку психического развития, при которой имеет место сочетание представленных выше нарушений со стойко ограниченным запасом знаний и представлений об окружающем и специфическими особенностями мыслительной деятельности, обуславливающими замедленное усвоение нового материала.

Патогенетическую основу этой задержки психического развития у детей с церебральным параличом составляет парциальная системная ретардация и патологическая гетерохрония развития мозга в целом в сочетании с различными неврологическими и психопатологическими синдромами, обусловленными ранним органическим поражением ЦНС.

Тема 5. Дети с детским церебральным параличом (ДЦП)

По степени тяжести нарушений двигательных функций и по степени сформированности двигательных навыков дети делятся на три группы:

1) дети с тяжелыми нарушениями: у некоторых из них не сформировано прямостояние и ходьба, захват и удержание предметов, навыки самообслуживания; другие с трудом передвигаются с помощью ортопедических приспособлений и навыками самообслуживания владеют частично;

2) дети со средней степенью выраженности двигательных нарушений (наиболее многочисленная группа): большая часть детей может самостоятельно передвигаться на ограниченное расстояние, они владеют навыками самообслуживания, которые, однако, недостаточно автоматизированы;

3) дети с легкими двигательными нарушениями: они ходят самостоятельно, уверенно себя чувствуют и в помещении, и на Улице; навыки самообслуживания сформированы, но вместе с тем могут наблюдаться патологические позы, нарушения походки, насильственные движения и др.

 

Тема 6. Психолого-педагогическое изучение детей с ДЦП

Психолого-педагогическое изучение детей с церебральным параличом представляет существенные трудности в связи с многообразием проявлений нарушений двигательного, психического и речевого развития этих детей. Двигательные нарушение в сочетании с нарушениями зрения и слуха, неразборчивая речь затрудняют организацию обследования ребенка и ограничивают возможности применения экспериментальных методик и тестовых заданий.

Психолого-педагогическая диагностика психофизических особенностей детей с ДЦП решает несколько задач. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика задержки психического развития и легкой умственной отсталости у дошкольников с церебральным параличом. Также трудно дифференцировать умственно отсталых детей по степени тяжести интеллектуального недоразвития. Следует подчеркнуть, что у большинства детей с ДЦП потенциально сохранны предпосылки к развитию высших форм мышления, но множественные нарушения (движений, слуха, речи и т. д.), выраженность астенических проявлений, низкий запас знаний вследствие социальной депривации маскирует возможности детей, что ведет к гипердиагностике умственной отсталости. Дифференциальная диагностика умственного развития при ДЦП очень сложна, так как необходимо учитывать все факторы, определяющие психическое развитие этих детей, в том числе сенсорную и социальную депривацию, трудности организации речевого общения, моторные затруднения. Унифицированная система дифференциальной диагностики детей с ДЦП в настоящее время не разработана, попытки ее создания у нас в стране также не имели успеха — слишком велико число факторов, которые необходимо учесть при создании такой системы. Наиболее объективной остается диагностика, опирающаяся на длительное наблюдение в сочетании с экспериментальными исследованиями отдельных психических функций и изучением темпа приобретения новых знаний и навыков. Такой подход к изучению психолого-педагогических особенностей ребенка с ДЦП и его потенциальных возможностей требует, во-первых, больших,затрат времени, а во-вторых, высокой квалификации специалистов, осуществляющих диагностику, глубокого знания клиники заболевания и особенностей психического и речевого разбития детей с церебральным параличом. К сожалению, специалисты, работающие в медико-психолого-педагогических комиссиях и консультациях, осуществляющих комплектование специальных образовательных учреждений, часто недостаточно хорошо знают специфику нарушений развития при ДЦП и не имеют времени на длительное динамическое наблюдение. Результатом является необоснованное признание не обучаемыми части детей, страдающих церебральным параличом, особенно с тяжелыми нарушениями манипулятивных функций, с неразборчивой речью, сопутствующими нарушениями слуха. задачей психолого-педагогической диагностики детей с церебральным параличом являются этапные исследования, позволяющие оценить изменения в состоянии ребенка под воздействием лечебных, коррекционных и воспитательных мероприятий. Такие исследования позволяют увидеть не только положительные динамические изменения, но и недостаточный темп формирования новых умений и навыков, отсутствие положительной динамики в развитии психических процессов. Это даст возможность своевременно внести изменения в программу коррекционной работы с ребенком.

Тема 7. Характеристика психического развития раннего возраста с ДЦП

Для детей с церебральными параличами характерна своеобразная аномалия психического развития, обусловленная ранним органическим поражением головного мозга, задерживающим и нарушающим его постнатальное формирование, и различными сенсорными (патология зрения, слуха, кинестетического восприятия) и речевыми дефектами. Важную роль в генезе психических нарушений играют ограничение деятельности, социальных контактов, а также условия воспитания и окружения.
Характер психического дефекта зависит от степени поражения мозга, времени действия патогенного фактора. Клиническая картина психических нарушений на фоне раннего внутриутробного поражения характеризуется грубым недоразвитием интеллекта. При поражениях, развившихся во второй половине беременности и в период родов, психические нарушения носят более мозаичный, неравномерный характер.
На первом году жизни неблагоприятное влияние на психическое развитие оказывают двигательные расстройства, нарушения зрительного и слухового восприятия, несформированность зрительно-моторного манипулятивного поведения. Для развития умственной деятельности решающее значение имеет образование комплексных ассоциаций. Чтобы познать окружающие предметы, ребенок должен составить представление об их внешнем виде, форме, вкусе, цвете, уметь манипулировать с ними. В процессе практической деятельности (игры) с участием речи обогащается комплекс образующихся временных связей, расширяется объем знаний и представлений об окружающем, формируются память, воображение, мышление.
У детей с церебральными параличами в связи с двигательной недостаточностью ограничена манипуляция с предметами, затруднено их восприятие на ощупь. Сочетание этих нарушений с недоразвитием зрительно-моторной координации препятствует формированию предметного восприятия и познавательной деятельности. Чувственное познание окружающей действительности уже с первых месяцев жизни развивается аномально и в сочетании с ограниченностью практического опыта становится одной из причин расстройств высших корковых функций.

В дошкольном возрасте психические нарушения обусловлены недостаточной сформированностью представлений, которые играют особо важную роль в развитии познавательной деятельности ребенка и составляют базис памяти, воображения, мышления. В определенной степени аномальное развитие представлений связано с неполноценным восприятием зрительных образов, пространственными нарушениями, ограниченной игровой деятельностью и речевыми расстройствами.
Важную роль в формировании психических расстройств играют своеобразные нарушения онтогенетически ранних форм памяти—двигательно-кинестетической и эмоциональной. Дети плохо запоминают комплексы упражнений лечебной гимнастики, утренней зарядки и т. п. Те же особенности проявляются в «запоминании» движений артикуляционных мышц. В основе таких специфических затруднений лежит низкий уровень кинестетического восприятия как в мышечной системе в целом, так и в артикуляционных мышцах. Недостаточность двигательной кинестетической памяти задерживает развитие праксиса, поэтому движения обычно выполняются медленно, неловко, неточно, с большим мышечным усилием, все двигательные навыки приобретаются с трудом. Больные в течение длительного времени не умеют пользоваться освоенными навыками в новой ситуации.

Эмоциональная память формируется на основе положительного или отрицательного подкрепления от различных раздражителей. Отрицательные эмоции, возникающие у ребенка в ответ на частые болезненные процедуры, помещение в специализированные учреждения и отрыв от матери и близких фиксируются его эмоциональной памятью, а в дальнейшем могут стать источником страхов, неуверенности, тормозных черт характера.

Отрицательное воздействие па нервную систему может оказать психологическая обстановка в семье. Родители в связи с болезнью ребенка находятся в состоянии эмоционального стресса, испытывают чувство неуверенности, беспокойства, избегают общения с близкими. Общее тревожно-беспокойное настроение окружающих запечатлевается в эмоциональной памяти ребенка в виде диффузного чувства беспокойства и страха и в дальнейшем способствует формированию тревожных черт характера, невротических и неврозоподобных проявлений.

Немалую роль в патогенезе психических нарушений при детских церебральных параличах играют также условия воспитания. Недостаточность коммуникативных связей, невозможность полноценной игровой деятельности, педагогическая запущенность способствует задержке психического развития, чрезмерная опека или излишняя требовательность формируют патологические черты личности ребенка.
Аномалии развития психики при детских церебральных параличах включают нарушения формирования познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы и личности.
Нарушение познавательной деятельности. Контингент детей с церебральными параличами по уровню мыслительной деятельности крайне неоднороден. Одни из них близки к нормально развивающимся сверстникам, другие, составляющие большинство, отличаются низкой познавательной активностью, проявляющейся в отсутствии интереса к заданиям, в недостаточном уровне психического напряжения, плохой сосредоточенности, медлительности и пониженной переключаемости психических процессов. Низкая умственная работоспособность отчасти связана с церебрастеническим синдромом, характеризующимся быстро нарастающим утомлением при выполнении интеллектуальных заданий; в результате снижается способность к запоминанию и концентрации внимания, усиливаются зрительно-моторные расстройства, психическая медлительность, эмоциональная лабильность, двигательная расторможенность или, наоборот, гиподинамия, учащается головная боль. Нарушается целенаправленная деятельность: дети не анализируют исходные условия задачи, не планируют и не контролируют свои действия.

Важным звеном нарушений познавательной деятельности является несформированность отдельных корковых функций, которая проявляется прежде всего в недостаточности пространственных представлений. Затруднена дифференциация правой и левой стороны тела. Многие пространственные понятия (спереди, сзади, между и т. п.) усваиваются с трудом. Дети не могут сложить из частей целое (например, собрать разрезанную картинку, выполнить постройки из кубиков по образцу, сложить кубики Кооса, решить детский вариант матриц Равена). Другие расстройства корковых функций проявляются в форме недостаточности развития фонематического слуха, зрительного и кинестетического гнозиса, оптико-пространственного синтеза, всех видов праксиса, процессов сравнения и обобщения. Характерна парциальность, мозаичность нарушений отдельных корковых функций.

Таким образом, при церебральных параличах часто не формируются основные предпосылки, на которых базируется логическое мышление, что в сочетании с эмоционально-волевой незрелостью определяет структуру специфической задержки психического развития.

Задержка психического развития при детских церебральных параличах возникает на фоне раннего органического поражения мозга, которое в литературе описывают под различными названиями: «психоорганический синдром», «синдром органического дефекта» (G. G61lnitz, 1970), «инфантильный и ювенильный органический синдром» (Н. Stutte, 1967), «синдром резидуальной церебрастении с запаздыванием школьных навыков» (С. С. Мнухин, 1968). Этот клинический симптомокомплекс включает нарушение памяти и внимания, перцептивные расстройства, эмоциональную лабильность с чертами однообразия и назойливости, замедленность психических процессов и некоторую их инертность, проявления гипертензивного синдрома, специфические затруднения в усвоении школьных навыков. Вследствие двигательных и сенсорных нарушений недостаточно развивается наглядно-действенное мышление (решение каких-либо практических задач путем внешних действий с предметами). Задержано формирование наглядно-образного и словесно-логического мышления, в становлении которых важнейшая роль принадлежит речи, общению с другими людьми. Только усваивая словесные обозначения предметов, их признаки, отношения, ребенок приобретает способность осуществлять мыслительные действия с образами предметов.
При различных формах церебральных параличей преобладают тс или иные проявления задержки психического развития. Так, при спастической диплегии и гемипаретической форме в общей структуре задержки психического развития преобладает несформированиость ряда высших корковых функций, в первую очередь пространственных представлений, оптико-пространственного гнозиса, конструктивного праксиса; при гиперкинетической форме в связи с частыми дефектами слуха — недостаточность вербального мышления, резко выражено нарушение памяти, внимания, умственной работоспособности; при атактической и особенно при атонически-астатической формах часто отсутствует произвольная регуляция деятельности, нарушена последовательность мышления. В ряде случаев наблюдаются расстройства поведения и эмоционально-волевой сферы в виде некритичности, импульсивности, эйфории или апатии и др.

Олигофрения при церебральных параличах проявляется недоразвитием не только интеллектуальной деятельности, но и психики в целом. При этом на первый план выступает недостаточность высших форм познавательной деятельности — абстрактного мышления и высших, прежде всего гностических, функций. Олигофрения наблюдается примерно у 50 % больных церебральным параличом (В. L. Bowser, J. S. Solis, 1985). В большинстве случаев выявляют атипичную форму, характеризующуюся неравномерной структурой интеллектуального дефекта. У одних больных неравномерность заключается в более выраженном по сравнению со степенью снижения интеллекта недоразвитии таких высших корковых функций, как оптико-пространственный гнозис, конструктивный праксис, счет. Такие больные с трудом осваивают математические категории, не выполняют задания по ручному труду (дети не могут воспроизвести на бумаге заданный образец, правильно расположив его в пространстве). В других случаях доминируют нарушение поведения и эмоционально-волевой сферы, двигательная расторможенность, недоразвитие речи. У некоторых больных олигофрения сочетается с резко выраженной неспособностью к психическому напряжению, чрезмерной отвлекаемостыо, вялостью или даже полной бездеятельностью, трудностью установления контакта с окружающими. Подобная форма олигофрении описана в литературе как атоническая (С. С. Мнухин, 1962; Д. Н. Исаев, 1982).

Степень тяжести олигофрении варьирует от легкой дебильности до имбецильности; последняя преобладает при двусторонней гемиплегии и атонически-астатической формах церебральных параличей.

Диагностика нарушений познавательной деятельности должна быть комплексной. Важное значение имеют данные клинико-психологического обследования и педагогической оценки, полученные с помощью специальных методик, выявляющих особенности прогностической деятельности, наглядно-действенного, наглядно-образного и словесно-логического мышления. Для диагностики нарушений познавательной деятельности у младших школьников с церебральными параличами наряду с традиционными клинико-психологическими методиками (выполнение заданий на классификацию картинок, на выделение четвертой лишней картинки, на понимание рассказов со скрытым смыслом и др.) применяют матрицы Равена и метод «Угадайка» (Е. М. Мастюкова и соавт., 1986).

Нарушения эмоционально-волевой сферы чаще всего проявляются повышенной эмоциональной возбудимостью в сочетании с выраженной неустойчивостью вегетативных функций, общей гиперестезией, повышенной истощаемостыо нервной системы. У детей первых лет жизни стойко нарушен сон (трудности засыпания, частые пробуждения, беспокойство в ночное время). Аффективное возбуждение может возникать даже под влиянием обычных тактильных, зрительных и слуховых раздражителей, особенно усиливаясь в непривычной для ребенка обстановке.

В дошкольном возрасте дети отличаются чрезмерной впечатлительностью, склонностью к страхам, причем у одних преобладают повышенная эмоциональная возбудимость, раздражительность, двигательная расторможенность, у других — робость, застенчивость, заторможенность. Чаще всего отмечаются сочетания повышенной эмоциональной лабильности с инертностью эмоциональных реакций, в некоторых случаях с элементами насильственности. Так, начав плакать или смеяться, ребенок не может остановиться, и эмоции как бы приобретают насильственный характер. Повышенная эмоциональная возбудимость нередко сочетается с плаксивостью, раздражительностью, капризностью, реакциями протеста и отказа, которые значительно усиливаются в новой для ребенка обстановке, а также при утомлении. Эмоциональные расстройства доминируют в структуре общего дезадаптационного синдрома, характерного для этих детей, особенно в раннем возрасте.

Кроме повышенной эмоциональной возбудимости можно наблюдать состояние полного безразличия, равнодушия, безучастия (апатико-абулический синдром). Этот синдром, так же как и радостное, приподнятое настроение со снижением критики (эйфория), отмечается при поражениях лобных долей мозга. Возможны и другие эмоционально-волевые нарушения: слабость волевого усилия, несамостоятельность, повышенная внушаемость, возникновение катастрофических реакций при так называемых фрустрационных ситуациях.

Фобический синдром, или синдром страхов, характерен для многих детей с церебральными параличами. Повышенная впечатлительность в сочетании с эмоциональной возбудимостью и аффективной инертностью создает благоприятный фон для возникновения невроза страха. Страх может возникать даже под влиянием незначительных психогенных факторов — незнакомой ситуации, разлуки с близкими, появления новых лиц и новых игрушек, громких звуков и т. п. У одних детей он проявляется двигательным возбуждением, криком, у других — гиподинамией, общей заторможенностью, и в обоих случаях сопровождается выраженными вегатативно-сосудистыми реакциями— побледнением или покраснением кожи, гипергидрозом, учащением пульса и дыхания, иногда ознобом, повышением температуры. В момент страха у ребенка усиливаются саливация и двигательные нарушения (спастичность, гиперкинезы, атаксия). Возможны психогенно обусловленные навязчивые фобии в виде страха одиночества, высоты, передвижения; в подростковом возрасте — страх болезни и смерти.
Страхи, возникающие спонтанно, вне связи с какими-либо психогенными факторами, называются неврозоподобными; они обусловлены органическим поражением головного мозга. К ним относят недифференцированные ночные страхи, появляющиеся эпизодически во время сна и сопровождающиеся криком, плачем, общим возбуждением, вегетативными расстройствами. Они характерны для детей с гипертензивно-гидроцефальным синдромом, часто возникают на фоне гипертермии. Если страхи появляются внезапно, на фоне соматического благополучия, в определенное время ночного сна, через одинаковые промежутки времени, сопровождаются двигательными автоматизмами, их следует отличать от пароксизмов эпилептического генеза, которые также наблюдаются при детских церебральных параличах. Эмоциональные нарушения с соматовегетативными расстройствами являются благоприятной почвой для возникновения истероформных реакций. Такие реакции провоцируются обидой или неудовлетворенными требованиями и желаниями ребенка, сопровождаются бурными проявлениями — падением на пол, криком, агрессивностью по отношению к окружающим, соматовегетативными нарушениями. При неправильном воспитании эти реакции закрепляются и приобретают условно-рефлекторный характер. Превратившись в привычные формы поведения, они могут стать исходным моментом в формировании патологического характера.

Особенности личности. Среди вариантов аномального развития личности при церебральных параличах наиболее часто отмечают задержанное развитие по типу психического инфантилизма. В основе психического инфантилизма лежит дисгармония созревания интеллектуальной и эмоционально-волевой сферы при преобладающей незрелости последней. Основной признак инфантилизма — недоразвитие произвольной регуляции поведения и высших форм волевой деятельности. В своих поступках дети руководствуются в основном эмоцией удовольствия, сиюминутными желаниями. Они эгоцентричны, не способны сочетать свои интересы с интересами других и подчиняться требованиям коллектива. В интеллектуальной деятельности также выражено преобладание эмоций удовольствия, собственно интеллектуальные интересы развиты слабо.
В основе изменений личности по типу психического инфантилизма лежит недоразвитие или замедленное созревание лобных отделов коры большого мозга. К дополнительным условиям развития этого типа отклонений относятся неправильное воспитание, ограничение деятельности и общения, обусловленное двигательной и речевой недостаточностью.
Инфантилизм эмоционально-волевой сферы сохраняется нередко и в старшем школьном возрасте, проявляясь в виде повышенного интереса к детским играм, слабости волевого усилия и целенаправленной интеллектуальной деятельности, повышенной внушаемости. Больные часто двигательно расторможены, эмоционально неустойчивы, легко истощаемы, пресыщаемы и инертны. Игровая деятельность бедна и однообразна. В ряде случаев незрелость дисгармонична, сочетается с эгоцентризмом, склонностью к резонерству, ранними проявлениями сексуальности.

В литературе описано три варианта осложненного психического инфантилизма (В. В. Ковалев, 1979). Все они с некоторыми специфическими особенностями наблюдаются при детских церебральных параличах. Первый, невропатический, вариант представляет собой сочетание психического инфантилизма с проявлениями невропатии. Дети несамостоятельны, повышенно внушаемы, заторможены, пугливы, не уверены в своих силах, чрезмерно привязаны к матери, с трудом адаптируются к новым условиям. У детей раннего возраста обычно выражены соматовегетативные нарушения (расстройства сна, аппетита, сверхчувствительность к различным раздражителям). В новой обстановке больные проявляют повышенную робость, застенчивость, трусливость, отсутствие инициативы, низкий уровень мотивации. В школьном возрасте эти особенности нередко сочетаются с повышенной самооценкой, эгоцентризмом, в связи с чем возникают ситуационные конфликтные переживания. Не найдя признания у сверстников, некоторые больные проявляют склонность к уходу в свой внутренний мир фантазии, у них развивается чувство одиночества. Все это приводит к еще большей дисгармонии в развитии свойств личности. При длительных неблагоприятных воздействиях окружающей среды тормозные варианты поведения могут стать привычными, что способствует формированию характерологических отклонений тормозного типа.
«Аффект неадекватности» при невропатическом варианте психического инфантилизма проявляется в различных формах. Одна из них — реакции протеста, представляющие собой преходящие расстройства поведения на основе аффективных переживаний (переживания обиды, ущемленного самолюбия и т. п.). Для реакций протеста характерны определенная избирательность и направленность. Обычно преобладают реакции пассивного протеста. Они проявляются в отказе от еды, от устного общения с определенными лицами (избирательный мутизм), в уходах из дома или из школы, иногда в виде отдельных соматовегетативных нарушений — рвоты, энуреза, энкопреза. Значительно реже результатом протеста бывает суицидальное поведение, либо только в мыслях и представлениях, либо в суицидальных действиях. Такое поведение заранее не
обдумывается, возникает внезапно, импульсивно, неожиданно для окружающих. Эта форма протеста в основном ограничена препубертатным и пубертатным возрастом и обусловлена острым переживанием чувства обиды, недовольства окружающими и самим собой; поводом для суицидального поведения могут быть незаслуженное наказание, унизительное замечание, плохая оценка успеваемости в школе, неразделенное чувство первой любви и др. Но чаще всего пассивный протест у детей с церебральными параличами проявляется отказом от выполнения требований родителей или учителя.
К реакциям отказа относится «аффект неадекватности», характеризующийся пассивностью ребенка, отказом от его обычных желаний и стремлений, от общения с окружающими. Больные остро переживают потерю перспективы и как бы отказываются от притязаний. Подобные реакции у детей с церебральными параличами могут возникать во фрустрирующей ситуации, при встрече с трудностями, неудачами. В психологическом аспекте это расстройство планов, крушение надежд, проявляющиеся растерянностью, беспокойством, ощущением беспомощности. Закрепление вышеописанных форм поведения в виде пассивного протеста, реакции отказа при неправильном воспитании способствует так называемому патохарактерологическому формированию личности тормозного типа, сочетающей в себе такие черты характера, как неуверенность, заторможенность, обидчивость, склонность к страхам. При церебральных параличах этому в значительной мере способствует чрезмерная опека, подавляющая естественную активность ребенка, стремление к самостоятельности, в результате чего постепенно начинают закрепляться ощущение зависимости от взрослых, неуверенность в себе, пассивность, робость как устойчивые свойства личности.

При тяжелых двигательных и речевых нарушениях у детей с сохранным интеллектом закрепление тормозных форм поведения носит компенсаторный характер. Тормозимостью, замедленностью реакций, отсутствием активности и инициативы дети как бы стараются завуалировать свои речедвигательные дефекты.
Второй вариант осложненного психического инфантилизма у детей с церебральными параличами представляет собой сочетание психического инфантилизма с симптомами раздражительной слабости. Такое нарушение описано в литературе как церебрастенический вариант осложненного инфантилизма (В. В. Ковалев, 1979). Признаки эмоционально-волевой незрелости у детей сочетаются с повышенной эмоциональной возбудимостью, нарушением внимания, нередко и памяти, низкой работоспособностью. Характерны повышенная раздражительность, несдержанность, склонность к конфликтам с окружающими, чрезмерная психическая утомляемость, непереносимость психического напряжения, неустойчивость настроения. Дети требуют к себе постоянного внимания, одобрения своих действий; в противном случае возникают вспышки недовольства, гнева, обычно заканчивающиеся слезами. Типичны аффективно-возбудимые формы поведения, однако в новой обстановке может, напротив, проявиться повышенная заторможенность.

Взаимоотношения с коллективом сверстников у больных этой группы часто складываются неправильно, это неблагоприятно сказывается на дальнейшем развитии их личности, становится основанием для неправильной, завышенной самооценки и не соответствующего возможностям больного уровня притязаний. В повседневной жизни такие дети стремятся быть во всем первыми, занять лидирующее положение в коллективе. Отсутствие возможностей для реализации их желаний приводит к отрицательному отношению к школе и к коллективу сверстников, к снижению эмоционального тонуса деятельности вообще. Аффективные переживания усиливают церебрастенические проявления, что еще более увеличивает разрыв между реальными возможностями ребенка и предъявляемыми к нему требованиями. За этим неизбежно следует цепь неудач, которые приводят к новым конфликтам. Ребенок начинает игнорировать отсутствие успеха, обвиняя в неудаче не себя, а окружающих, становится застенчивым. В качестве защитной реакции у мальчиков возникает агрессивность или нарочито дурашливое поведение, у девочек постепенно формируются и закрепляются черты неуверенности в своих силах, занижается самооценка. Подобная динамика развития личности неблагоприятно сказывается на школьной и социальной адаптации детей.
Третий вариант осложненного психического инфантилизма у детей с церебральными параличами — это так называемый органический инфантилизм, описанный отечественными психиатрами (Г. Е. Сухарева, 1965; С. С. Мнухин, 1968, и др.). В основе органического инфантилизма лежит сочетание незрелости эмоционально-волевой сферы с нарушением интеллектуальной деятельности, проявляющимся в виде инертности, тугоподвижности мышления, низкого уровня операций обобщения. Дети обычно двигательно расторможены, благодушны, у них грубо нарушена целенаправленная деятельность, снижен уровень критического анализа своих действий и поступков. Повышенная внушаемость сочетается с проявлениями упрямства, плохой переключаемостью внимания, выраженным снижением памяти и работоспособности.
Эмоционально-волевые расстройства при органическом инфантилизме характеризуются резкой дисгармонией. Наряду с чертами «детскости», повышенной внушаемостью, несамостоятельностью, наивностью суждении для этих детей характерны склонность к «расторможению» влечений, недостаточная критичность; элементы импульсивности сочетаются с проявлениями инертности. Самооценка и уровень притязаний обычно завышены, отсутствует адекватная реакция на неуспех. При воздействии дополнительных неблагоприятных факторов окружающей среды формируются характерологические отклонения возбудимого типа. Дети проявляют двигательное беспокойство, раздражительность, импульсивность, неспособны адекватно учитывать ситуацию, некритичны к себе и своему поведению. Подобные формы поведения имеют тенденцию к закреплению. Проявления органического инфантилизма чаще наблюдаются при атонически-астатической форме церебрального паралича.

Помимо различных проявлений психического инфантилизма, у детей с церебральными параличами возможны варианты психастенического (тревожно-мнительного), астенического и аутистического развития личности.
Психастенический (тревожно-мнительный) вариант характеризуется выраженной склонностью к возникновению страхов, опасений, боязнью всего нового, колебаниями настроения. В подростковом возрасте страхи приобретают навязчивый характер, сопровождаются болезненной нерешительностью, склонностью к постоянным сомнениям и колебаниям, мнительностью, ипохондрическими опасениями. При астеническом варианте преобладают робость, застенчивость, неуверенность в себе, повышенная впечатлительность, обидчивость; в подростковом возрасте формируется чувство неполноценности, неспособность преодолевать житейские трудности, раздражительность.
При аутистическом варианте дети сознательно избегают общения, отличаются замкнутостью, обидчивостью, настороженностью к окружающим в связи с переживанием своей неполноценности, у многих из них возникают гиперкомпенсаторные фантазии, в которых они представляют себя сильными, уверенными, активными, окруженными друзьями. В целом больные стремятся «отгородиться» от непосильных для них требований повседневной жизни, сохраняя повышенную ранимость и привязанность к близким.
Специфика двигательного поражения, связанная с вовлечением в патологический процесс различных мозговых структур, также оказывает определенное влияние на особенности развития личности. Так, для спастической диплегии наиболее характерны проявления невропатической формы осложненного инфантилизма и психастенический вариант с преобладанием тормозимости, повышенной пугливости, неуверенности в своих силах, ипохондрических опасений. При гиперкинетической форме заболевания с преимущественным поражением подкорковых мозговых структур преобладают церебрастеническая форма осложненного психического инфантилизма с различными проявлениями аффективного поведения и астенический вариант развития личности.

 

Тема 8. Особенности двигательного развития дошкольников с ДЦП

Каждая форма ДЦП отличается от другой качественным своеобразием и специфичным сочетанием двигательных патологических компонентов. Вместе с тем можно выделить общие для всех форм ДЦП нарушенные звенья, которые и составляют структуру двигательного дефекта при ДЦП.

Наличие параличей и парезов.

Центральным параличом называется полное отсутствие возможности совершать произвольные движения. Парез — слабая форма паралича, выражающаяся в ограничении возможности совершать произвольные движения (ограничение объема движений, снижение мышечной силы и пр.). Центральные параличи и парезы обусловлены поражением двигательных зон и двигательных проводящих путей головного мозга. В зависимости от тяжести поражения мозга может наблюдаться полное (паралич) или частичное (парез) отсутствие тех или иных движений. Например, ребенок не может или затрудняется поднять руки вверх, развести их в стороны, вытянуть вперед, согнуть или разогнуть ногу и др. Все это служит препятствием для своевременного и полноценного развития важнейших моторных функций, затрудняет формирование навыков самообслуживания, предметной, игровой, учебной и других видов деятельности. ДЦП — это не неспособность двигаться вообще, а неспособность произвольно управлять процессом мышечного движения.

Различают 4 вида церебрального паралича в зависимости от локализации нарушения:

тетраплегия — общее поражение всех четырех конечностей;

диплегия (параплегия) — поражение либо верхних, либо нижних конечностей;

гемиплегия — поражение либо правой, либо левой половины тела;

моноплегия — редко встречающееся поражение одной конечности.

Для центрального (спастического) паралича характерно: нарушение мышечного тонуса (мышечная гипертония), повышение сухожильных и периостальных рефлексов (гиперрефлексия), наличие клонусов, патологических рефлексов, защитных рефлексов, синкинезий.

Все эти симптомы центрального паралича указывают на поражение первого двигательного нейрона. Патофизиологическая основа симптомов центрального паралича — выпадение тормозящих влияний коры больших полушарий на интраспинальные автоматизмы. Эти симптомы центрального паралича также входят в структуру двигательного дефекта при ДЦП. Остановимся на них подробнее.

Нарушение мышечного тонуса.

Для любого двигательного акта необходим нормальный мышечный тонус. Регуляция мышечного тонуса обеспечивается согласованной работой различных звеньев нервной системы.

При ДЦП наблюдается повышение мышечного тонуса (спастичность, мышечная гипертония). Наибольшее повышение мышечного тонуса отмечается в мышцах-сгибателях конечностей, в приводящих мышцах бедер, в подошвенных сгибателях стоп и в некоторых других мышечных группах. Повышение мышечного тонуса в данных группах мышц определяет специфическую позу детей с ДЦП: ноги приведены, согнуты в коленных суставах, опора на пальцы, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, пальцы сжаты в кулаки.

Гиперкинетическая форма ДЦП характеризуется изменчивым мышечным тонусом, т.е. наблюдается мышечная дистония. В покое мышцы кажутся расслабленными и гиперкинезы исчезают или ослабевают, при попытке совершить произвольное движение тонус резко возрастает и гиперкинезы усиливаются. При атетоидных гиперкинезах дистония мышц создает изменчивый мышечный тонус и возникает червеобразный, непрерывно перемещающийся спазм.

При атонически-астатической форме ДЦП имеет место мышечная гипотония. Мышцы характеризуются слабостью, дряблостью, вялостью.

При осложненных формах ДЦП отмечается сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса.

Повышение сухожильных и периостальных (надкостничных) рефлексов (гиперрефлексия).

Такая гиперрефлексия является признаком поражения пирамидных путей. Ахиллов, коленный и другие сухожильные и периостальные рефлексы повышены, зона их вызывания (рефлексогенная зона) расширена. Крайняя степень повышения сухожильных рефлексов проявляется клонусом — ритмичными, долго не прекращающимися сокращениями какой-либо мышцы, возникающими вслед за резким ее растяжением. Наиболее постоянны при поражении пирамидной системы клонусы стопы и коленной чашечки.

Синкинезии (содружественные движения).

Синкинезии — это непроизвольные движения, сопутствующие произвольным. Различают физиологические и патологические синкинезии. К физиологическим синкинезиям относят, например, движения рук при ходьбе. Патологические синкинезии возникают при поражении пирамидной системы. Примером патологических синкинезии может быть непроизвольное поднимание парализованной ноги при попытке вставания с постели без помощи рук; появление в парализованной конечности движений, повторяющих движения здоровой конечности; производя какие-либо действия рукой, ребенок непроизвольно сопровождает их движениями языка и губ. У детей с ДЦП наиболее часто наблюдаются глобальные патологические синкинезии, когда выполнение любого произвольного движения сопровождается непроизвольными движениями в других частях тела (в первую очередь вовлекаются наиболее пораженные конечности). Например, ребенку предлагается выполнить какое-нибудь движение здоровыми конечностями: сжать руку в кулак, поднять ее вверх, взять игрушку, поймать мяч и др. В ответ наблюдается ряд непроизвольных движений на парализованной стороне (пораженная рука сгибается в локте, приводится к туловищу, происходит пронация предплечья, сгибание кисти, приведение ноги). Наличие патологических синкинезии усложняет и затрудняет формирование произвольных движений и освоение различных видов деятельности.

Недостаточное развитие цепных выпрямительных рефлексов.

При недоразвитии этих рефлексов ребенку трудно удерживать в нужном положении голову и туловище. Поэтому ребенку трудно овладевать навыками самообслуживания, трудовыми и учебными операциями.

Несформированность реакций равновесия и координации движений.

Равновесие тела — это состояние устойчивого положения тела в пространстве. Поддержание равновесия тела осуществляется сложной системой периферических и центральных механизмов. Существует статическое равновесие тела (при стоянии) и динамическое равновесие (при движении). Динамическое равновесие осуществляется за счет рефлекторного сокращения мышц поддержания позы и тесно связано с координацией движений. Координация механизмов, обеспечивающих равновесие тела, происходит на разных уровнях — в спинном мозге, стволе мозга, мозжечке, коре больших полушарий, куда поступает информация от зрительного анализатора, рецепторов в мышцах, связках и сухожилиях, вестибулярного аппарата.

При ДЦП нарушено формирование реакции равновесия и координация движений из-за задержки созревания или поражения соответствующих мозговых систем, а также по причине тяжелых двигательных нарушений, ограничивающих накопление моторного опыта и искажающих выполнение движений. Нарушения равновесия тела и координации движений проявляются в патологической походке, которая наблюдается при различных формах ДЦП. Нарушения равновесия и координации движений особенно ярко проявляются при атонически - астатической форме ДЦП, когда имеет место поражение мозжечка и мозжечковая атаксия.

Нарушение ощущения движений (кинестезии).

Развитие двигательных функций тесно связано с ощущением движений. Ощущение движений осуществляется с помощью рецепторов, находящихся в мышцах, связках и сухожилиях (проприоцептивная чувствительность). Именно эти рецепторы передают в ЦНС информацию о положении тела в пространстве, о совершаемых движениях. При всех формах ДЦП нарушается кинестетическая чувствительность, что ведет к затруднениям в определении положения собственного тела в пространстве, к трудностям в сохранении равновесия и удержании позы, к нарушениям координации движений и пр. У многих детей искажено восприятие направления движения. Например, движение руки вперед по прямой ощущается ими как движение в сторону. Такое искаженное представление о собственных движениях приводит к неадекватности во взаимодействии ребенка с окружающей средой, к нарушениям в формировании различных видов деятельности, навыков самообслуживания, речи (затруднения в ощущении артикуляционных движений).

Особенно выражены нарушения ощущений движений при гиперкинетической и атонически-астатической формах ДЦП.

Насильственные движения.

Насильственные движения наиболее ярко проявляются при гиперкинетической форме ДЦП и выражаются в гиперкинезах: хореиформные гиперкинезы, атетоидные гиперкинезы, хореоатетоидные гиперкинезы, спастическая кривошея. К насильственным движениям относят и тремор, который в некоторых литературных источниках также относят к гиперкинезам. Тремор характерен для атонически-астатической формы ДЦП. Насильственные движения существенно затрудняют осуществление произвольных двигательных актов. Они препятствуют своевременному формированию предметной, игровой, учебной и других видов деятельности, негативно сказываются на речи и письме.

Защитные рефлексы.

К симптомам поражения пирамидной системы относятся защитные рефлексы, проявляющиеся при центральном параличе, защитные рефлексы — это непроизвольные движения, выражающиеся в сгибании или разгибании парализованной конечности при ее раздражении.

Патологические рефлексы (сгибательные и разгибательные).

Патологическими называются рефлексы, которые у взрослого здорового человека не вызываются, а проявляются лишь при поражениях нервной системы, связанных со снижением тормозного влияния головного мозга (патологические рефлексы появляются при поражении пирамидной системы). Патологические рефлексы разделяют на сгибательные и разгибательные (для конечностей). Эти патологические рефлексы составляют синдром центрального (спастического) паралича, развивающегося при поражении пирамидной системы. У детей до 1 года эти рефлексы не являются признаками патологии.

Позотонические рефлексы.

Позотонические рефлексы относятся к врожденным безусловно рефлекторным двигательным автоматизмам. При нормальном развитии к 3 мес. жизни эти рефлексы уже угасают и не проявляются, что создает оптимальные условия для развития произвольных движений. Сохранение позотонических рефлексов является симптомом поражения ЦНС, симптомом ДЦП. Данные рефлексы могут быть отнесены к патологическим, так как у взрослых здоровых людей они не вызываются. У детей с церебральным параличом эти рефлексы сохраняются на протяжении дошкольного возраста, и в последующие годы их влияние остается стойким. Высшие интегративные двигательные центры не оказывают тормозящего влияния на нижележащие отделы мозга, осуществляющие примитивные двигательные рефлекторные реакции, к которым и относят позотонические рефлексы. С другой стороны, активное функционирование нижележащих мозговых структур задерживает созревание высших интегративных центров коры, регулирующих произвольную моторику, речь, высшие корковые функции.

К позотоническим рефлексам относят:

лабиринтный тонический рефлекс;

асимметричный тонический шейный рефлекс;

симметричный тонический шейный рефлекс.

Лабиринтный тонический рефлекс проявляется при изменении положения головы.

В положении на спине нарастает тонус мышц-разгибателей. Голова запрокинута назад, ноги и руки напряжены и разогнуты. Кисти рук сжаты в кулаки. Тонус в положении на спине может быть выражен в разной степени, вплоть до резкого разгибания. Тогда поза напоминает столбнячную, тело выгнуто в виде дуги и ребенок касается опоры лишь затылком и пятками. Он не может поднять голову, вытянуть вперед руки и взять предмет, поднести руки к лицу и т.д. Такая поза препятствует развитию моторных навыков, навыков самообслуживания, различных видов деятельности. Данный рефлекс зачастую распространяется на мышцы глаз, что сужает поле зрения, негативно влияет на развитие зрительно-двигательной координации, затрудняет восприятие окружающего. Все это сказывается на развитии зрительного восприятия и познавательной деятельности в целом. Лабиринтный тонический рефлекс способствует повышению мышечного тонуса в языке, что затрудняет жевание, артикуляцию звуков, способствует слюнотечению и в итоге влияет на развитие речи. В положении ребенка на животе шея и спина сгибаются — проявляется повышение тонуса мышц-сгибателей. Плечи вытягиваются вперед и вниз, руки согнуты под туловищем, а кисти рук сжаты в кулаки, бедра и голени приведены и согнуты, таз приподнят. Такая поза тормозит развитие произвольных движений, так как ребенок не может поднять голову, повернуть ее в сторону, выпрямить руки, встать и др. Постоянно согнутая спина способствует искривлению позвоночника.

Таким образом, лабиринтный тонический рефлекс оказывает негативное воздействие на развитие произвольной моторики, задерживает формирование основных двигательных функций. Очевидно и патогенное влияние рефлекса на формирование психических компонентов: пространственное восприятие, перцептивная, познавательная активность, зрительно-двигательная координация, предметная, игровая, учебная, речевая деятельность и др.

Асимметричный тонический шейный рефлекс проявляется в изменении положения конечностей при повороте головы в сторону: в той стороне тела, куда повернуто лицо ребенка, повышается мышечный тонус в разгибателях руки и ноги, в противоположной стороне тела — в сгибателях руки и ноги. Таким образом, поворот головы в сторону вызывает изменение в положении конечностей, и ребенок принимает позу «фехтовальщика». Особенно Пагубно рефлекс сказывается на зрительно-моторной координации, зрительном восприятии и предметной деятельности. При повороте головы в сторону предмета рука на стороне поворота непроизвольно разгибается и ребенок не может взять этот предмет. Если все же ребенок с усилием сгибает руку, то голова автоматически отворачивается в другую сторону и рассмотреть предмет уже не предоставляется возможным. Данный рефлекс влияет отрицательно как на элементарный процесс создания целостного образа, так и на овладение учебными и трудовыми умениями и навыками.

Симметричный тонический шейный рефлекс проявляется в усилении разгибательного тонуса в руках и сгибательного в ногах при поднятии головы, а при наклоне головы вперед усиливается тонус мышц сгибателей рук и разгибателей ног. Этот рефлекс формирует патологическую схему ходьбы, нарушает согласованную работу рук и ног при ходьбе. В ряде случаев может фиксироваться с