Интеграция темы. 1. Амбулаторная кардиология / Учебно- методическое пособие // И.ЛИстоки: 1. Амбулаторная кардиология / Учебно- методическое пособие // И.Л. Давыдкин, Н.С. Пожиленко, А.В.Селезнев. - Самара: «Офорт», 2008.-100с. 2. Внутренние болезни. Под ред. Б.И. Комарова и соавт. Москва, «Медицина», 1991. 3. Внутренние болезни: ответы и вопросы. 2 издание, дополненное / Учебно-методическое пособие для студентов // И.Л. Давыдкин, В.А. Кондурцев, В.И. Купаев и др.– Самара, ООО «Аврора-2», 2007.-196 с. 4. Дифференциальная диагностика внутренних болезней / Р. Хегглин // Москва, 1993. 5. Дифференциальная диагностика внутренних болезней и типичные диагностические ошибки врача-терапевта / В.А. Новицкий, В.В. Пчелин, А.Б. Смолянинов // Санкт-Петербург. - 2002. 6. Кардиологическая практика / В.П. Поляков, Г.Г. Савельева, Б.Л. Мовшович // Самара, 1996. 7. Неотложная терапия / Д. Спригинс, Д. Чемберс, Э. Жефри // Москва. «Медицина», 2000. 8. Неотложная терапия в схемах и задачах 2 издание, дополненное (учебно-методическое пособие для студентов) / Под ред. В.А. Кондурцева // Учебно-методическое пособие для студентов. – Самара: ООО “Офорт”, 2008.- 126с. 9. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь. Под ред. Е.И. Чазова. М., «Медицина», 1989. 10. Патологическая физиология. Под ред. Н.Н. Зайко. Киев, 1985. Раздел «Патологическая физиология кровообращения». 11. Пороки сердца. Кардиомиопатии. Нейроциркуляторная дистония / Учебное пособие // В.Н.Фатенков, И.Л. Давыдкин, А.В.Германов. - Самара: СамГМУ, 2002.-76с. 12. Руководство по кардиологии / Е.И. Чазов // Москва, 1992. 13. Региональные требования к оказанию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. Формулярная система. Выпуск 3. Самара, 2006 г. 382с.
Выход темы: деятельность участкового терапевта, врача общей практики, семейного врача, врача терапевтического отделения стационара. Общее время занятия: 360 минут. Место проведения: учебная комната, терапевтическое отделение стационара, отделение реанимации и интенсивной терапии. Оснащение: таблицы, данные дополнительных методов обследования (ЭКГ, ЭХОКГ, КТ, рентгенография органов грудной клетки, биохимические исследования крови и т.д.), истории болезней, набор типовых и нетиповых задач, тестов для контроля исходного и конечного уровня знаний. Теоретическая справка Кардиомегалия обозначает увеличение сердца. Ее выявляют при физикальном обследовании или чаще путем рентгенографии грудной клетки. Причиной кардиомегалии является дилатация полостей сердца. Изолированная гипертрофия миокарда, даже выраженная, например увеличение толщины левого желудочка с 10 до 20 мм, не определяется этими методами. Увеличенными могут быть одна, несколько или все камеры сердца. Для уточнения величины отдельных полостей сердца кроме рентгенографии применяют дополнительные методы исследования — эхокардиографию (редко), радионуклидную либо рентгеноконтрастную вентрикулографию. Кардиомегалия обычно сопровождается изменением конфигурации сердца, которую в клинике оценивают с помощью рентгенографии. Увеличение сердца является важным признаком его заболевания, осложненного сердечной недостаточностью вследствие преимущественно систолической дисфункции. Необходимо подчеркнуть, что неизмененные размеры сердца не исключают возможности болезни сердца, патологии его структур и даже сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность при отсутствии кардиомегалии имеет место при умеренном митральном стенозе эндокардиального и неэндокардиального (миксома левого предсердия) генеза, констриктивном перикардите, рестриктивной кардиомиопатии, в части случаев острого инфаркта миокарда и легочного сердца. При физикальном исследовании увеличение сердца определяется на основании смещения верхушечного толчка. У большинства здоровых лиц он определяется на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье. Иногда у астеников он может достигать шестого межреберья, однако всегда определяется кнутри от срединно-ключичной линии, а у гиперстеников при горизонтальном положении сердца может несколько переходить за эту линию. С учетом такой физиологической вариабельности несомненно патологическим следует считать смещение верхушечного толчка латерально, более чем на 1 см от срединно-ключичной линии и вниз до шестого межреберья. Об увеличении сердца свидетельствуют также увеличение площади верхушечного толчка более 4 см2, определение его одновременно в двух межреберьях или диаметром свыше 3 см в положении лежа на левом боку. Продолжительный, распространяющийся на вторую половину систолы, резистентный верхушечный толчок характерен для выраженной гипертрофии левого желудочка и его перегрузки давлением, и сохраняется при развитии дилатации желудочка. При его объемной перегрузке, т. е. при митральной и аортальной недостаточности, верхушечный толчок, наоборот, непродолжительный и высокоамплитудный. У ряда больных с кардиомегалией верхушечный толчок не определяется. В таких случаях размеры сердца можно ориентировочно установить с помощью перкуторного определения его границ. Увеличение правого желудочка можно заподозрить по выпячиванию и слабой пульсации в парастернальной области слева у грудины в ее нижней части, которая изредка определяется визуально или пальпаторно при задержке дыхания в середине выдоха. Для более точного определения кардиомегалии используют рентгенографию, а для количественной оценки — кардио-торакальный индекс, который в норме обычно не превышает 50%. Следует подчеркнуть, что этот индекс является довольно грубым показателем, который существенно зависит от положения сердца и ряда других факторов. При поперечном положении сердца он больше, чем при капельном, может быть в пределах нормы при увеличении сердца и, наоборот, увеличенным при его неизмененных истинных размерах. В случаях эмфиземы, особенно при легочном сердце, кардиомегалия может не определяться при рентгенографии в прямой проекции и выявляется лишь по увеличению сагиттального размера сердца в боковой проекции. Значительно чаще встречается псевдокардиомегалия. Ее основными причинами являются: 1. Синдром прямой спины. При относительно небольшом передне-заднем размере грудной клетки, отсутствии физиологического кифоза грудного отдела позвоночника или впалой грудине из-за сдавления сердца между костными структурами по переднезадней оси на рентгенограмме в прямой проекции может определяться увеличение сердца (эффект блина). 2. Выпот в полость перикарда при экссудативном перикардите, гидроперикарде, гемоперикарде, микседеме, метастазах опухолей в перикард. 3. Эпикардиальная жировая подушка. Располагаясь в области верхушки сердца, она может симулировать его истинное увеличение. 4. Врожденное отсутствие перикарда. Встречается редко. 5. Массивный выпот в левую или правую плевральную полость. 6. Горизонтальное положение сердца из-за высокого стояния диафрагмы при увеличении объема содержимого брюшной полости, например при асците, выраженной гепатомегалии, а также у гиперстеников. 7. Технические факторы: небольшой поворот туловища больного при съемке, неэффективный вдох, уменьшение расстояния до рентгеновской трубки и др. Увеличение сердца могут симулировать лимфома, тимома и другие опухоли средостения. Основные причины увеличения сердца и его частота. В физиологических условиях умеренное увеличение сердца довольно часто отмечается у беременных и у лиц, выполняющих тяжелую физическую работу (сердце спортсмена, сердце грузчика и др.). Среди некоронарогенных заболеваний миокарда кардиомегалия является наиболее постоянной и выраженной при миокардите типа Фидлера и дилатационной кардиомиопатии. Она реже встречается и обычно не достигает значительной выраженности при неревматических миокардитах другого генеза, которые в большинстве случаев имеют относительно легкое течение, а также при ревмокардите и инфекционном эндокардите, за исключением отдельных случаев развития при них тяжелого воспалительного поражения миокарда. То же самое касается и кардиомиопатий при гипер- и гипотиреозе, дефиците тиамина, анемиях, болезнях накопления и инфильтрации (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, лейкоз и др.), нейро-мышечных заболеваниях (атаксия Фридрейха, мышечная дистрофия), диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит). Увеличение сердца различной степени выраженности является нередким признаком поражения миокарда при злоупотреблении алкоголем. Кардиомегалия, подчас резко выраженная, часто отмечается при диффузном атеросклеротическом и, особенно, постинфарктном кардиосклерозе у больных хронической ИБС, а также при остром инфаркте миокарда, развиваясь вместе с сердечной недостаточностью. Этому способствуют аневризмы сердца, а также сахарный диабет, вызывающий, наряду с ускоренным развитием атеросклероза, дистрофию миокарда, вследствие нарушения его метаболизма. Частой причиной кардиомегалии, которая в ряде случаев достигает значительной выраженности, служит системная артериальная гипертензия. При этом развитию увеличения сердца и сердечной недостаточности, кроме хронической перегрузки сопротивлением, часто способствует коронарогенное поражение миокарда. При обнаружении увеличенного сердца при рентгенографии, произведенной по поводу возможного заболевания органов дыхания или при профилактическом осмотре, симптомы заболевания сердца могут отсутствовать. Это наиболее характерно для эссенциальной артериальной гипертензии, при которой развитие кардиомегалии с дилатацией полости левого желудочка предшествует появлению симптомов выраженной сердечной недостаточности в течение нескольких месяцев или лет, и реже встречается при дилатационной кардиомиопатии и ИБС. Приобретенные пороки сердца. Кардиомегалия является частым и ранним признаком объемной перегрузки при аортальной и митральной недостаточности, вследствие чего сердце может достигать значительных размеров. При аортальном и митральном стенозе она развивается позже и менее выражена, особенно при митральном стенозе. При пороках трехстворчатого клапана отмечается умеренная кардиомегалия. Увеличение сердца часто наблюдается при пороках с повышенным легочным кровотоком — дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок и открытом артериальном протоке. Его степень коррелирует с величиной шунта крови. Умеренная кардиомегалия с шаровидной формой сердца свойственна аномалии Эбштейна, обусловленной вентрикулизацией и недостаточностью трехстворчатого клапана. Она встречается реже и обычно не достигает значительной выраженности при стенозе устья легочной артерии и пороках Фалло, синдроме Эйзенменгера и коарктации аорты. При легочном сердце увеличение его правых отделов является постоянным признаком, однако оно весьма умеренное и из-за эмфиземы легких часто недооценивается. При опухолях сердца (миксоме, саркоме и других) кардиомегалия бывает редко и, как правило, не выражена. Кардиомегалия (сardiomegalia) – значительное увеличение размеров и массы сердца. Миокардит (myocarditis) – воспаление миокарда; проявляется признаками нарушения его сократимости, возбудимости и проводимости. Перикардит (воспаление перикарда) экссудативный (pericarditis exsudativa) – перикардит, характеризующийся скоплением экссудата в полости перикарда. Порок сердца (vitium cordis) - врождённая или приобретенная аномалия строения клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца и (или) отходящих от него крупных сосудов. Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертония) – заболевание, характеризующееся повышением АД выше 140 и 90 мм рт.ст., симптомами поражения сердца, мозга, почек при условии исключения вторичных артериальных гипертензий. Ревматоидный артрит – системное заболевание с прогрессирующим симметричным поражением синовиальных суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита с пролиферацией синовиоцитов и ангиогенезом и системным поражением внутренних органов.
План самостоятельной работы студентов
|
