Техника ушивания открытого пневмоторакса

О перации при открытом пневмотораксе проводят под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией лёгких.

Разрезом кожи и подкожной клетчатки раны расширяют в обе стороны параллельно направлению ребер. Иссекают нежизнеспособные ткани, имбибированные кровью или загрязнённые обрывками клетчатки, фасций, мышц, удаляют костные отломки и инородные тела. Поднадкостнично резецируют концы разбитых рёбер. Повреждённые межрёберные сосуды лигируют. Затем послойно накладывают швы на мышцы, полностью герметизируя плевральную полость. Операцию заканчивают новокаиновой блокадой межрёберных нервов.

Пострадавшие с клапанным пневмотораксом также нуждаются в оказании срочной реаниматологической помощи. С целью декомпрессии и устранения смещения средостения дренируют плевральную полость в VII-VIII межреберье по задней подмышечной линии трубками большого диметра. По показаниям проводят инфузионную терапию, назначают медикаментозные средства. Для полноценного расправления лёгкого почти всегда требуется дополнительное введение тонкой трубки во II межреберье по срединно-ключичной линии с последующей активной аспирацией. Однако устранить клапанный механизм только дренированием полости плевры удаётся лишь в единичных случаях – проводимые мероприятия по сути дела являются подготовительным этапом для необходимой в таких случаях торакотомии.

Лечение закрытых повреждений груди обычно не представляет значительных трудностей. В случаях ушиба грудной клетки достаточно применения анальгетиков (анальгин, баралгин, трамал, кетарол и др.) в сочетании с межреберной новокаиновой блокадой. При единичных переломах применяют анестезию спиртом и 1% раствором новокаина (1:4) по 3-5 мл, а при множественных переломах выполняют загрудинную и паравертебральную блокады. В случаях осложнённых тяжелых травм груди с целью коррекции дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств проводят весь комплекс лечебных мероприятий, изложенный выше.

В ряде случаев при сложных формах переломов ребер приходится прибегать к остеосинтезу. Чаще всего применяют следующие способы фиксации переломов ребер: обвивание проволокой, сшивание чрезкостным швом с помощью специльных аппаратов (СГР-20, СРКЧ-22 и др.), фиксация швом через мягкие ткани межреберья, интрамедуллярная фиксация металлическим гвоздем или костным трансплантатом, сшивание нержавеющей стальной проволокой или танталовыми скрепками. Хирургическое лечение реберного флотирующего клапана начинают с полноценного обезболивания мест переломов спирт-новокаиновыми сегментарными блокадами в сочетании с назначением ненаркотических анальгетиков и антигистаминных препаратов. Затем приступают к фиксации свободного фрагмента грудной клетки с целью ликвидации парадоксальных движений. При флотации переднего участка грудной стенки выполняют скелетное вытяжение за грудину. Под местной анестезией с помощью специальной большой иглы (типа Дешана) проводят вокруг грудины тонкую проволоку, концы которой связывают над распоркой (длина распорки соответствует ширине грудины) и перекидывают через блок. Вытяжение осуществляют грузом 2-3 кг в течение 2 – 3 недель. Кроме того, наружная фиксация реберного клапана иногда выполяется вытяжением за грудину с помощью пулевых щипцов – бранши пулевых щипцов укрепляются за кортикальный слой грудины и осуществляется вытяжение через блоки на специальной раме. Применяют также специальные шины из полиэтилена или винипласта толщиной в несколько миллиметров со сквозными отверстиями. Шина должна быть больше участка окончатого перелома, заходя за его края спереди и сзади на 5 – 8 см. Под местной анестезией в средней части флотирующего участка с помощью большой полуовальной иглы прочной нитью в 2 – 3 межреберьях прошивают кожу, подкожный жировой слой и межреберные мышцы, закрепляют швы на шине. Края шины также подшивают к коже.

Лечение ушибов сердца сходно с интенсивной терапией острой коронарной недостаточности или инфаркта миокарда. Оно включает снятие болевого синдрома, назначение сердечных и антигистаминных средств, препаратов, улучшающих коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда. По показаниям назначают антиаритмические и мочегонные препараты. Необходимую инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления. При ушибе сердца со склонностью к гипотензии выполнение по показаниям широких торакотомий, за исключением неотложных операций, должно быть отсрочено до стабилизации сердечной деятельности.

Лечение ушибов лёгкого начинают с тщательного удаления мокроты из трахеобронхиального дерева. Одновременно вводят обезболивающие препараты, антибиотики и начинают ингаляцию увлажнённого кислорода через назальные катетеры. При необходимости дренируют плевральную полость с реинфузией крови и расправляют лёгкое. При дефиците объёма циркулирующей плазмы под контролем ЦВД проводят инфузионно-трансфузионную терапию, отдавая предпочтение белковым препаратам (альбумин, протеин) и дезагрегантам (реополиглюкин). Для уменьшения проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны вводят стероидные гормоны, витамины С,Р и антигистаминные препараты. Многократно в течение суток применяют ингаляцию соды с протеолитическими ферментами, по показаниям проводят санационную бронхоскопию. В случаях быстрого нарастания дыхательных расстройств переходят на искусственную вентиляцию лёгких, длительность которой может составлять 5 – 7 и более суток.