МИнИстерство оБРАЗОВАНИЯ И науки УкраИнЫ

Conducătorul grupei – dr. conf.

Gh.Popa

Curator – N-P- studentului

Grupa – nr. grupei

Date generale

Nume­­____________________________________________

Prenume _________________________________________

Sex M/F, Vârsta ___________________________________

Starea civilă ______________________________________

Domiciliat(ă)______________________________________

_________________________________________________

Locul de muncă ___________________________________

Data îmbolnăvirii ____________ ora __________________

Data adresării _______________ ora __________________

Data spitalizării ______________ ora __________________

Data operaţiei _______________ ora __________________

Vindecat, staţionează, ameliorare, agravare.

Decedat: anul ______________, luna_________, ziua, ________, ora

Transferat la______________________________________________

Zile de spitalizare _________________________________________

Diagnosticul de trimitere ____________________________________

Unitatea medicală de trimitere _______________________________

Diagnosticul la internare ____________________________________

Diagnosticul clinic ________________________________________

Diagnosticul clinic definitiv: ________________________________

De bază ___________________________________________

Complicaţii ________________________________________

Patologii concomitente _______________________________

 

Anamneza

Anamneza reprezintă conversaţia propriu zisă cu bolnavul pornind de la simptoamele majore, care l-au determinat să se adreseze medicului. Anmneza cere mult tact, răbdare şi pricepere, astfel realizânduse un raport de încredere între medic şi bolnav. Pe durata ecstei convorbiri medicul va aprecia personalitatea bolnavului, starea lui psihică, felul de apreciere a suferinţei sale.

Anamneza cuprinde: acuzele la spitalizare, istoricul bolii, istoricul vieţii (anticidentele personale, fiziologice şi patologice, anticidentele eredocolaterale, alergologice, epidimiologice, asigurarea socialăetc.).

Istoricul bolii cuprinde în mod cronologic referinţele bolnavului asupra suferinţei. În unele cazuri, datele culese sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului (maladia ulceroasă, litiaza biliară...). analizând acuzele la internare se va specifică în mod deosebit debutul bolii (brusc, lent), caracterul durerii, ariile de iradiere, orarul durerii, ritmicitatea, periodicitatea, evoluţia simptoamelor şi schimbările apărute în raport cu alte acte fiziologice (micţiune, defecaţie etc.) sau sub efect terapeutic. În foaie se vor preciza examinările anterioare.

Istoricul vieţii cuprinde date despre dezvoltarea somatică şi intelectuală a bolnavului, antecedentele personale. Un punct aparte este elucidat anamneza alergologice, epidimiologică, asigurarea socială, ce ne informează despre vaccinări, prezenţa sau lipsa complicaţiilor, condiţiile de muncă şi trai. Pentru femei se notează ciclul menstrual, sarcinile, naşterile, avorturile, la ce vârstă şi modul de instalare a menopauzei. Se vor concretiza deprinderile dăunătoare ale bolnavului (fumatul, consumul de alcool, abuzul de droguri etc.). Se concretizează în mod cronologic afecţiunile suportate în antecedente, îndeosebi tuberculoza, hepatita epidemică, luesul, diabetul zaharat etc. Ne vor interesa eventualele intervenţii chirurgicale suferite de bolnav, anestezia, modul de vindecare.

Antecedentele eredocolaterale vor cuprinde pe cât posibil informaţii despre sănătatea şi bolile părinţilor, fraţilor, surorilor şi chiar rudelor mai îndepărtate (unchi, mătuşe, bunici etc.), informaţii în privinţa unor malformaţii congenitale: hemofilie, unele anemii hemolitice, unele sindroame hemoragice, obezitate, diabet zaharat etc.

Starea prezentă a bolnavului

La examenul clinic al bolnavului se constată starea generală a bolnavului: satisfăcătoare, gravitate medie, gravă, extrem de gravă, stare de conştientă, starea sistemului nervos, date despre frecvenţa respiraţiei, pulsului, indicii tensiunii arteriale. Aspectul general al bolnavului poate constitui pentru un medic experimentat, cu spirit de observaţie informaţie suficientă pentru un diagnostic rapid. Este important mersul bolnavului, poziţia bolnavului pe brancardă sau pe masa de consultaţie, poziţia corpului, a capului, a membrelor care pot reda anumite suferinţe. Bolnavul se examinează în ortostatism, în decubit dorsal şi decubit lateral.

Modificările de expresivitate a feţei redau gradul de suferinţă a bolnavului. Observăm diverse aspecte: faciesul hipocratic se cunoaşte din antichitate, este caracteristic peritonitelor grave (palidă-pământie, acoperită de sudoare rece, ochii înfundaţi, nas ascuţit, bărbie proeminentă); faţa palidă – caracteristică bolnavilor cu anemie acută posthemoragică; faţa cianotică – caracteristică pentru insuficienţa cardiacă sau pulmonară; sclere şi tegumente galbene – manifestări ale icterului etc. date antropometrice relevă informaţii despre starea de nutriţie a bolnavului, în concluzie stabilindu-se normoponderal, obez sau caşectic.

Tegumentele şi mucoasele pot avea diferite aspecte: tegumente reci, cianotice, palide, umede. Pot apărea eriteme, purpură, peteşii, echimoze, hematoame etc. icterul (coloraţia galbenă a tegumentelor şi a mucoaselor) poate avea cauze variate: hepatita infecţioasă, hemolitică, obstrucţii mecanice prin litiază biliară, afecţiuni canceroase sau parazitare. Se vor nota aspectele sistemului musculo-adipos, sistemului osteo-articular, sistemului limfatic, examinânduse regiunile predilecte (axile, regiuni inghinale, cervicale, cubitale etc.) Ulterior se examinează sistemul nervos, starea reflexelor osteotendinoase, oculomotorii şi pupilare, starea sistemului urogenital, endocrit (tiroida, glandele mamare) şi nu se vor neglija niciodată examinarea zonelor herniale.

Examinarea pe sisteme va cuprinde:

- examinarea sistemului respirator, care va specifica forma toracelui: hipostenic, astenic, emfizematos, simetric sau asimetric, mobilitatea respiratorie, spaţii intercostale, circulaţie colaterală etc. examinarea toracelui prin intermediul palpaţie, percuţiei şi auscultaţiei;

- examinarea sistemului cardiovascular începe cu inspecţia regiunii precordiale, palparea va indica sediul şocului apexian, iar percuţia va constata aria matităţii relative şi absolute a cordului. Auscultaţia va preleva date despre zgomotele cardiace, precum şi prezenţa sau lipsa sunetelor supraadăugate (sufluri, dedublări);

- examinarea tractului digestiv începe cu cavitatea bucală, care va viza starea şi modificările mucoasei, aparatului dentar cu descrierea formulei dentare, faringele, amigdalele, aspectul limbii şi actul de deglutiţia. Examinarea abdomenului se face prin inspecţie, palpare, percuţie, auscultaţie. La inspecţie se va consemna forma abdomenului, participarea lui în actul de respiraţie, tipul de respiraţie (costal superior, costal inferior, abdominal), nivelul abdomenului în raport cu cel al toracelui. Se va nota simetria sau asimetria abdomenului, ţinându-se seama de cicatriciile postoperatorii sau traumatice, graviditate, circulaţii colaterale, hernii ale peretelui abdominal etc. palparea abdomenului va stabili tonicitatea peretelui abdominal, elasticitatea lui, zonele sensibile, starea musculaturii peretelui, dimensiunile ficatului şi a splinei. Palparea profunda va căuta zone rezistente sau formaţiuni tumorale. Percuţia abdomenului va evidenţia zone mate şi timpanice. Aria mată este caracteristică pentru ficat, splină, cea timpanică corespunde spaţiului Traube. Prin percuţie se va putea determina formaţiuni tumorale, chistice, prezenţa colecţiilor lichidiene etc. auscultaţia abdomenului va prezenta informaţie preţioase în abdomenul acut cauzat de ulcerul perforat, ocluzie intestinală, peritonita, specificând zgomotele lichidului din stomac (în stenoze pilorice), zgomotele intestinale. La fel în foaia de observaţie vor fi trecute datele furnizate de la examinarea digitală rectală şi vaginală;

- examinarea sistemului uro-genital……….

- Statusul local dă caracteristica detaliată a regiunii implicate în procesul patologic: topica, rezistenţa musculară, prezenţa semnelor clinice caracteristice sindromului patologic (tumoare, inflamaţie, necroză, distrofie, anomalie) caracterizînd culoarea tegumentelor, consistenţa, mobilitatea, ataşamentul faţă de ţesuturile adiacente, doloritatea, temperatura locală, simptomul de fluctuenţă, eliminări patologice, dereglarea funcţiei organului sau regiunii purtătoare de proces patologic. Este important de menţionat compresia cu procesul patologic al elementelor anatomice de importanţă vitală. În descrierea statusului local se vor utiliza termeni ce caracterizează procesul patologic prin evitarea termenilor diagnostici definitivaţi.

Diagnosticul prezumtiv – este stabilit în baza acuzelor la spitalizare, istoricului bolii, datelor examenului clinic şi statusului local.

Algoritmul de examinare – întocmirea planului de investigare, care va include metodele paraclinice şi de laborator în mod succesiv (de urgenţă şi programate).

Rezultatele examenelor paraclinice – explorarea clinică va fi completată de o serie de examene de laborator şi paraclinice: biochimie (sânge, urină, diferite produse patologice), hematologice, probe funcţionale (EKG, probe respiratorii, probe cu izotopi), radiologice, imagistice, endoscopice, histopatologice etc. (datele se furnizează din fişa de observaţie).

Diagnosticul diferenţial – include grupul de unităţi nozologice (maladii), care prezintă semne şi manifestări clinice asemănătoare cu patologia bolnavului. Se va remarca informaţia obţinută la examenul clinic şi paraclinic care confirmă sau exclude diagnosticul.

Diagnosticul clinic – se stabileşte în baza diagnosticului prezumtiv, diferenţial şi rezultatelor examenelor paraclinice şi de laborator.

Argumentul tacticii medico-chirurgicale şi referinţa preoperatorie – într-o subdiviziune aparte care cuprinde interpretarea cazului se vor nota date importante din anamneză, examenul clinic, paraclinic şi de laborator, ce servesc la precizarea diagnosticului şi ulterior se stabilesc indicaţiile pentru un tratament conservator sau chirurgical (de urgenţă sau programat). În concluzia preoperatorie se va specifica tipul intervenţiei chirurgicale (indicată după caz), anestezia şi acordul bolnavului.

Protocolul operator (cu diagnosticul definitiv postoperator)

Protocolul operator cuprinde numărul de înregistrare a intervenţiei chirurgicale în registrul de operaţii, data intervenţiei (eventual ora), tipul intervenţiei. Se notează tipul anesteziei – tehnica şi substanţele utilizate. Intervenţia operatorie propriu-zisă va fi întocmită cu deosebită grijă, cursul operaţiei fiind descris în mod cronologic. Protocolul operator va cuprinde: calea de bord, descrierea precisă şi detaliată a leziunilor anatomo-patologice depistate în cursul intervenţiei, a organelor şi ţesuturilor adiacente. Se va nota cu exactitate tehnica chirurgicală utilizată, eventualele accidente intraoperatorii. La sfârşitul protocolului operator se va descrie macroscopic piesa operatorie – aspectul exterior, pe secţiune. Se va stabili diagnosticul definitiv postoperator.

Evoluţia

Monitorizarea postoperatorie a bolnavului atât clinic, cât şi prin mijloace de laborator şi paraclinice se face zilnic (sau de mai multe ori pe zi). Evoluţia clinică a pacientului trebuie să prezinte starea generală a bolnavului, acuzele, funcţia sistemelor respirator, cardiovascular, digestiv, urinar etc. Se vor urmări temperatura, pulsul,tensiunea arterială, diureza, tranzitul intestinal (pasaj de gaze şi fecale), aspiraţiile, eliminările din drenuri etc. Se va descrie în detalii statusul local (plaga – margini, hiperemie, edem, fluctuienţă, eliminări din drenuri etc.). Zilnic se vor specifica cu precizie regimul alimentar al bolnavului pentru următoarele 24 de ore, medicamentele prescrise, doza totală, prizele şi modul administrării. Zilnic se vor indica examenele de laborator, examenele radiologice şi altele necesare pentru urmărirea evoluţiei bolii şi a tratamentului. Se vor specifica eventualele consultaţii ale specialiştilor (la necesitate).

Epicriza cuprinde următoarele date:

- motivele internării bolnavului;

- principalele date obiective relevate de examenul clinic;

- enunţarea examenelor paraclinice şi de laborator, care susţin diagnosticul clinic;

- referinţa preoperatorie, conduita şi tehnica operatorie în funcţie de leziunile anatomo-patologice, diagnosticul definitive postoperator;

- evoluţia generală şi locală postoperatorie, complicaţiile generale şi locale survenite, medicaţia majoră aplicată;

- recomandări la externare: regimul alimentar, dispanserizarea bolnavului – când este cazul, control medical periodic, tratament medical ulterior după externare, cure balneo-climaterice, alte sfaturi igienico-sanitare considerate utile (fumat, consum de băuturi alcoolice, regim de odihnă etc.), concediu medical etc.

Pronosticul

Se va remarca pronosticul în ce priveşte vindecarea, restabilirea capacităţii de muncă şi calităţii vieţii.

 

 

МИнИстерство оБРАЗОВАНИЯ И науки УкраИнЫ