Лечение

Консервативный метод лечения основывается на принципе применения избыточных количеств йода, то есть превышающих ежедневную потребность организма в йоде. Это оказывает ингибирующее воздействие на диэнцефально-гипофизарную стимуляцию щитовидной железы, обусловливающую гиперплазию этой железы. Наиболее эффективен этот метод на ранних стадиях заболевания и в молодом возрасте больных нри диффузной гиперплазии I и II ст., когда она обратима и исключительно зависит от гиперпродукции ТТГ. В далеко зашедших стадиях развития эндемического зоба, когда наступили дистрофические изменения щитовидной железы, консервативное лечение уже не дает результата.

 

Лечение йодом оказывает благоприятный лечебный эффект только при применении низких доз йода 1-2 мг в день. Применяют калия йодид, антиструмин, раствор Люголя. Лечение проводится в течение 5 дней подряд, без повышения дозировки, затем делают перерыв на два дня, или же в течение 20 дней с перерывами в 10 дней, на протяжении 6—12 месяцев. Йодная терапия, применяемая в микродозах, безопасное и наиболее эффективное лечение диффузного зоба в детском и юношеском возрасте, где она и является основным лечебным способом при эндемическом зобе.

Применение органических соединений йода дает более хорошие и более скорые результаты. Чаще всего применяется препарат тиреоидин. Начинают лечение низкими дозами—-0,02—0,05 в зависимости от возраста. Через 10—15 дней постепенно увеличивают дозы, достигая 0,20 г в день. Лечение обычно проводят 20 дней, а затем делают перерыв на 10 дней. Еще более хорошие результаты отмечают при применении трийод-тиронина в дозах 50—100 мкг в день по такой же схеме. Janet (1958) и Мата-винович рекомендуют лечение проводить тиреоидными гормонами, так как они, при применении в течение долгих лет, не вызывают развития гиперти-реоидизма.

При длительно существующих высокой степени формах эндемического зоба могут наступить различные осложнения.

1. Осложнения со стороны дыхательной системы. Это одни из наиболее частых
осложнений, наблюдаемые при большой давности заболевания, особенно узловатых и
загрудинно расположенных зобах, вследствие механического воздействия
надавливания на трахею. Дыхательные нарушения при эндемическом зобе описаны О.
В. Николаевым, А. К Горчаковым, А Т. Лидским, М. М. Ковалевым, Т. Lang, С. (Jbermut и
др. При продолжительном надавливании зоба вследствие нарушений, наступающих в
кровообращении и лимфообращении, как и в иннервации трахеи ее хрящи
размягчаются и наступает трахеомаляция. Последняя приводит к резкому сужению
просвета трахеи и развитию хронической, а иногда и острой дыхательной
недостаточности, угрожающей жизни больного. В таких случаях необходимо проводить
спешную трахеостомию. Мы наблюдали тра-хеомаляцию только у 6 больных среди 939
оперированных по поводу узловатого или смешанного зоба, и у всех провели
трахеостомию.

2. Воспалительные осложнения. При длительно существующих эндемических
формах зоба может развиться острый, подоетрый или хронический воспалительный
процесс — струмит. Обычно он наступает после тонзиллофарингита, рожи, сепсиса и
других инфекций. Струмит выражается высокой температурой, ознобом, сильной болью
в области щитовидной железы, иррадиирующей в область уха, затылка и ключицы. Устанавливают увеличение объема железы с пальпаторной болезненностью и уплотнением одной части или всей железы.Может развиться отек и гиперемия надлежащей кожи и затруднения в глотании и дыхании. При вирулентной инфекции воспалительный процесс в щитовидной железе может развиться быстро и протекать тяжело с явлениями общей интоксикации, диспнеей и симптомами острого медиастинита. В таких случаях существует опасность прорыва гнойника в средостение или в трахею.

Если воспаление не удается купировать мощными противовоспалительными средствами, необходимо спешно вскрыть и дренировать гнойную полость в железе. При торпидном затяжном развитии воспалительных процессов одновременно применяют умеренные дозы кортизона, Если воспалительный процесс затих и локализован в отдельном узле, тогда проводят частичную резекцию пораженной доли щитовидной железы вместе с узлом в пределах здоровых тканей. У нас было 7 больных с острым гнойным струмитом, развившимся в существующем ранее узловатом или кистозном зобе. После затихания острой стадии вследствие применения антибиотиков широкого спектра действия была проведена радикальная операция, при которой узлы и кисты были удалены резекцией в пределах здоровой паренхимы. Все больные выздоровели и раны заросли первичным натяжением.

3. Кровоизлияния в зоб. При больших кистозных, узловатых и смешанных зобах может наступить, хотя и в редких случаях, внезапное кровоизлияние. Чаще всего ото наблюдается при травмах шейной области, кашле, форсированной пальпации и др. В таких случаях в зобе возникает сильная боль, быстро увеличивается имеющийся там узел, консистенция его быстро изменяется и он становится довольно плотным. Если кровоизлияние обильное и быстро прогрессирует, нарастающая гематома вызывает острое наступление диспнеи, что требует немедленного хирургического вме­шательства. Гематомы очень часто вызывают резорбтивную температуру. Они могут инфицироваться гематогенно и дать бурную картину острого гнойного струмита. Нам приходилось наблюдать 5 больных с кровоизлияниями в зоб, причем у двух из них было необходимо провести спешное хирургическое вмешательство ввиду быстрого увеличения гематомы с явлениями прогрессирующей диспнеи.

4. Базедовификация зоба. Сравнительно частым осложнением эндемического зоба является его базедовификация. Обычно она наступает в узловатом и смешанном зобе и редко в паренхиматозном. Наступает это изменение после психотравмы, интеркуррентных заболеваний или чаще всего в период климактерия. Базедовификация, хотя и редко, может наступить после длительного интенсивного лечения препаратами йода. Появление йод-базедова зоба возможно при применении суточных доз йода выше 1000 мкг. Ба-зедовифицированный эндемический зоб в отличие от тиреотоксикоза развивается на почве наличного зоба. Это часто приводит к тяжелым поражениям сердца и печени и требует хирургического лечения. Клиническая картина базедовифицированного зоба очень напоминает картину токсической аденомы, но может протекать и олигосимптоматически.

Гипертиреоидный зоб трудно поддается медикаментозному лечению. В большинстве случаев тиреостатики не дают стойких результатов,а иногда они даже могут стать причиной значительного увеличения объема зоба. Нередко отмечаются рецидивы после консервативного лечения гипертиреоидных форм эндемического зоба (35—40%). Больные с таким рецидивирующим гиперти-реоидным зобом поступают на оперативное лечение через разные сроки. Хирургические операции необходимо проводить при более далеко зашедших формах заболевания, когда гипертиреоидная симптоматика уже типична и налицо вис-церализация и нарушения метаболизма. При своевременном проведении и-рургическое лечение эффективно. Оно показано у всех больных со средней и тяжелой формой гипертиреоидного зоба,с осложнениями со стороны сердечнососудистой, пищеварительной и нервной систем. Показано оно и при безус­пешности медикаментозного консервативного и изотопного лечения, которое при базедовифицированных узловатых зобах требует значительно более высоких доз радиоактивного йода, чем при тиреотоксикозе.

5. Гипотиреоидизм. Вследствие развития дегенеративных изменений или воспалительного процесса при длительно существующих узловатых и смешанных формах зоба могут наступить признаки гипотиреоидизма. Он развивается вследствие выпадения функции большей части паренхимы щитовидной железы.

6. Злокачественное перерождение зоба. Одним из самых серьезных и опасных осложнений эндемического зоба является его злокачественное перерождение. Особенно склонны к малигненной дегенерации узловатый зоб и в частности одиночные аденомы. Наибольшим предрасположением к бластоматозному разрастанию обладают эктопически рас-положеные формы зоба. По мнению большинства авторов, рак щитовидной железы встречается в 10 раз чаще в эндемических районах, чем в непораженных зобом местностях. Еще T.Kocher подчеркивал, что злокачественное перерождение нормальной щитовидной железы наблюдается исключительно редко (0,6%). При паренхиматозном зобе рак встречается в два раза чаще — 1,2 %, а при узловатом зобе — он достигает 8,6% распространения.Keminger, Angelescu и др. установили, что одиночная аденома в подростковом и особенно в детском возрасте перерождается в злокачественную опухоль в 24—25% случаев, а согласно Hayies, Kennedy и Woolner узловатый зоб у детей подвергается малигнизации в 35,4% случаев. Н.Н.Петров, О. Б. Николаев, Е. С. Драчинская, Н. Weiti и др. считают, что узловатый зоб является предраковым состоянием. Большинство авторов согласны с тем, что 80% случаев рака щитовидной железы развиваются на основе предшествующего узловатого зоба и что 5—20% узловатого зоба раньше или позже малигнизируются (Ward, Hendris и др.). Гипертиреоидные формы зоба считались гарантией от злокачественного перерождения. Однако Milcu описал 3 % случаев, a Angelescu a. all. 5% случаев злокачественного перерождения при гипертиреоидных зобах. Hayies, Kennedy и Woolner среди 130 оперированных детей в возрасте до 14 лет с диагнозом узловатого зоба наблюдали 46 случаев рака щитовидной железы, 68 случаев — аденоматозного зоба, а у остальных детей другие заболевания щитовидной железы. Таким образом они установили, что рак щитовидной железы у детей с узловатым зобом составляет 35,4% случаев. М. М. Ковалев и сотр. обнаружили у оперированных ими больных (906 больных) по поводу эндемического и спорадического узловатого зоба 26 случаев рака щитовидной железы, то есть 2,7 %. Согласно данным Stanbury, среди оперированных 3000 больных узловатым зобом в клинике Мауо рак щитовидной железы был установлен в 7,5% случаев.

Оперативное лечение эндемического зоба не должно быть шаблонным. Собственные исследования оперативных результатов лечения эндемического зоба показали, что хирургическое вмешательство оказало благоприятное воздействие не во всех случаях и формах этого заболевания. Определяя показания к оперативному лечению эндемического зоба, необходимо учитывать морфологическую характеристику зоба, его клинические проявления, данные функциональных исследований (основного обмена, БСЙ.рефлексограммы, применения йода), давность эволюции зоба, а также и возраст больного.

Для хирургического лечения показаны следующие формы эндемического зоба в зависимости от их патоморфологического характера:

1.Диффузный (разлито и) паренхиматозны изо б.Оперативному лечению подлежат больные, у которых имеются следующие формы этого вида зоба:

а) длительно существующий зоб с наступившими в нем изменениями (кисты, кальцификаты, фиброзирование и др.);

б) зоб, вызывающий компрессию соседних органов (пищевода, трахеи, кровеносных сосудов, нервов);

в) подозрительный на злокачественное перерождение зоб;

г) зоб с симптомами гипертиреоидизма, на которые консервативное лечение не могло повлять благоприятно;

д) зоб высокой степени развития — IV и I ст.:

е) зоб высокой степени развития в тех случаях, когда проводимое в течение 6 месяцев консервативное лечение оказалось без результатов.

2. Диффузный коллоидный зоб — struma coiioides. Оперативное лечение этого вида зоба показано по косметическим причинам ввиду его огромного размера или при

наличии данных на компрессионные явления в области органов шеи и средостения, особенно когда зоб расположен загрудинно. В таких случаях часто наблюдаются нарушения дыхания и дисфагия вследствие смещения и надавливания на трахею и

пищевод. Нередко наступает трахеомаляция и опасность развития острой дыхательной недостаточности.

3. Узловаты и зоб. Хирургическое лечение показано при всех формах узловатого зоба, так как на них консервативное лечение не оказывает воздействия. Узловатый зоб высокой степени развития и особенно расположенный загрудинно вызывает компрессионные явления со стороны трахеи пищевода, возвратных нервов и кровеносных сосудов. Хирургическое лечение показано даже при гипотиреоидных формах узловатого зоба. Удаление узлов при этом виде зоба не только не ухудшает гипотиреоидного состояния, но, наоборот, нормализует его. Б резултьтате прекращения повышенного внутри-капсульного давления орошение кровью оставшейся здоровой ткани щитовидной железы улучшается и создаются благоприятные условия для регенерации атрофической тиреоидной паренхимы. Не следует откладывать на долгие сроки хирургического лечения узловатых форм эндемического зоба, так как они считаются преканцерозным состоянием (см. Лечение осложненных форм эндемического зоба) (прил. 10 а, б).

4. Смешанны и эндемический зоб — struma mixta. Смешанные формы эндемического зоба также подлежат хирургическому лечению (как правило), так как в них имеются узловатые образования, не поддающиеся никакому медикаментозному лечению. В большинстве случаев длительно существующего зоба дистрофические процессы переходят в стадию фиброзной организации и становятся необратимыми. Эндемический смешанной формы зоб часто оказывает натиск на органы и ткани шеи и средостения. Следствием такой компрессии могут быть острая и хроническая асфиксия, дисфагия, афония и синдром компрессии верхней полой вены, обусловливающие нарушение функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Дегенеративные формы эндемического зоба с наличием кист, фиброзных уплотнений и др. показаны только к хирургическому лечению. По мнению О. В. Николаева, оперативное лечение дистрофического и осложненного эндемического зоба патогенетически оправдано,так как они являются очагами, порождающими патологические афферентные импульсы к коре головного мозга. Хирургическим удалением этих очагов прерывается цепь паталогических рефлексов и восстанавливается нормальная трофическая функция, осуществляемая центральной нервной системой в отношении щитовидной железы. Удаление дистрофически измененной части щитовидной железы благоприятствует регенерации оставшейся здоровой паренхимы ее и улучшает функцию железы.

Загрудинный зоб вследствие компрессии на трахею, пищевод, кровеносные сосуды и нервы также подлежит только хирургическому лечению. Эктопически расположенный зоб ввиду 100% склонности к злокачественному перерождению необходимо срочно удалять.

В хирургическом лечении также нуждаются больные с эндемическим зобом, который осложнился кровоизлияниями и гнойно-воспалительными процессами (см. лечение осложнений эндемического зоба). Консервативное лечение узловатого и смешанных форм эндемического зоба противопоказано. В таких случаях применение тиреоидных гормонов повышает частоту злокачественных новообразований.Аденомы щитовидной железы плохо реагируют на лечение йодом, они склонны к базедовификации зоба. Кроме того, трудно предварительно отбросить возможность наличия злокачественной дегенерации в узловатом или смешанном зобе не только клинически, но и при исследовании³²? и "U, путем пункционной биопсии и другими методами.

Все подозрительные на малигнизацию формы эндемического зоба подлежат срочному оперативному удалению. Во время операции необходимо проводить гистологическое исследование для выяснения патоморфологической сущности заболевания и выражается нарастающей хриплостью голоса,достигающей афонии, а также и дисфагией пищевода. При компрессии симпатического ствола загрудинный зоб может вызвать синдром Клода Бернара—Горнера, а также и нарушения нейровегетативной иннервации сердца с расстройством частоты пульса и ритма сердца. Надавливание, оказываемое зобом на кровеносные сосуды, приводит к сильному расширению, изгибу и набуханию поверхностных и глубоких сосудов шеи, цианозу и отеку лица, губ и век. При сильно выраженной компрессии на верхнюю полую вену варикозно расширенные вены шеи и передней поверхности грудной клетки напоминают голову „медузы". Вклинение в грудную апертуру спускающегося в средостение загрудннного зоба может стать причиной внезапной асфиксии вследствие спадения подвергшейся маляции трахеи, что вызывает необходимость в спешной трахеостомии. Расположенный внутри грудной клетки зоб редко вызывает острую дыхательную недостаточность ввиду наличия больших пространственных возможностей для его роста в грудной клетке. Особый интерес представляют случаи сочетания шейного и внутри грудного зоба. Нередко в таких случаях внутригрудная часть зоба остается нераспознанной не только рентгенографически и при сцинтиграфии, но даже и во время шейной струмэктомии.

При неосложненном эутиреоидном эндемическом зобе нет необходимости в особой предоперационной подготовке больных йодом или другими средствами. Однако осложненный базедовифицированный эндемический зоб нуждается в подготовке к операции, включающей премедикацию йодом по Плюмеру, тиреостатиками, седативными средствами, кардиотоническими препаратами и др., как при тиреотоксикозе. У больных эндемическим зобом с поражением средца,печени и легких необходимо предварительно санировать очаги поражения в этих органах и тогда только приступать к струмэктомии, При высокой степени зоба, как и при его загрудинной локализации с наличием компрессионного синдрома предоперационную подготовку проводят тиреоидином, что значительно уменьшает объем зоба и облегчает его экстирпацию через оперативный разрез шеи, что имеет особое значение у пожилых пациентов. При эндемическом зобе, сопровождающемся латентной тетанией, при подготовке больных к операции назначают витамин D, кальций D или тахистин.

Хирургическое вмешательство при эутиреоидной форме эндемического зоба можно проводить под местным инфильтрационным обезболиванием по методу Вишневского, проводимым 0,25 % раствором новокаина. Мы оперировали больных с узловатым и смешанной формы зобом под эндо-трахеалькым наркозом. Общий наркоз дает возможность провести наименее травмирующую тотальную тиреоидэктомию, если она окажется необходимой. Предпочтение местной анестезии для возможного контролирования голоса при проведении операции больного с целью избежать поражение возвратного нерва, по нашему мнению, не имеет достаточных оснований. При внимательной работе и атравматичности такой опасности не существует.

При хирургическом лечении эндемического зоба нет единого мнения относительно вида и объема оперативного вмешательства. Это зависит от патоморфологии, функционального состояния и характера гистологических изменений в щитовидной железе. Применяются следующие оперативные методы: энуклеация (вылущение), частичная резекция, лобэктомия, энуклеорезекция (резекция с вылушением), субтотальная резекция и др. Нет единого мнения относительно того, следует ли проводить перевязку обеих или всех четырех тиреоидных артерий вблизи или на расстоянии от железы. Некоторые авторы перевязывают только часть ветвей щитовидных артерий или же перевязывают внутри капсулы мелкие кровеносные веточки, непосредственно проникающие в паренхиму железы. Предварительно проведенное функциональное и сцинтиграфическое исследование щитовидной железы позволяет более правильно определить объем хирургического вмешательства.

При диффузном эндемическом зобе проводят двустороннюю клиновидную резекцию обеих долей железы,оставляя при этом культи видимо нормальной и непораженной паренхимы ее в достаточном объеме, чтобы обеспечить эугареоидное состояние организма. При обыкновенном узловатом зобе с одиночными или немного­численными аденомами, проводят частичную резекцию одной или обеих долей железы. Не рекомендуется вылущивать узлы при узловатой и смешанной формах зоба. Статистические данные указывают на неэффективность метода энуклеации при хирургическом лечении узловатых форм зоба.

При одиночной аденоме рекомендуют проводить расширенную субтотальную резекцию доли железы,а при наличии сцинтиграфически выраженного „холодного узла" и w невозможности осуществить гистологическое исследование во время самой операции, многие авторы проводят тотальную экстракапсулярную лобэктомию с истмэктомией ввиду большой потенциальной склонности одиночного узла щитовидной железы к злокачественному перерождению. При наличии нескольких узлов в одной доле железы производят субтотальную лобэктомию, оставляя тонкий слой здоровой паренхимы на задней поверхности доли, лежащей на „опасной" зоне, то есть вблизи с возвратным нервом и околощитовидными железами.

При многоузловом конгломератном эндемическом зобе производят субтотальную
двустороннюю резекцию, подобно операции при тиреотоксикозе, с той разницей, что
количество оставляемой ти-реоидной ткани больше, чем при гипертиреоидизме.
Несмотря на радикальность резекции, в таких случаях микседема редко развивается.

При эутиреоидной форме эндемического зоба послеоперационный период протекает легко. Обычно больные не нуждаются в специальном лечении медикаментами. Ввиду богатого кровоснабжения щитовидной железы и отсутствия клапанов в шейных венах существует реальная опасность наступления вторичных кровотечений в оперативной ране. Последние могут привести к тяжелым дыхательным и сердечно-сосудистым осложнениям, которые вызывают необходимость срочной ревизии раны. Поэтому в послеоперационный период больные нуждаются в наблюдении, чтобы не допустить развития гематомы. Больные должны находиться на постели в положении полулежа со слегка наклоненной вперед головой. Важными профилактическими мерами против осложнений со стороны легких и тромбофлебита являются дыхательная гимнастика, ранние движения и вставание с постели. Обычно в послеоперационный период больным назначают антибиотики, витамины, обезболивающие и снотворные. Больных с операцией по поводу базедовифицированного зоба подвергают такому же медикаментозному лечению,как и у больных тиреотоксикозом.

Аспирационные дренажные трубочки из полиэтилена удаляем на следующий день, спустя 24 часа, а аграфы — снимаем на второй день, чрез 48 часов после операции. Несмотря на это, мы никогда не наблюдали расхождения краев раны. После введения аспирационного дренажа не было ни одного случая образования сером или свищей.Через 5—6 дней после операции выписываем больных с эутиреоидными формами эндемического зоба, а на 8-ой день — больных с гипертиреоидными формами зоба. У последних, как и у больных с поражением миокарда, необходимо осуществлять длительное лечение, как и при тиреотоксикозе. Для восстановления трудоспособности этих больных необходим более длительный период восстановления здоровья.

Все оперированные после струмэктомии должны получать профилактически тиреоидин, экстракт щитовидной железы, трийодтиронин или антиструмин на протяжении 6—12 месяцев, а йодированную соль — употреблять всю жизнь. Оперированные по поводу узловатой формы эндемического зоба больные должны стать на диспансерный учет, чтобы избежать рецидива, особенно те из них, у которых аутоиммунные тесты положительны. Системному наблюдению подлежат также и оперированные больные с одиночными аденомами ввиду опасности развития местных и отдаленных метастазов при нераспознанном злокачественном процессе.