Тропический панкреатит

Тропический панкреатит является одной из наиболее часто встречаемых этиологических форм ХП в некоторых странах Азии, Африки и Латинской Америки (Индонезия, Южная Индия, тропическая Африка); его развитие не связано с приемом алкоголя и встречается у детей и молодых людей (чаще до 20 лет) обоих полов [16]. Существуют указания, что тропический ХП преимущественно встречается в сельской местности [88].

С учетом того факта, что, предположительно, недостаток микроэлемен­тов (селена и меди) и наличие в пище токсинов (например, гликозидов кассавы и корней маниока) является этиологическими факторами разви­тия тропического панкреатита [7, 135], следует тщательно собирать пище­вой анамнез.

Морфологические изменения не отличаются от панкреатитов другой этиологии, в большинстве случаев выявляется кальцификация ПЖ, дила-тация панкреатических протоков, воспаление и атрофия паренхимы [121, 135]. У больных тропическим панкреатитом часто развивается аденокарци-нома [122], преимущественного дуктального происхождения [121].

В настоящее время описаны две клинические формы тропического ХП — тропический кальцифицирующий ХП и фиброкалькулезный пан­креатический диабет.

Клиническими проявлениями тропического кальцифицирующего ХП яв­ляются рецидивирующий болевой абдоминальный синдром с быстрым присоединением внешнесекреторной недостаточности на фоне выражен­ной кальцификации ПЖ. В дальнейшем присоединяется сахарный диабет. Результаты исследований R. N. Mehrotra и соавт. показали, что у пациен­тов с тропическим кальцифицирующим ХП диабет развился в результате уменьшения функции р-клеток, а инсулинорезистентность не играет суще­ственной роли в патогенезе диабета [107].

Фиброкалькулезный панкреатический диабет манифестируется развити­ем инкреторной недостаточности, сахарный диабет у этих больных служит первым и главным признаком заболевания [131]. Несмотря на то что и при тропическом кальцифицирующем панкреатите также развивается сахарный диабет, при фиброкалькулезном панкреатическом диабете уровень глике­мии и сывороточные концентрации фруктозамина в 4 раза выше. У боль­ных фиброкалькулезным панкреатическим диабетом регистрируются ран­ние изменения показателей почечной гемодинамики, микроальбуминурия, микротрансферринурия, свидетельствующие о развитии нефропатяи [88].

Лечение проводится по общим принципам. Необходимо отметить, что эффективная заместительная терапия полиферментными препаратами (креоном) у больных тропическим панкреатитом приводит к стабилизации уровня глюкозы крови и/или нормализации уровня гликозилированного гемоглобина [65, 108, 109], подтверждая известную взаимосвязь эндокрин­ного и экзокринного аппарата ПЖ [108, 109].

31 -7247

474 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

8.4. Послеоперационный панкреатит и панкреатит, обусловленный диагностическими и лечебными манипуляциями

8.4.1. Послеоперационный панкреатит

По клиническим вариантам и темпам развития различают несколько вари­антов, среди которых наиболее жизнеопасными являются молниеносный и прогрессирующий послеоперационный варианты ОП, наблюдающиеся, к счастью, достаточно редко. Чаще выявляются затяжной и латентный вари­анты послеоперационного панкреатита, составляющие более 90 % всего послеоперационного панкреатита, которые могут быть определенно уста­новлены только на основании лабораторных критериев. На фоне своевре­менного и адекватного лечения морфологический период альтерации ПЖ может смениться периодом реституции, которая в зависимости от интен­сивности и последовательности терапии может быть полной, приводить к рецидиву альтерации или обеспечить переход панкреатита в хроническую форму [11].

По отношению к моменту вмешательства различают ранние, отсрочен­ные и поздние формы послеоперационного панкреатита. В случае разви­тия раннего послеоперационного панкреатита клинико-лабораторные при­знаки осложнения регистрируются в первые 24 ч после операции, при от­сроченных — на 3—5-е сутки, когда больной переходит на пероральное пи­тание. Реже наблюдаются поздние формы панкреатита, которые, как пра­вило, являются вторичными и сочетаются с гнойно-воспалительными ос­ложнениями абдоминальных операций.

Обычно клинические проявления послеоперационного панкреатита сглажены, а его симптомы соотносят с развитием других осложнений — вялотекущего перитонита, инфильтрата брюшной полости или поддиаф-рагмального абсцесса. Характерен интоксикационный синдром. Абдоми­нальный болевой синдром редко достигает такой выраженности, как это наблюдается при классическом ОП.

Латентные формы послеоперационного панкреатита протекают под маской затянувшегося пареза кишечника, анастомозита и т. д. В последую­щем панкреатит может самостоятельно разрешиться либо трансформиро­ваться в ХП. Подозрительным в отношении послеоперационного панкреа­тита следует считать атипичное течение послеоперационного периода.

Проведение УЗИ на фоне пареза кишечника не всегда бывает информа­тивным, чаще в диагностике опираются на лабораторные тесты — опреде­ление активности амилазы, липазы, трипсина и его ингибитора в перифе­рической крови, причем более достоверное определение синдрома «укло­нения» ферментов возможно при заборе крови из верхней полой вены [11].

Максимальная амилаземия наблюдается только в день развития после­операционного панкреатита, а затем ее выраженность снижается, и уже к 3-м суткам активность амилазы может нормализоваться. Амилазурия исче­зает еще раньше. Подобные изменения выявляются при исследовании в динамике активности трипсина в сыворотке крови. Важное значение в ди­агностике послеоперационного панкреатита имеет выявление высокой ак­тивности амилазы в экссудате, оттекающем по дренажам из брюшной по­лости [11].

На 5-е сутки после развития послеоперационного панкреатита диагно­стическое значение имеет определение ГГТ и ЛДГ, в спектре последней наблюдается перераспределение изоферментов в сторону ЛДГ-3. Эти осо­бенности динамики гиперферментемии вместе с исследованием лейкоци-

Глава 8. Особенности отдельных форм панкреатита... • 475

тоза позволяют проводить лабораторный мониторинг и определять как примерное начало послеоперационного панкреатита, так и его фазу.

Консервативная терапия послеоперационного панкреатита включает следующие компоненты [11]:

1. Симптоматические средства (прокинетики, спазмолитики, антигиста-
минные препараты, анальгетики).

2. Инфузионно-трансфузионная терапия (дезинтоксикация, улучшение
реологии крови, парентеральное питание).

3. Антибактериальная терапия (деэскалационная антибактериальная те­
рапия).

4. Подавление секреторной активности ПЖ (октреотид, блокаторы же­
лудочной секреции).

5. Эфферентная терапия (гемособция, плазмаферез).

8.4.2. Панкреатит, обусловленный эндоскопическими манипуляциями

Многократные инструментальные инвазии в ГПП значительно увеличива­ют частоту развития постманипуляционного панкреатита; поэтому, эндо­скопист должен тонко оценивать необходимость дальнейшей визуализации протоков при увеличивающейся после каждой манипуляции опасности развития осложнений. Хотя использование одноразовых наборов, включая сфинктеротомы, снабженные проводниками, стало обычной процедурой в практике многих медицинских центров, все еще остается неизвестным, может ли такой подход эффективно предотвращать панкреатическую реак­цию, поскольку до сих пор не проведено проспективных контролируемых исследований, посвященных этому вопросу. К настоящему моменту пред­ставлен опыт единственного неконтролируемого исследования, в котором показан позитивный эффект применения проводниковой канюляции ГПП [97].

Существует мнение, что баллонная дилатация БДС является альтерна­тивой ЭПСТ при экстракции конкрементов из желчевыводящих путей [104, 106], однако результаты проведенных дальнейших исследований про­тиворечивы и однозначно не определили, снижает ли применение баллон­ной дилатации частоту постманипуляционных осложнений [29, 54, 61, 99, 113]. Таким образом, оправданной может служить точка зрения, что бал­лонное расширение БДС с целью литоэкстракции конкрементов холедоха нельзя рекомендовать в качестве стандарта, особенно при высоком риске развития осложнений у конкретного больного, а также если нет противо­показаний к ЭПСТ [61].

В ряде публикаций высказывается предположение, что частота развития осложнений в большей степени зависит от человеческого фактора, чем от технических аспектов. Так, в одном из двух самых крупных мультицентро-вых проспективных исследований, проведенных в Италии [99], сравнива­лась частота ОП в различных медицинских центрах, которые были разде­лены по принципу числа проведенных исследований — более и менее 200 ЭРХПГ в год. В крупных центрах отмечено достоверно меньшее число ос­ложнений (2,0 % против 7,1 %, р < 0,001) и связанных с ними случаев ле­тальных исходов (0,18 % против 0,75 %, р < 0,05) по сравнению с малыми медицинскими учреждениями. Аналогичные данные получены в ретро­спективном исследовании [66], когда был проведен анализ взаимосвязи навыков и опыта эндоскопистов с результатами ЭПСТ, и было выявлено, что проведение врачом-эндоскопистом менее 40 ЭРХПГ в год является

476 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

единственным существенным фактором, определяющим частоту возникно­вения осложнений (9,3 % против 5,6 %; р < 0,05). Таким образом, опыт эндоскописта в большей степени, чем индивидуальные особенности паци­ентов и технические характеристики манипуляций, определяет частоту раз­вития постманипуляционного панкреатита.

Большое значение в повреждении эпителия протоков и ацинусов имеет объем контрастного вещества и уровень давления при введении контраста в ГПП,поэтому уменьшение давления при введении контраста может ми­нимизировать частоту повреждения ГПП или ацинусов.

С учетом того, что к настоящему моменту известны причины, распола­гающие к развитию осложнений вне зависимости от вида выполненной эндоскопической манипуляции, в особенности когда имеет место совокуп­ность неблагоприятных факторов у одного пациента, ЭРХПГ-индуциро-ванный панкреатит может быть предотвращен при помощи методики от­бора пациентов [149]. Считается, что совокупность таких факторов, как женский пол, наличие болевого абдоминального синдрома на момент ис­следования и дисфункция сфинктера Одди, увеличивает вероятность раз­вития панкреатита более чем в 10 раз [61]. У этих пациентов желательно избегать проведения ЭРХПГ с диагностической целью, в то время как предпочтение отдается МРХПГ.

Профилактика. Как мы уже отмечали ранее, установка панкреатическо­го стента является наиболее эффективной процедурой, препятствующей развитию постманипуляционного панкреатита. Однако подобная тактика зачастую сопровождается техническими трудностями и происходит, как правило, достаточно поздно, ближе к окончанию процедуры (например, ЭРХПГ), когда уже бывает затруднительна канюляция и, вероятно, уже после того, как произошло повреждение ПЖ.

В недавних рандомизированных исследованиях [139] было отмечено, что развитие панкреатита не происходило в группе больных с установлен­ными панкреатическими стентами. Однако в настоящее время панкреати­ческое стентирование производится преимущественно «по требованию» у пациентов с высоким риском, связанным с особенностями манипуляции, и не является стандартно установившейся практической методикой.

На наш взгляд, раннее стентирование у больных с высоким риском ОП и у пациентов с затруднениями при канюляции необходимо рекомендовать как наиболее эффективную и доступную методику предотвращения или уменьшения частоты постманипуляционного панкреатита. Однако следует отметить, что необходимо дифференцированно относиться к длительности нахождения эндопротеза в связи с развитием возможных осложнений. К наиболее типичным осложнениям относятся обтурация стента кальцината-ми и белковыми пробками, нарушение оттока панкреатического секрета из боковых протоков, развитие пролежней.