Наследственные заболевания и аномалии развития поджелудочной железы

8.13.1. Наследственный панкреатит

НП манифестируется чаще в возрасте 3—5 лет. Начальные клинические проявления НП сходны с клиникой ОП. Типичны повторные эпизоды бо­левого абдоминального и диспепсического синдромов с постепенно увели­чивающейся частотой и выраженностью рецидивов, нарастанием степени функциональной недостаточностя, что со временем приводит к развитию ХП [49, 120]. Острый приступ НП ничем не отличается от других этиоло­гических форм ХП [48, 84, 93]. Несмотря на то, что заболевание является прогрессирующим, с частыми осложнениями [116], для этих пациентов ха­рактерна поздняя диагностика заболевания. Имеется второй пик в 20—25 лет, который в большинстве случаев совпадает с началом регулярного употребления алкоголя [161].

Глава 8. Особенности отдельных форм панкреатита... • 491

Почти у 80 % пациентов в среднем наблюдается два обострения в год, продолжительностью более 2 дней. Неритмичный характер обострений предполагает наличие провоцирующих факторов (погрешности в диете, прием токсичных лекарственных средств, обструктивный компонент) [31].

Таким образом, НП является прогрессирующим заболеванием, с часты­ми осложнениями и характеризуется ранним началом, зачастую поздней диагностикой, образованием кальцификатов, развитием экзокринной и эндокринной недостаточности, частым образованием псевдокист, развити­ем тромбозов воротной селезеночной и нижней полой вен, геморрагии. Через 8—10 лет у 20 % пациентов присоединяется сахарный диабет, у 15— 20 % — выраженная стеаторея [102, 117]. Несмотря на начало заболевания чаще всего в возрасте до 18 лет, манифестация может наступить и в воз­расте 30 лет. При этом важную роль играет генетическое исследование [79].

Идентификация наследственного панкреатита традиционными метода­ми бесполезна, поскольку морфологических и биохимических маркеров не существует. При гистологическом исследовании патологические измене­ния при НП не отличаются от таковых при ХП, несмотря на различие этиологических факторов [84, 142]. Достаточно типичным для ХП является наличие панкреатолитиаза и кальцификации ПЖ [49, 160]. По данным ис­следований С. P. Choudari и соавт., выполнивших ЭРХПГ 27 больным НП, патогномоничные морфологические признаки заболевания были выявлены у всех больных, причем в большинстве случаев имелись выраженные изме­нения (по Кембриджской классификации) [45].

Заподозрить наследственную форму панкреатита позволяют отсутствие этиологических факторов и случаи панкреатита в семье у родственников больного. Описаны семьи, в которых больные ХП встречались в течение нескольких поколений [160]. Таким образом, сбор семейного анамнеза весьма важен у пациентов с НП, потому что подавляющее большинство больных с мутациями гена катионического трипсиногена имеют яркий отягощенный наследственный анамнез. Действительно, у больных ХП без семейного анамнеза мутации N291 и R122H встречаются крайне редко [86]. Это является принципиальным для установления диагноза идиопатическо-го ХП у пациентов без надежного семейного анамнеза [50].

Международное эпидемиологическое исследование, проведенное с це­лью определения относительного риска развития рака ПЖ у больных на­следственным панкреатитом, выявило, что он увеличивается до 40 % к 70-летнему возрасту. Риск развития рака возрастает по мере увеличения дли­тельности заболевания [100, 158], причем он более высок у пациентов с наследованием НП по отцовской линии [159]. Частота развития панкреа-тогенного рака у больных НП в зависимости от конкретной мутации пока не определена ввиду небольшого числа наблюдений. Изучение ткани ПЖ 34 пациентов с протоковой аденокарциномой, возникшей у больных без отягощенного семейного анамнеза в отношении ХП и рака ПЖ, ни в од­ном из случаев не выявило R122H мутаций [74].

В настоящее время не существует специфической терапии НП. В случае обострения тактика идентична таковой при ХП — дезинтоксикация, купи­рование болевого синдрома. Полиферментная терапия применяется по требованию, преимущественно в качестве заместительной терапии. Для ку­пирования болевого абдоминального синдрома наиболее часто использу­ются ненаркотические анальгетики в больших дозах, в том числе и у детей, поскольку на данный момент нет равнозначной замены этим препаратам [13].

 

492 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Существуют единичные работы, посвященные поиску новых путей, на­правленных на купирование болевого абдоминального синдрома у больных НП, в первую очередь детей. Так, по данным G. Uomo и соавт., дополне­ние антиоксидантной терапии (витамины А и Е, селен) позволяет умень­шить дозировки и длительность приема анальгетиков и уменьшить дли­тельность болевого приступа [156]. Авторы провели экспериментальное ис­следование на трех молодых пациентах (кровных родственниках) с НП, продолжающееся в течение 2 лет. Период наблюдения был разделен на 4 фрагмента по 6 мес каждый. В первом и третьем периодах пациенты полу­чали по требованию только обезболивающие препараты per os; во втором и четвертом периодах был добавлен пероральный прием антиоксидантного витаминно-минерального комплекса (сульфаденозил-метионин — 800 мг/ сут, витамин С — 180 мг/сут, витамин Е — 30 мг/сут, витамин А — 2,4 мг/ сут и селен 75 мкг/сут). Введение в схему терапии антиоксидантов спо­собствовало существенному сокращению (р < 0,05) частоты и выраженно­сти болевого абдоминального синдрома в течение обоих периодов лечения, что привело к существенному снижению потребности в анальгетиках. По всей видимости, оксидативный стресс может быть одним из принципиаль­ных факторов, потенцирующих болевой абдоминальный синдром у боль­ных НП, а пероральный прием витаминно-минерального антиоксидантно­го комплекса эффективен для контроля выраженности боли у молодых па­циентов, страдающих этим заболеванием [156].

При развитии панкреатогенного сахарного диабета решается вопрос об инсулинотерапии.

Показанием к хирургическому вмешательству является наличие псевдо­кист, дуоденального или билиарного блока. По данным С. P. Choudari и соавт., эндоскопическая папиллосфинктеротомия улучшает дренаж прото-ковой системы ПЖ и эффективно уменьшает интенсивность болевого син­дрома, снижает частоту приступов [45]. Если существует настороженность в отношении рака ПЖ, то при ЭРПХГ должна быть выполнена биопсия клеток панкреатического протока с дальнейшим цитологическим исследо­ванием. В исключительных случаях в качестве профилактической меры рассматривается проведение панкреатэктомии, особенно у пациентов стар­ше 30 лет и с наличием атипичных клеток [41].

Понимание генетических механизмов позволит предотвращать феноти-пическое выражение НП у людей с генетической предрасположенностью, понять этиологию панкреатогенного рака и, возможно, выработать новые подходы к лечению НП [13].

8.13.2. Синдром Швахмана

Синдром Швахмана — семейная патология, характеризующаяся внешне-секреторной недостаточностью ПЖ, нейтропенией, дизостозом метафизов трубчатых костей, небольшим ростом и экземой. Реже могут наблюдаться панцитопения, сахарный диабет, болезнь Гиршпрунга.

Заболевание клинически проявляется симптомами панкреатической не­достаточности в раннем детском возрасте. Отмечается тотальный дефицит секреции ферментов ПЖ даже после стимуляции холецистокинином или секретином. По данным УЗИ и КТ ПЖ уменьшена в размерах. Гистологи­чески — ацинарная система замещена жировой тканью, островковая часть, как правило, морфологически существенно не меняется [17].

Нейтропения обычно носит циклический характер; у 70 % больных она

Глава 8. Особенности отдельных форм панкреатита... • 493

может сочетаться с тромбоцитопенией, у 50 % — с анемией. При этом наи­более тяжелый прогноз у больных с аплазией всех трех ростков костного мозга [55]. В 45 % случаев может определяться кровь в кале. Метафизар-ный дизостоз встречается у 10—15 % пациентов, преимущественно пора­жаются бедренная и больЩеберцовая кости и ребра.

Как правило, при развернутой клинической картине диагноз заболева­ния не представляет особых сложностей и в первую очередь требует ис­ключения другой наследственной патологии ПЖ. Основным осложнением синдрома Швахмана являются оппортунистические инфекции как следст­вие иммунодефицита, развившегося на фоне костномозговой гипоплазии, которые и являются главной причиной летального исхода [17].

Обычно больные не доживают до 10 лет [8]. В ряде случаев течение за­болевания характеризуется постепенным снижением тяжести состояния пациентов с возрастом, сочетающимся с одновременным незначительным повышением активности секретируемой ПЖ липазы. Ее активность может увеличиваться к 30—40 годам на 42—45 % [46]. Существуют данные, что приблизительно у 50 % больных с возрастом явления внешнесекреторной недостаточности ПЖ исчезают [101].

В отечественной литературе существует ярко описанный пример кли­нического наблюдения синдрома Швахмана [19]. В клинической картине преобладали признаки, свидетельствующие о резко выраженном наруше­нии процесса абсорбции, полигландулярная эндокринопатия в виде суб­нанизма, гипогонадизма, гиперкортицизма, а также признаки приобре­тенного иммунодефицита. Присутствие в кале не только нейтрального жира, но и жирных кислот, мыл свидетельствовало о «заинтересованно­сти» тонкой кишки. Это подтверждалось и морфологическим исследова­нием, выявившим умеренную атрофию слизистой оболочки не только желудка и двенадцатиперстной кишки, но и тонкой кишки, по-видимо­му, вторичного генеза. Кроме того, описаны значительные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде болей в области сердца, по­вторных приступов суправентрикулярнои тахикардии, желудочковой экст-расистолии, выраженной гипотонии. Возникшая на этом фоне острая сердечно-сосудистая недостаточность послужила непосредственной при­чиной смерти.

Морфологическими особенностями данного наблюдения являются не­обычный характер аномалии ГПП, который слепо заканчивался в толще паренхимы головки ПЖ, стенки его были умеренно склерозированы. Дан­ные нарушения сочетались с фиброхолангиокистозом, опустошением лим-фоидной ткани. По всей видимости, полигландулярная эндокринопатия, атрофические изменения лимфоидной ткани, распространенные некрозы миокарда, явившиеся причиной возникновения острой сердечно-сосуди­стой недостаточности, возникли вследствие метаболических нарушений, обусловленных белково-энергетической и микронутриентной недостаточ­ностью на фоне синдрома мальабсорбции, обусловленного врожденной эк-зокринной недостаточностью ПЖ.

8.13.3. Синдром Йохансона — Близзарда

Синдром Йохансона—Близзарда характеризуется аплазией крыльев носа, микросомией, отсутствием коренных зубов, частым сочетанием с генито-уринарными, аноректальными и кардиальными аномалиями. Однако до­минирующий признак синдрома — врожденная экзокринная панкреатиче-

494 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

екая недостаточность, морфологической основой которой является заме­щение ацинарной ткани органа жировыми клетками с относительной со­хранностью структуры и функции инсулярного аппарата [17, 22].

8.13.4. Врожденная сидеробластная анемия с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы

При врожденной сидеробластной анемии с экзокринной недостаточностью ПЖ морфологически структура ПЖ представлена атрофированной ацинар­ной тканью и фиброзными изменениями. В основе экзокринной недоста­точности ПЖ лежит врожденный дефицит секреции панкреатических ами­лазы, липазы и бикарбонатов [17].

8.13.5. Синдром Кларка—Хэдвилда

Синдром характеризуется атрофией (сморщиванием) ПЖ и гепатомегали-ей, регистрируемыми по данным УЗИ и КТ. Клинически проявляется за­держкой роста и развития на фоне выраженной стеатореи [8].

8.13.6. Синдром Андерсена

Синдром Андерсена (генетически детерминированный дефицит ами-лотрансглюкозидазы) клинически напоминает муковисцидоз, но протекает значительно тяжелее, как правило, заканчиваясь летальным исходом в пер­вые 5—6 лет жизни. При обследовании выявляются гепатомегалия, про­грессирующая атрофия ПЖ, стеаторея, полигиповитаминозы, анемия, эо-зинофилия, бронхоэктазы, глюкозурия, задержка роста и отечно-асцитиче-ский синдром [8].

8.13.7. Синдромы врожденной недостаточности липазы и колипазы

Недостаточность липазы характеризуется профузной стеатореей без креа-тореи, мальабсорбции и задержки роста. В ПЖ отсутствует иммунологиче-ски определяемая липаза при сохранении синтеза остальных ферментов. Отсутствие активности панкреатической липазы демонстрируют также хо-лецистокининовый и секретиновый тесты.

Недостаточность колипазы проявляется стеатореей с раннего детского возраста и отсутствием секреции колипазы при нормальной активности амилазы, химотрипсина, липазы и концентрации солей желчных кислот в дуоденальном содержимом [17].

8.13.8. Синдром врожденной недостаточности амилазы

Недостаточность амилазы характеризуется непереносимостью пищи, бога­той углеводами, низкой активностью амилазы дуоденального содержимого в сочетании с нормальной активностью липазы и трипсина при холецисто-кинин-секретиновой стимуляции, нормальными значениями интрадуоде-нального рН. Следует помнить, что клинически важны эти изменения у

Глава 8. Особенности отдельных форм панкреатита... • 495

детей старше 1 года, когда процесс нормальной активации экспрессии амилазы оказывается завершенным [17]. Характерны дефицит массы тела, гиповитаминозы, нарушения биоценоза кишечника. Активность амилазы снижена в крови, моче. При исключении продуктов, содержащих крахмал, и адекватной заместительной терапии состояние больных остается удовле­творительным [22].

8.13.9. Синдром врожденной недостаточности трипсиногена

Недостаточность трипсиногена характеризуется задержкой роста, креато-реей, гипопротеинемией, отеками, анемией, нейтропенией, ретикулезом. В дуоденальном содержимом активность трипсина, химотрипсина и кар-боксипептидазы не определяется, но достигает нормы при добавлении трипсина. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с недоста­точностью энтерокиназы, которая проявляется в раннем детском возрас­те и характеризуется мальабсорбцией, креатореей, гипопротеинемией, отеками и задержкой роста. У 50 % больных наблюдается рвота. В дуоде­нальном содержимом значительно снижена активность трипсина при нормальных показателях активности амилазы и липазы. Добавление энте­рокиназы корригирует трипсиновую недостаточность. Морфология и ак­тивность ферментов щеточной каемки тонкой кишки не нарушены, тесты на муковисцидоз — отрицательные. При проведении диагностических ме­роприятий необходимо исключить вторичную недостаточность энтероки­назы, вызванную целиакией с атрофией слизистой оболочки тонкой киш­ки [17].

8.13.10. Макроамилаземия

Макроамилаземия описана в 1964 г. и характеризуется циркуляцией в кро­ви амилазы в виде очень крупной полимерной формы, которую почки не могут экскретировать. «Макроамилаза» — это комплекс фермента с моле­кулами иммуноглобулина (макроамилаза, тип I) или полисахаридами и гликопротеидами (макроамилаза, тип II) [91]. Молекулярная масса таких комплексов составляет от 150 000 до 1 000 000 Да и более. В эти комплек­сы в различных соотношениях входят р- и s-амилазы. Считают, что 0,5— 2,0 % населения имеют макроамилаземию. Генез возникновения макро-амилаземии до сих пор не совсем ясен, однако установлено, что некоторые фармакологические препараты могут вызывать макроамилаземию (корти-костероиды, адреналин, фуросемид, гистамин, салицилаты, морфин, тетра­циклин и пр.) [10, 91].

В сыворотке крови отмечается повышенный уровень амилазы, снижет­ся уровень амилазы в моче, а отношение клиренса амилазы к клиренсу креатинина составляет менее 1 %. Макроамилаземию можно подтвердить с помощью хроматографии сыворотки, когда фракция амилазы определя­ется вблизи у-глобулинов. У некоторых больных макроамилаземия может быть транзиторной, появляясь и исчезая без видимой причины. В ряде случаев макроамилаземия протекает на фоне диспротеинемии. Информи­рованность практического врача об этой патологии позволит не подвер­гать напрасным инвазивным тестам больного «с подозрением» на ХП [30, 68].

496 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

8.13.11. Аномалии развития поджелудочной железы 8.13.11.1. Pancreas divisum

Классический диагноз pancreas divisum основан на результатах ЭРХПГ, ко­гда выявляется короткий и тонкий панкреатический проток при канюля-ции и введении контраста в большой дуоденальный сосочек, в то время как при введении контраста в малый сосочек двенадцатиперстной кишки контрастируются ГПП и вся сеть протоков на протяжении ПЖ [53]. Не­давно появились данные, что магнитно-резонансная холангиопанкреато-графия обладает аналогичной ЭРХПГ точностью для установления диагно­за pancreas divisum [32].

Лечение эндоскопическое — сфинктеротомия большого или малого со­сочков, стентирование главного или добавочного протоков ПЖ. Наиболее показательны результаты исследований L. Heyries и соавт. (2002), прове­денные во Франции и основанные на наблюдении 175 больных pancreas di­visum. Из них 24 пациента, страдающие частыми эпизодами ОП, были подвергнуты оперативному лечению — 8 пациентам выполнена сфинктеро­томия малого сосочка, 16 пациентам — стентирование дорсального прото­ка. За время наблюдения, составившее в среднем 40,5 мес (от 24 до 105 мес) отмечено всего два эпизода ОП в группе оперированных больных (р < 0,01). Однако число больных с хроническими болями уменьшилось недостоверно. Через 50 мес от начала исследования частота рецидивов ОП увеличилась до 25 %, что потребовало дообследования и повторного эндо­скопического лечения, которое выявило развитие стеноза малого сосочка. В целом, на основании проведенных исследований, авторы делают вывод, что у больных с pancreas divisum как стентирование, так и сфинктеротомия малого сосочка снижают частоту рецидивов ОП, в то время как купирова­ние хронического болевого абдоминального синдрома при данных методах лечения является менее очевидным [75].

8.13.11.2. Pancreas annulare

Чаще кольцевидная ПЖ представляет собой неопасный вид аномального развития железы, который или не причиняет особых беспокойств больно­му, или при достаточно выраженном стенозе, относительно просто корри­гируется оперативным пособием. В то же время кольцевидная ПЖ при­мерно в 30 % случаев сочетается с другими аномалиями развития органов желудочно-кишечного тракта, а в ряде случаев — других органов и систем. Эта аномалия может быть частью сложных комбинированных дефектов развития, в том числе и не совместимых с жизнью. Если рассматривать бо­лее часто встречающиеся случаи, когда pancreas annulare является изолиро­ванным пороком развития, то ее клинические проявления во многом оп­ределяются степенью сдавления двенадцатиперстной кишки и нарушением ее проходимости.

Если сдавление двенадцатиперстной кишки достаточно выражено в пе­риод развития плода, то уже сразу после рождения pancreas annulare прояв­ляется клинической картиной декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка (срыгивание, рвота, отрыжка «тухлым» и др.).

В более старшем возрасте и у взрослых даже неповрежденная ткань pan­creas annu/are может приводить к сдавлению двенадцатиперстной кишки, однако наибольшее клиническое значение это имеет при развитии ХП в

Глава 8. Особенности отдельных форм панкреатита... • 497

аномальном органе либо раке ПЖ, когда экстракорпоральный стеноз две­надцатиперстной кишки может стать декомпенсированным, вплоть по воз­никновения полной высокой тонкокишечной непроходимости. В некото­рых случаях при кольцевидной ПЖ может возникнуть механическая жел­туха (подпеченочная) вследствие сдавления общего желчного протока [3, 7, 28].

Достаточно яркий клинический случай описан в монографии Н. Б. Гу-бергриц и Т. Н. Христич (2000), когда у мужчины 62 лет была выявлена кольцевидная поджелудочная железа. Примечательным является тот факт, что у больного на фоне аномалии развития возник ХП с внешнесекретор-ной и инкреторной недостаточностью ПЖ, клинически проявлявшийся, помимо приступов болевого абдоминального синдрома, выраженной стеа-тореей, белково-энергетической недостаточностью и сахарным диабетом. Однако в клиническом плане доминировала картина стеноза выходного отдела желудка, по поводу которых пациент более 20 лет обследовался и лечился, вплоть до того момента, когда был установлен правильный диаг­ноз и произведено оперативное лечение с положительным эффектом [7].

8.13.11.3. Pancreas aberrans

Pancreas aberrans (heterotopia pancreatis) — добавочная (аберрантная) ПЖ — самый частый порок развития pancreas, заключающийся в гетеротопии ее ткани в стенку желудка, кишечника, желчного пузыря, дивертикул Мекке-ля, печень, селезенку, и, значительно реже, в другие органы.

Данная патология никоим образом не связана с развитием ХП, хотя при ее воспалительных изменениях возможны транзиторная гиперамилазе-мия, гиперлипаземия, гиперамилазурия, что требует проведения диффе­ренциального диагноза с воспалительными изменениями собственно ПЖ.

Считается, что

первое описание до­
бавочной ПЖ при­
надлежит Schulz
(1727), который обна­
ружил ее в дивертику­
ле Меккеля. С. А.
Рейнберг предложил
для аберрантной ПЖ
термин «хористома»
(от греч. choristos, что
означает «отделимый,
отдельный»). К 1927
г., т. е. через 200 лет
со времени первого
описания, по данным
И. И. Генкина, было
найдено всего 60 слу­
чаев pancreas aber­
rans, а в последующие
20 лет —еще 415. К
1960 г. в отечествен­
ной и зарубежной ли­
тературе было описа-

498 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

но 724 случая хори­стом. По данным па-томорфологов, абер­рантные очаги ткани ПЖ обнаруживаются в 0,3—0,5 % случаев всех аутопсий (цит. по [3]).

При локализации в желудке и кишечнике добавочная железа обычно располагает­ся в подслизистой ос­нове или мышечной оболочке [67, 71, 105, 134]. Наиболее частая локализация — в гаст-родуоденальной зоне (63—70 %) с преиму­щественным располо­жением в пилориче-ском отделе желудка

(рис.8.1). Реже отмечается расположение под серозной оболочкой кишеч­ника (рис.8.2). Аберрантная ПЖ чаще встречается у мужчин. Достаточно крупные островки ткани ПЖ при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании обычно имеют вид полипа (или полипов) на широком осно­вании. В центре таких достаточно крупных полипов иногда отмечается не­большое скопление контрастного вещества — это устье протока добавоч­ной ПЖ. В большинстве случаев аберрантная ПЖ существует бессимптом­но. Осложнениями pancreas aberrans являются ее воспаление, некроз и перфорация желудочной или кишечной стенки, малигнизация и кровоте­чение.

Таким образом, большинство редко встречающихся наследственных за­болеваний и аномалий развития ПЖ сопровождаются теми или иными признаками ХП, чаше всего прогрессирующей атрофией паренхимы ПЖ, внешнесекреторной панкреатической недостаточностью и мальабсорбцией. Большое значение имеет сбор семейного анамнеза и оценка послеродового периода, поскольку значительная часть заболеваний может проявляться сразу после рождения ребенка. Ввиду того что причины большинства на­следственных заболеваний неизвестны, терапия в большей степени сим­птоматическая. Проводится коррекция внешнесекреторной недостаточно­сти полиферментными препаратами, коррекция гликемии, трофологиче-ской недостаточности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бевра X. Хахн. Системная красная волчанка // Внутренние болезни / Под. ред. Е. Бра-
унвальда, К. Дж. Иссельбахера и др.: -Пер.с англ.— М., 1996.— Т.7.— С. 407—419.

2. Воробьев И. В., Любомудров В. Е. Узелковый периартериит.— М.: Медицина, 1973.—
200 с.

3. Гребенев А. Л. Аномалии поджелудочной железы // Руководство по гастроэнтероло­
гии / Под. ред. Ф. И. Комарова, А. Л. Гребенева.— М., 1996.— Т.З.— С. 74—81.

4. Гребенев А. Л. Сифилис поджелудочной железы // Руководство по гастроэнтероло­
гии / Под. ред. Ф. И. Комарова, А. Л. Гребенева.—М., 1996.—Т.З.—С. 114—116.

Глава 8. Особенности отдельных форм панкреатита... • 499

5. Гребенев А. Л. Туберкулез поджелудочной железы // Руководство по гастроэнтероло­
гии / Под. ред. Ф. И. Комарова, А. Л. Гребенева.—М., 1996,— Т.З.— С. 113—114.

6. Губвргриц Н. Б. Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии.—
М.: Медпрактика-М, 2003.— 100 с.

7. Губергриц И. Б., Христин Т. Н. Клиническая панкреатология.— Донецк: ООО «Лебедь»,
2000.-416 с.

8. Данилович К. К. Болезни пищеварительного тракта.— Минск: Хата, 1994.— 202 с.

9. Клишина М. В. Поражение желудочно-кишечного тракта у ВИЧ-инфицированных
больных // Эксп. и клин, гастроэнтерол.— 2003. - № 5.— С. 94-106.

10. Коротъко Г.Ф. Секреция поджелудочной железы.— М.: «Триада-Х», 2002.— 223 с.

11. Костюченко А. Л., Филин В. И. Неотложная панкреатология: справочник для врачей.—
Изд. 2-е, испр. и доп.— СПб.: Деан, 2000.— 480 с.

12. Кузин М. И., Данилов М. В., Благовидов Д. Ф. Хронический панкреатит.— М.: Медици­
на, 1985.—368 с.

13. Кучерявый Ю. А., Делючко Е. А. Наследственный панкреатит с аутосомно-доминантным
типом наследования // Врач.— 2004.— № 8.— С. 9—11.

14. ЛазебникЛ. Б., Звенигородская Л. А. Хроническая ишемическая болезнь органов пище­
варения.— М.: Анахарсис, 2003.— 136 с.

15. Лепявко А. Г. В кн.: Ревматизм и борьба с ним.— Киев, 1958.— 158 с.

16. Лопаткшш Т. Н. Хронический панкреатит // Новый медицинский журнал.— 1997.—
№ 2.-С. 7-11.

17. Маев И. В. Наследственные болезни поджелудочной железы // Клин, перспект. гаст­
роэнтерол., гепатол.— 2002.— № 4.— С. 20—27.

18. Махов В. М. Алкогольный панкреатит// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрок-
тол.— 1997.-№ 3.—С. 41-45.

19. Мягкова Л. П., Зайратян О. В., Подьшова С. Д. и др. Синдром Швахмана // Перспек­
тивные проблемы в гастроэнтерологии.— М., 1994.— Т.П.— С. 123—124.

20. Нестеренко Ю. А., Глабай В. П., Шаповальянц С. Г. Хронический панкреатит: моногра­
фия.— М.: Издатель Мокеев, 2000.— 182 с.

21. Нестеров А. И., Сигидин Я. А. Клиника коллагеновых болезней.— М.: Медицина,
1966.—482 с.

22. Римарчук Г. В., Полякова С. И. Редкие болезни поджелудочной железы // Рос. журн.
гастронтерол., гепатол., колопроктол.— 1999.—№ 5.—С. 72—77.

23. Яковенко А.В. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита // Клин,
мед.—2001.-№ 9.—С. 15—20.

24. Ярыгин Н. Е., Насонова В. А., Потехина Р. Н. Системные аллергические васкулиты.—
М.: Медицина, 1980.—328 с.

25. Aalberse R. С, Van der Gaag R, Van Leeuwen J. Serologic aspects of IgG4 antibodies I. Pro­
longed immunization results in an IgG4-restricted response // J. Immunol.— 1983.—
Vol. 130.-P. 722-726.

26. Aithal G. P., Breslin, N. P., Gumustop B. et al. High Serum IgG4 concentrations in patients
with sclerosing pancreatitis // N. Engl. J. Med.— 2001.—Vol. 345,— P. 147—148.

27. ArgirisA., Mathur-Wagh U., Wilets I., Mildvan D. Abnormalities of serum amylase and Hpase
in HIV-positive patients // Am.]. Gastroenterol.— 1999.— Vol. 94.— P. 1248—1252.

28. Benger J. R., Thompson M. H. Annular pancreas and obstructive jaundice // Am.J. Gastroen-
erol.- 1997.- Vol. 92(4).- P. 713-714.

29. Bergman J. J., Rauws E. A., Fockens P. et al. Randomised trial of endoscopic balloon dilation
versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones // Lancet — 1997.—
Vol. 349.-P. 1124-1129.

30. Berk J. E. Macroamylasemia // Bockus Gastroenerology.— Philadelphia, 1995.—Vol. 4.—
P. 2851-2860.

31. Braganza J. M. A framework for the aetiogenesis of chronic pancreatitis // Digestion.—
1998.-Vol. 59 (Suppl. 4).- P. 1-12.

32. Bret P. M., Reinhold C, Taourel P. et al. Pancreas divisum: evaluation with MR cholangio-
pancreatography// Radiology. —1996,—Vol. 199.—P. 99—103.

33. Bruggemann M., Williams G. Т., Bindon С I. et al. Comparison of the effector functions of
human immunoglobulins using a matched set of chimeric antibodies//J. Exp. Med.— 1987.—
Vol. 166,-P. 1351-1361.

34. Budinger L., Borradori L., Yee С et al. Identification and Characterization of Autoreactive T
Cell Responses to Bullous Pemphigoid Antigen 2 in Patients and Healthy Controls // J. Clin.
Invest.- 1998.-Vol. 102.-P. 2082-2089.

35. Cappell M. S., Hassan T. Pancreatic disease in AIDS — a review // J. Clin.Gastroenterol.—
1993,—Vol. 17(3).-P. 254-263.

500 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

36. Carroccio A. et al. Pancreatic enzyme therapy in childhood coeliac disease // Dig.Dis.Sci.—
1995 — Vol. 40.- P. 2555-2560.

37. Carroccio A. et al. Pancreatic insufficiency in coeliac disease is not dependant on nutritional
status // Dig.Dis.Sci.- 1994.- Vol. 39.- P. 2235-2242.

38. Carroccio A., Di Prima L, Di Grigoli С et al. Exocrine pancreatic function and fat malabsorp-
tion in human immunodeficiency vims-infected patients// Scand. J. Gastroenterol.— 1999. —
Vol. 34,- P. 729-734.

39. Carroccio A., Guarino A., Zuin G. et al. Efficacy of oral pancreatic enzyme therapy for the treat­
ment of fat malabsorption in HIV-infected patients //Aliment. Pharmacol. Then—2001.—
Vol. 15 (10).— P. 1619-1625.

40. Cavallini G., Frulloni L. Autoimmunity and chronic pancreatitis: A concealed relationship //
JOP. J. Pancreas (Online).- 2001.- Vol. 2(2).- P. 61—68.

41. Charnley R. M. Hereditary pancreatitis // World J. Gastroenterol.—2003.—Vol. 9(1).—
P. 1-4.

42. Chehter E. Z, Duarte M. I., Takakura С F.etal. Ultrastructural study of the pancreas in AIDS
// Pancreas.- 2003.— Vol. 26(2).- P. 153-159.

43. Chehter E. Z., bongo M., Laudanna A. A., Duarte M. I. Involve- ment of the pancreas in AIDS:
a prespective study of 109 post-mortems // AIDS.— 2000.— Vol. 14,— P. 1879—1886.

44. Chen С. Я., Yang С. С, Yeh Y. H. et al. Pancreatic tuberculosis with obstructive jaundice —
a case report // Am. J. Gastroenterol.— 1999.-Vol. 94,- P. 2534-2536.

45. Choudari С P., Nickl N. J., Fogel E. et al. Hereditary pancreatitis: clinical presentation, ERCP
findings, and outcome of endoscopic therapy// Gastrointest. Endosc— 2002.— Vol. 56(1).—

P. 66-71.

46. Cipilli M. et al. Shwachman's syndrome: Pathomorphosis and long-term outcome // J. Ped.
Gastroenterol. Nutr,- 1999.—Vol. 29.- P. 265-272.

47. Clavien P. A., Robert J., Meyer P. et al. Acute pancreatitis and normoamylasemia. Not an un­
common combination // Ann. Surg.— 1989.— Vol. 210.— P. 614—620.

48. Cohn J. A. Is idiopathic chronic pancreatitis cystic fibrosis? — In: Lankisch P. G., Di Magno
E. P., eds. Pancreatic Disease.— 1999.- P. 193-201.

49. Comfort M.B., Steinberg A.E. Pedigree of a family with hereditary chronic relapsing pancreatitis
// Gastroenterology.— 1952.— Vol. 21.— P. 54—63.

50. Creighton /, Lyall R., Wilson D. I. et al. Mutations of the cationic trypsinogen gene in patients
with chronic pancreatitis // Lancet,— 1999.—Vol. 354.— P. 42—43.

51. Crowson M. C., Perry M., Burden E. Tuberculosis of the pancreas. A rare cause of obstructive
jaundice // Br. J. Surg.- 1984,— Vol. 71.- P. 239.

52. D'Cruz S., Sachdev A., Kaur L. et al. Fine needle aspiration diagnosis of isolated pancreatic
tuberculosis. A case report and review of literature // JOP. J. Pancreas (Online).— 2003,—
Vol. 4 (4).-P. 158-162.

53. Delhaye M., Engelho/m L, Cremer M. Pancreas divisum: controversial clinical significance //
Dig. Dis. Sci.— 1988.—Vol. 6.-P. 30-39.

54. DiSario J. A., Freeman M. L., Bjorkman D. J. et al. Endoscopic balloon dilation compared to
sphincterotomy (EDES) for extraction of bile duct stones: preliminary results // Gastrointest.
Endosc- 1997.-Vol. 45.- P. 129.

55. Dror Y., Freedman M.H. Shwachman-Diamond syndrome: an inherited preleukemic bone
marrow failure disorder with abberant hematopoietic progenitors and faulty marrow microcn-
vironment // Blood.- 1999.— Vol. 94.- P. 3048-3054.

56. Dutta S. K., Mobrahan S., Iber F. L. Associated liver disease in alcoholic pancreatitis // Am.
J. Dig,- 1978,- Vol. 23.- P. 618-622.

57. Ectors N, Maillet В., Aerts R. et al. Non-alcoholic duct destructive chronic pancreatitis //
Gut,— 1997.—Vol. 41.—P. 263-267.

58. Erkelens G. W., VleggaarF. P., Lesterhuis W. eta/. Sclerosing pancreato-cholangitis responsive
to steroid therapy // Lancet.— 1999.— Vol. 354.— P. 43—44.

59. Fan S. Т., Yan К. W., Lai/ W. Y, Wong К. К. Tuberculosis of pancreas. A rare cause of massive
gastrointestinal bleeding // Br. J. Surg.— 1986.— Vol. 73.— P. 373.

60. Fischer G., Spengler U., Neubrand M., Sauerbruch T. Isolated tuberculosis of pancreas mas­
querading as a pancreatic mass // Am. J. Gastroenterol.— 1995.— Vol. 90.— P. 2227—2230.

61. Freeman M. L., DiSario J. A., Nelson D. B. et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a
prospective, multicenter study // Gastrointest. Endosc— 2001.— Vol. 54.— P. 425—434.

62. Frulloni L, Bovo P., Brunelli S. et al. Elevated serum levels of antibodies to carbonic anhydrase
I and II in patients with chronic pancreatitis // Pancreas,— 2000.— Vol. 20,— P. 382—388.

63. Frulloni L, Liani C, Calore B. et al. Clinical and morphological findings of autoimmune pan­
creatitis // Pancreas.— 1999,- Vol. 19.- P. 420.

64. Fulcher C. A., de Graaf Mahoney S., Zimmerman T. S. FVIII inhibitor IgG subclass and FVIII

Глава 8. Особенности отдельных форм панкреатита... • 501

polypeptide specificity determined by immunoblotting // Blood.—1987.—Vol. 69.— P. 1475—1480.

65. Glasbrenner B. et al. Influence of pancreatic enzyme supplementation on diabetes mellitus in
chronic pancreatitis // Z. Gastroenterol.— 1990,— Vol. 28.— P. 275—279.

66. Glasbrenner В., Adler G. Pathophysiology of acute pancreatitis // Hepatogastroenterology.—
1993.— Vol. 40.- P. 517—521.

67. Gottschalk U., Casper В., Boden G. Ectopic pancreas presenting as a large gastric antral papilla
// Endoscopy.- 2003.- Vol. 35.- P. 547.

68. Greenberger N. J., Toskes P. P., Isselbacher K. J. Болезни поджелудочной железы // Внут­
ренние болезни / Под. ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера и др.: Пер.с англ.—
М., 1996.-Т.7.-С. 313-337.

69. Gschwantler M., Kogelbauer G., Klose W. et al. The pancreas as a site of granulomatous in­
flammation in Crohn's disease // Gastroenterology.— 1995.—Vol. 108.— P. 1246—1249.

70. Hagan P., Blumenthal U., Dunn D. et al. Human IgE, IgG4 and resistance to reinfection with
Schistosoma haematobium // Nature.— 1991.— Vol. 349.— P. 243—245.

71. Harold K. L., Sturdevant M., Matthews B. D. et al. Ectopic pancreatic tissue presenting as sub-
mucosal gastric mass // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech.— 2002,— Vol. 12.— P. 333—338.

72. Hayakawa Т., Naruse S., Kitagawa M., Kondo T. Clinical aspects of autoimmune pancreatitis
in Sjogren's syndrome // JOP. J Pancreas (Online).- 2001.- Vol. 2(3).- P. 88—92.

73. Heikius В., Niemela S., Lehtola J. et al. Hepatobiliary and coexisting pancreatic duct abnor­
malities in patients with inflammatory bowel disease // Scand. J. Gastroenterol.— 1997.—
Vol. 32,-P. 153-161.

74. Hengstler J. G, Bauer A., WolfH. K. et al. Mutation analysis of the cationic trypsinogen gene
in patients with pancreatic cancer // Anticancer Research.—2000.—Vol. 20.—P. 2967—
2974.

75. Heyries L., Barthet A/., Delvasto С et al. Long-term results of endoscopic management of pan­
creas divisum with recurrent acute pancreatitis // Gastrointest. Endosc.— 2002.— Vol. 55.—
P. 376-381.

76. Horiuchi A. et al. Characteristic pancreatic duct appearance in autoimmune chronic pancre­
atitis: a case report and review of the Japanese literature // Am.J. Gastroenterol.— 1998. —
Vol. 93.- P. 260-263.

77. Horiuchi A., Kaneko Т., Yamamura N. et al. Autoimmune chronic pancreatitis simulating pan­
creatic lymphoma // Am. J. Gastroenterol.— 1996.— Vol. 91.— P. 2607.

78. Horiuchi A., Kawa S., Hamano H. et al. ERCP features in 27 patients with autoimmune pan­
creatitis // Gastrointest. Endosc.— 2002.— Vol. 55.— P. 494—499.

79. Howes N.P., Greenhalf W.O., Neoptolemos J.P. Screening for early pancreatic ductal adeno-
carcinoma in hereditary pancreatitis // Medical Clinics. North Am.— 2000.— Vol. 84.—
P. 719-738.

80. Hussain R., Poindexter R. W., Ottesen E. A. Control of allergic reactivity in human filariasis.
Predominant localization of blocking antibody to the IgG4 subclass //J. Immunol.— 1992.—
Vol. 148.-P. 2731—2737.

81. Ichimura Т., Kondo S., Ambo Y. et al. Primary sclerosing cholangitis associated with autoim­
mune pancreatitis // Hepatogastroenterology.— 2002.— Vol. 49(47).— P. 1221 — 1224.

82. /to Т., Nakano I., Koyanagi S. et al. Autoimmune pancreatitis as a new clinical entity. Three
cases of autoimmune pancreatitis with effective steroid therapy // Dig. Dis. Sci.— 1997.—
Vol. 42,— P.1458—1468.

83. Kalhoff L., Layer P., Clain J. E., DiMagno E. P. The course of alcoholic and nonalcoholic
chronic pancreatitis // Dig. Dis. Sci.— 1984.— Vol. 29.— P. 953.

84. Kattwinkel J., Lapey A., Di Sap, Edwards W. A. Hereditary pancreatitis: Three new kindred's
and a critical review of the literature // Pediatrics.— 1973.—Vol. 51.— P. 55—69.

85. Kawaguchi K., Koize M., Tsuruta K. et al. Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis with
cholangitis: a variant of primary sclerosing cholangitis extensively involving pancreas // Hum.
Pathol.— 1991.-Vol. 22.-P.387—391.

86. Keim V., Teich N. ldiopathic vs. hereditary pancreatitis // JAMA.— 2003.— Vol. 289.— P.
983-984.

87. KhalidA., Whitcomb D. C. Tine importance of autoimmune pancreatitis // Gastroenterology.—
2001.—Vol. 121.—P. 1518—1519.

88. Khan A. A., AH L. Tropical calcific pancreatitis and fibrocalculus pancreatic diabetes in Bang­
ladesh // J. Gastroenterol.Hepatol— 1997.- Vol. 12(6).- P. 48-52.

89. KM D., Aggarwal R., Saraswat V. A., Naik S. R. Symptomatic chronic calcific pancreatitis in
a patient with idiopathic ulcerative colitis and sclerosing cholangitis // Indian J. Gastroenter­
ol.-2000.-Vol. 19.—P. 29—30.

90. Kino-Ohsaki J., Nlshimori I., Morita M. et al. Serum antibodies to carbonic anhydrase I and

502 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

II in patients with idiopathic chronic pancreatitis and Sjogren's syndrome // Gastroenterolo­gy.- 1996. -Vol. 110.-P. 1579-1586.

91. Kitamura Т., Yoshioka E., Ehara M., Akedo N. A. Study of the nature of macroamylase complex
// Gastroenterol.— 1977.- Vol. 73(1).- P. 46-51.

92. Koga Y, Yamaguchi K., Sugitani A. et al. Autoimmune pancreatitis starting as a localized form
//J. Gastroenterol.-2002.-Vol. 37(2).-P. 133-137.

93. Konzen K. M., Perm и It J., Moir C, Zinsmeister A. R. Long-term follow-up of young patients
with chronic hereditary or idiopathic pancreatitis // Mayo Clinic. Proa— 1993.— Vol. 68 —

P. 1993.

94. Kurniawan A., Yazdanbakhsh M., Van Ree R. et al. Differential expression of IgE and IgG4
specific antibody responses in asymptomatic and chronic human filariasis//J. Immunol.—
1993,-Vol. 150.-P. 3941—3950.

95. Kuroiwa Т., Suda Т., Takahashi T. et al. Bile duct involvement in a case of autoimmune pan­
creatitis successfully treated with an oral steroid // Dig. Dis. Sci.— 2002.— Vol. 47 (8).— P.
1810-1816.

96. Lankisch P. G, Di Magno E. P. Pancreatic Disease: State of the art and future aspects of re­
search.— Berlin et al.: Springer, 1999.— 272 p.

97. Leila F., Bagnolo F., Colombo E. et al. Guide-wire cannulation ofVater's papilla for detecting
the main biliary duct during ERCP: a valid and effective method to avoid post-procedural pan­
creatitis // Gastrointest. Endosc— 2000.— Vol. 51.— P. 71.

98. Lonnerholm C, SelkingO., Wistrand P. J. Amount and distribution of carbonic anhydrases CA
I and CA II in the gastrointestinal tract // Gastroenterology.— 1985.—Vol. 88.— P. 1151 —
1161.

99. Lopetfido S., Angelini G, Benedetti G. et al. Major early complications from diagnostic and
therapeutic ERCP: a prospective multicenter study // Gastrointest. Endosc— 1998.—
Vol. 48.—P. 1-10.

100. Lowenfels А. В., Maisonneuve P., DiMagno E. P. et al. Hereditary pancreatitis and the risk of
pancreatic cancer. International Hereditary Pancreatitis Study Group //J. Nat.Cancer.Ins.—

1997.- Vol. 89,- P. 442-446.

101. Mack D. R. et al. Shwachman syndrome: Exocrine pancreatic dysfunction and variable phe-
notypic expression // Gastroenterol.— 1996,— Vol. Ill,— P. 1593—1602.

102. Madrazo de la Garsa J. A. et al. Hereditaiy pancreatitis.— In: Go V. L. et al., eds. The Pan­
creas. Biology, Pathobiology and Disease.— 2nd ed.— New York: Raven Press, 1993.

103. Marks J. N., Bank S. Chronic panc