Аутоиммунный панкреатит

Диагностика аутоиммунного ХП остается значительной проблемой. К на­стоящему моменту описаны только некоторые диагностические критерии данной патологии.

Клинически аутоиммунный ХП характеризуется умеренной выраженно­стью своих проявлений без острых атак панкреатита [82, 165], болевой аб­доминальный синдром обычно менее значим, чем при других этиологиче­ских формах ХП [72]. У больных аутоиммунным панкреатитом с развив-

Глава 8. Особенности отдельных форм панкреатита... • 477

шейся экзокриннои недостаточностью отмечается более благоприятное те­чение сахарного диабета [146]. Информация относительно половых разли­чий в современной литературе разноречива, что, по всей видимости, связа­но с изучением признака в очень маленьких выборках. Так, Hamano и со-авт. сообщали об отношении мужчиньпженщины — 3:1, что значительно противоречит результатам исследований К. Okazaki и соавт. [114]. Сущест­вуют данные, что средний возраст манифестации клинической картины аутоиммунного ХП на 10—20 лет выше, чем таковой при прочих этиологи­ческих вариантах [72].

На основании большинства проведенных исследований были определе­ны следующие диагностические критерии аутоиммунного ХП [40, 76, 87, 141, 164]:

1) определение неорганоспецифичных антител в высоких титрах (анти-
нуклеарных, антимитохондриальных, антигладкомышечных и др.);

2) присутствие антител к карбоангидразам I и II типов;

3) аберрантная экспрессия HLA-DR протоковым эпителием;

4) цитологическая диагностика при помощи пункционной биопсии под
контролем УЗИ или КТ, с определением типичных признаков аутоиммун­
ного ХП — типичная воспалительная инфильтрация, представленная лим­
фоцитами, плазмоцитами и нейтрофилами с редкими скоплениями пан­
креатического эпителия;

5) клинический ответ на стероиды;

6) частая ассоциация (30—60 % случаев) аутоиммунного ХП с холеста-
тическим синдромом и гипербилирубинемией;

7) рентгенологические признаки (КТ, ЭРХПГ, МРХПГ), включающие
иррегулярное сужение протоков, отсутствие кист и кальцификации.

Однако существуют данные, показывающие эффективность терапии стероидами при аутоиммунном панкреатите только в 25 % случаев [155]. На наш взгляд, эти данные вряд ли можно считать объективными, по­скольку они получены при наблюдении за небольшим количеством боль­ных, а критерием диагностики служила нормализация просвета ГПП с ре­дукцией внутрипанкреатического блока, что возможно далеко не в каждом случае, поскольку хронический воспалительный процесс не всегда носит полностью обратимый характер.

Что касается аутоантител, у больных ХП были выявлены антитела к карбонильной ангидразе (карбоангидразе) типа I и II [62, 90]. Карбониль­ные ангидразы — семейство цинксодержащих металлопротеиназ, которые катализируют обратимую гидратацию диоксида углерода в бикарбонат-ион и ион водорода. Ферменты в значительной степени представлены в желу­дочно-кишечном трактате, находясь преимущественно в слюнных железах, желудке, двенадцатиперстной кишке, ободочной кишке и билиарном трак­те [98]. Карбонильные ангидразы II типа находятся на эпителии панкреа­тических протоков, и в присутствии специфических противоангидразных антител возможно развитие аутоиммунных реакций, направленных на эли­минацию антигенов, расположенных в ткани ПЖ [98, 118]. У некоторых пациентов, страдающих ХП, были найдены неспецифичные антитела на­подобие антинуклеарных и антинейтрофильных антител [62]. Что касается наличия ассоциации ХП и аутоиммунных заболеваний желудочно-кишеч­ного тракта, то, как мы указывали ранее, взаимосвязь между ними весьма широко представлена в литературе [57, 63, 69, 73, 82, 85, 89, 123, 126, 138, 148, 165].

Патологические процессы у больных аутоиммунным ХП, вне зависимо­сти от того, изолированный это аутоиммунный ХП или ХП на фоне друго-

478 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

го аутоиммунного заболевания, достаточно однотипны. Весьма характерна воспалительная клеточная инфильтрация, главным образом вокруг пан­креатических протоков, с вовлечением других структур ПЖ — ацинусов, сосудов и нервов. Типично наличие лимфоцитов и гранулоцитов вокруг протоков с разрушением базальной мембраны, инфильтрацией протоков и полной протоковой деструкцией [57, 82, 85, 165]. Цитологический матери­ал, полученный посредством пункционной биопсии, также характеризует­ся наличием большого количества лимфоцитов, плазматических клеток, гранулоцитов и скопления эпителиальных клеток [63].

Золотым стандартом диагностики является гистологическое исследова­ние, при котором обнаруживается значительная лимфоцитарная инфильт­рация, топографически сосредоточенная вокруг главных и/или вторичных панкреатических протоков, с локальной или распространенной их деструк­цией и преимущественной Т-лимфоцитарной природой. Таким образом, гистологически аутоиммунный ХП характеризуется воспалением, деструк­цией протоков и прогрессирующим фиброзом паренхимы ПЖ, в то время как алкогольный ХП, напротив, характеризуется деформацией протоков, кальцификацией, образованием псевдокист и некрозами pancreas [57]. Од­нако материал для гистологического исследования может быть получен только оперативным доступом, что является чрезмерно инвазивной мани­пуляцией, ограничивая применение метода в широкой клинической прак­тике.

Поэтому на первый план диагностики зачастую выходит критерий ассо­циации ХП с другими аутоиммунными заболеваниями органов пищеваре­ния (первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цир­роз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и синдром Шег-рена).

Существуют данные, что у больных изолированным аутоиммунным ХП имеются значительно более высокие сывороточные уровни IgG4, чем в любой другой группе сравнения, включая больных с первичным билиар-ным циррозом печени и воспалительными заболеваниями кишечника, имеющих нормальные сывороточные уровни IgG4. Иммунные комплексы, содержащие IgG4, были выявлены в высоких титрах у 92 % больных изо­лированным аутоиммунным ХП. После 4 нед терапии стероидами у 12 больных сывороточные уровни IgG, IgG4, соотношение IgG4/lgG и коли­чество иммунных комплексов, содержащих IgG4, значительно уменьши­лись, что коррелировало с редукцией клинических признаков. Однако у 80 % больных в период ремиссии все же сохранялись повышенные сыво­роточные уровни IgG4 [26]. Авторы заключили, что патогенез и особенно­сти течения аутоиммунного ХП связаны с иммунной комплексной продук­цией IgG подкласса 4, сывороточные уровни которого имеют диагностиче­скую значимость и отражают активность заболевания. Хотя антиген, вызы­вающий повышение титров IgG4 при изолированном аутоиммунном ХП, остается неизвестным, длительный характер патологического процесса все же очевиден.

Подкласс иммуноглобулинов IgG4 обладает важными биологическими особенностями. IgG 1 и IgG3, в отличие от IgG4 и IgG2, имеют выражен­ную способность связываться классическим путем с Fc-рецепторами мем­бран лейкоцитов. lgG4, наименее типичный из подклассов IgG, рассмат­ривается как вариант невоспалительных протективных антител. Т-хелперы посредством экспрессии цитокинов типа INF-y способны стимулировать секрецию IgG 1 и IgG2, при этом IL-4, IL-5, и IL-13 регулируют секрецию IgG4 и IgE [34].

Глава 8. Особенности отдельных форм панкреатита... • 479

Человеческие IgG4 не вызывают преципитации с очищенными антиге­нами. Кроме того, IgG4 плохо реагируют с Fc-рецепторами по сравнению с IgGl и практически не активируют компоненты комплемента [33]. Име­ются работы, свидетельствующие, что антитела типа IgG4 могут защищать от биологических эффектов комплемент-связанных субклассов иммуног­лобулинов и блокировать IgE-обусловленные эффекты целого ряда парази­тарных антигенов in vitro [80].

Длительная экспозиция антигенов может завершиться накоплением вы­соких титров антител типа IgG4 [25]. Например, у пасечников изменение соотношения IgGl/IgG4 в ответ на воздействие фосфолипазы А (главного компонента яда пчелы) происходит после приблизительно 2 лет пчеловод­ства. IgG4 также продуцируются после длительной антигенной стмуляции у больных, получающих иммунотерапию, у пациентов с хроническим шис-тосомозом и филяриозом [70, 80, 94, 129] и у больных гемофилией, полу­чающих VIII фактор свертывания крови [64]. Плазменные уровни IgG4 также непропорционально высоки при некоторых заболеваниях кожи, включая буллезный пемфигоид и пузырчатку.

В диагностике заболевания большое значение имеет КТ. По данным С. Procacci и соавт., включавших ретроспективный анализ 27 компьютерных томограмм больных аутоиммунным ХП тремя независимыми рентгеноло­гами в соответствии с типичными рентгенологическими признаками ауто­иммунного ХП, правильный диагноз был анонимно установлен специали­стами в 25 случаях из 27. Таким образом, чувствительность и специфич­ность КТ при диагностике аутоиммунного ХП составили 86 и 95 % соот­ветственно [125].

Большое диагностическое значение имеет ЭРХПГ, позволяющая у большинства больных выявить сегментарные или диффузные нерегуляр­ные сужения ГПП. Так, по данным исследований A. Horiuchi и соавт. (2002), обследовавших 27 больных с желтухой, увеличением ПЖ, невыра­женной симптоматикой без ярких эпизодов ОП в анамнезе и повышенным уровнем сывороточных иммуноглобулинов G во всех случаях отмечались характерные рентгенологические признаки аутоиммунного ХП, а в даль­нейшем был достигнут адекватный ответ на терапию стероидами с редук­цией у большинства пациентов признаков поражения протоковой системы ПЖ [78]. Таким образом, ЭРХПГ не только обладает высокой диагности­ческой значимостью, но и позволяет осуществлять динамический монито­ринг за лечением у больных аутоиммунным ХП, являясь одним из методов контроля эффективности терапии.

Существуют данные, что диагностическое значение может иметь опре­деление сывороточных концентраций ревматоидного фактора и антител к лактоферрину, которые значительно повышаются у больных аутоиммун­ным ХП [114, 154].

К настоящему моменту известно, что в 36—45 % случаев эта форма пан­креатита сочетается с панкреатической гиперферментемией [72], что вряд ли может служить специфическим диагностическим критерием.

Предполагают, что в терапии заболевания может быть эффективным ле­чение азатиоприном [58], как это было показано ранее в отношении глю-кокортикоидов. По данным К. Tsubakio и соавт., был получен положитель­ный клинический эффект при аутоиммунном ХП, протекающем с синдро­мом холестаза на фоне терминального стеноза холедоха и сахарного диабе­та, при терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты. Клинический эффект заключался в снижении маркеров холестаза, уменьшении размеров ПЖ и стабилизации диабета. Полученные клинические данные позволили

480 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

авторам предположить, что терапия препаратами урсодезоксихолевой ки­слоты может стать альтернативой стероидам при этом ХП [154].

Обзор опубликованных клинических случаев. Диагноз аутоиммунного ХП при развернутой клинической картине и наличии ассоциации с упомя­нутыми выше заболеваниями достаточно несложен, особенно когда имеет­ся совокупность указанных критериев. Так, по результатам исследований Т. Ichimura и соавт., наблюдавших двух больных первичным склерозирую-щим холангитом, выявлена ассоциация с аутоиммунным ХП и стенозом ГПП. Кроме того, в обоих случаях регистрировалась гипергаммаглобули-немия [81].

Достаточно показательны исследования Uchida К. и соавт., обследовав­ших 8 пациентов с аутоиммунным ХП в возрасте 45—73 лет. У 50 % боль­ных выявлена желтуха, у 25 % — почечная недостаточность и болевой аб­доминальный синдром. У 3 больных отмечена ассоциация с другими ауто­иммунными заболеваниями. В 3 случаях выявлена внешнесекреторная не­достаточность ПЖ по данным NBT-PABA теста. Антинуклеарные антитела и антитела к лактоферрину были обнаружены в половине случаев, антите­ла к карбоангидразе II типа — в 30 %, антигладкомышечные антитела — 28,5 %, ревматоидный фактор —в 12,5 % случаев. У всех больных выявлен сегментарный стеноз ГПП по данным ЭРХПГ. У половины обследованных больных также выявлено сужение общего желчного протока. Данные про­веденной биопсии ПЖ показали перидуктальную инфильтрацию CD4-no-зитивными лимфоцитами. Выявлена экспрессия HLA-DR СО4-позитив-ными лимфоцитами и клетками протокового эпителия [155].

К. Tsubakio и соавт. (2002) недавно описали случай, когда у 51-летней женщины был диагностирован аутоиммунный ХП. Клиническая картина была неспецифичной, преобладали жалобы на дискомфорт в эпигастрии. При обследовании выявлены умеренный холестатический синдром, сахар­ный диабет, иррегулярное сужение ГПП с терминальным стенозом общего желчного протока. По данным пункционной биопсии ПЖ была замещена фиброзной тканью с незначительной мононуклеарной инфильтрацией. Кроме того, у больной выявлены антитела к карбоангидразе II типа и ан­титела к лактоферрину [154].

Похожий клинический пример описан Т. Saito и соавт. (2002), сооб­щившими о случае аутоиммунного ХП, протекающего без признаков сис­темного аутоиммунного процесса, но хорошо ответившего на лечение сте­роидами с нормализацией гистологических и рентгенологических призна­ков заболевания. Так, у 68-летней женщины при обследовании по данным УЗИ и КТ было выявлено диффузное увеличение ПЖ, по данным ЭРХПГ — распространенное сужение панкреатических протоков. Была проведена трансгастральная биопсия pancreas под контролем эндосоногра-фии, и при гистологическом исследовании биоптата выявлена выраженная атрофия ацинарного эпителия, явления фиброза и Т-лимфоцитарная ин­фильтрация. Установлен предварительный диагноз аутоиммунного ХП, и начата терапия преднизолоном 30 мг/сут, на фоне которой по данным ди­намического наблюдения отмечена редукция выявленных УЗИ-, КТ- и ЭРХПГ-признаков заболевания и уменьшение воспалительной лимфоци-тарной инфильтрации при повторной биопсии ПЖ [133].

Имеется сообщение о случае аутоиммунного ХП, проявлявшемся как локальная форма заболевания и имитировавшем опухоль ПЖ. Так, соглас­но наблюдениям Koga Y. и соавт. (2002), у 56-летнего японца, обративше­гося по поводу желтухи, на УЗИ были выявлены гипоэхогенные включе­ния в головке ПЖ, а на ЭРХПГ — локальный стеноз ГПП и общего желч-

Глава 8. Особенности отдельных форм панкреатита... • 481

ного протока, ограниченный головкой pancreas. Был установлен внутрен­ний билиарный дренаж (стент) для разрешения механической желтухи. Сформулирован предварительный диагноз объемного образования головки ПЖ. Четыре месяца спустя после дренирования холедоха на КТ выявлено диффузное увеличение размеров железы, а на ЭРХПГ иррегулярное суже­ние ГГТП. Появилось нарушение толерантности к углеводам. Назначена терапия стероидами по поводу предполагаемого аутоиммунного ХП. После 2 мес терапии отмечена нормализация размеров железы и восстановление структуры ГПП по данным динамического КТ и ЭРХПГ. Далее был удален стент из холедоха, после чего редуцировались явления инкреторной недос­таточности [92]. Аналогичное сообщение получено из США, где выявлен случай аутоиммунного ХП с первичной изолированной локализацией вос­палительного процесса в хвосте ПЖ [157].

A. Horiuchi и соавт. [77] описали случай аутоиммунного ХП, имитирую­щего лимфому ПЖ. В представленном авторами наблюдении по данным цитологического исследования пунктата pancreas отмечался выраженный фиброз с реактивной инфильтрацией паренхимы ПЖ лимфоцитами и плазматическими клетками, а также крупными иммунобластными клетка­ми. Проведение специфической для лимфом химиотерапии сопровожда­лось полной клинической редукцией заболевания, однако вскоре после от­мены препаратов отмечался рецидив. Авторами была предпринята терапия кортикостероидами, на фоне которой отмечен длительный клинический эффект. С учетом последнего критерия была ретроспективно оценена вся картина заболевания и установлен диагноз аутоиммунного ХП.

Данные наблюдения ярко демонстрируют необходимость включения ау­тоиммунного ХП в круг дифференциального диагноза при так называемом псевдотуморозном панкреатите. С учетом показанных выше вариантов те­чения, аутоиммунный панкреатит в ряде случаев приходится дифференци­ровать и с раком ПЖ [72]. Поскольку при подозрении на злокачественную опухоль пункционная биопсия pancreas наименее предпочтительна как, возможно, провоцирующая прогрессирование злокачественного процесса путем имплантационного метастазирования, вариантом дифференциально­го диагноза может служить пробная терапия кортикостероидами [92, 112, 157].

Восстановление внешнесекреторной функции ПЖ на фоне терапии кортикостероидами при аутоиммунном ХП было описано еще в конце 70-х годов [ПО, 111]. Возвращаясь к результатам описанных выше исследова­ний, интересен факт восстановления инкреторной функции на фоне тера­пии кортикостероидами. В этом отношении крайне показательны исследо­вания S. Tanaka и соавт., изучавших гистологический биопсийный матери­ал, полученный от трех больных аутоиммунным ХП, страдающих сахар­ным диабетом. Было выявлено, что для этих больных характерна интра- и периинсулярная инфильтрация мононуклеарами, главным образом CD8-позитивными Т-лимфоцитами, в то время как перидуктально обнаружива­лась типичная инфильтрация СО4-позитивными Т-лимфоцитами. При этом авторами отмечено значительное уменьшение островков Лангерганса. Эти результаты являются ключевыми в понимании патологических меха­низмов при аутоиммунном ХП, в частности они объясняют эффективность кортикостероидов в стабилизации гликемии [147].

В ретроспективном исследовании Hamano и соавт. анализировали об­разцы сыворотки 20 больных с аутоиммунным ХП, 45 больных другими типами ХП, 70 больных раком ПЖ, 20 пациентов с первичным билиарным циррозом печени, 8 пациентов с первичным склерозирующим холангитом

482 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

и 11 — с синдромом Шегрена в сравнении с 20 здоровыми добровольцами. Изолированный аутоиммунный ХП был диагностирован на основании ир­регулярного сужения панкреатических протоков по данным ультрасоногра-фии, гипергаммаглобулинемии и клинического эффекта применения кор-тикостероидов [58, 114].

Клинический случай изолированного аутоиммунного ХП, представлен­ный Т. Kuroiwa и соавт., характеризующийся указанными нами ранее наи­более типичными признаками (УЗИ- и ЭРХПГ-признаки, данными био­псии ПЖ), доказывает возможность существования изолированного ауто­иммунного панкреатита без сопутствующего аутоиммунного заболевания, в частности без первичного склерозирующего холангита. На наблюдаемую гипергаммаглобулинемию авторы не ориентировались, поскольку имел ме­сто выраженный воспалительный процесс в панкреатогепатобилиарной зо­не, сопровождающийся панкреатической гиперферментемией и повыше­нием печеночных проб. Это естественно само по себе могло сопровождать­ся неспецифической гипергаммаглобулинемией. Заболевание прогрессиро­вало в течение 3 мес и было достаточно быстро купировано в течение 4 нед лечения глюкокортикоидами [95].

Лечение. Рекомендуемыми дозами кортикостероидов считаются 30—40 мг/сут (из расчета на преднизолон), которые используются, как правило, в сроки от 4 до 8 нед. Первичный ответ на терапию кортикостероидами мо­жет быть оценен уже через 3—4 нед.

При гистологически (цитологически) верифицированном диагнозе ауто­иммунного ХП, когда не имеет смысла пробная монотерапия кортикосте­роидами, можно рекомендовать расширение лечения с включением в схе­му блокаторов желудочной секреции (преимущественно ингибиторов про­тонной помпы) и полиферментных препаратов, как правило, с замести­тельной целью, поскольку болевой абдоминальный синдром не сильно вы­ражен. Симптоматически по показаниям могут назначаться спазмолитики и нестероидные противовоспалительные средства.

8.6. Ишемический панкреатит

Ишемические проявления могут быть острыми или хроническими. Хрони­ческая ишемия ПЖ (хронический ишемический панкреатит) чаще всего развивается в рамках абдоминального ишемического синдрома. Причиной являются эндовазальные окклюзии. Это патологическое состояние приво­дит к поступательному нарастанию дистрофических и атрофических изме­нений в ПЖ (дистрофический панкреатит) с развитием внешнесекретор-ной недостаточности. Морфологические изменения и степень функцио­нальной недостаточности находятся в прямой зависимости от степени со­судистой окклюзии [11].

При хроническом ишемическом панкреатите происходит постепенная атрофия ацинусов и островков Лангерганса, разрастание жировой и соеди­нительной ткани, метаплазия протокового эпителия, кистозное расшире­ние протоков [7]. Существует мнение, что достаточно типичным морфоло­гически определяемым признаком при ишемическом панкреатите является выраженная жировая дистрофия с образованием кист и цистаденом [14]. Вследствие таких изменений прогрессирует инкреторная и внешнесекре-торная недостаточность pancreas.

Хронический ишемический панкреатит проявляется постоянными, пе­риодически усиливающимися болями в верхнем отделе живота, трудно

Глава 8. Особенности отдельных форм панкреатита...

поддающимися лечению. В большей степени болевой абдоминальный син­дром соответствует классическому болевому синдрому при ХП, однако провокация болей возможна не только приемом пищи, но и физической нагрузкой. Клиническая картина может быть весьма полиморфной, по­скольку одновременно могут поражаться другие ветви брюшной аорты, по­чечные, подвздошные сосуды.

Часто больные жалуются на диспепсические явления — дискомфорт, тя­жесть в эпигастрии, метеоризм. По мере прогрессирования атрофии па­ренхимы ПЖ выраженность болевого абдоминального синдрома может уменьшиться, но, как правило, этого не наблюдается, поскольку имеется нарушение кровоснабжения других органов брюшной полости и забрю-шинного пространства, проявляющееся самостоятельными разнообразны­ми болями. По мере прогрессирования атрофии экзокринной паренхимы ПЖ прогрессируют стеаторея, полифекалия, трофологическая недостаточ­ность.

Диагностически значимым у данной категории больных является воз­раст пациентов, систолический шум в проекции зоны чревного ствола, обусловленный стенозом последнего. В целом, диагностические подходы недалеки от стандартных. По данным УЗИ и КТ определяется диффузное уплотнение паренхимы ПЖ, нередко уменьшение железы в размерах. В диагностике важное значение отводят допплеровскому исследованию аор­ты, чревного ствола и их ветвей.

В лечении применяются стандартные подходы. Дополнительно назнача­ются нитраты, антикоагулянты, антиагреганты и препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, пентоксифиллин).

Радикальным является только хирургическое лечение, характер которо­го зависит от причины ишемии pancreas (протезирование чревного ствола, трансаортальная эндартерэктомия и др.) [7].

Острая ишемия ПЖ является результатом острого тромбоза или тром­боэмболии чревного ствола и его ветвей, аневризмы селезеночной артерии и, реже, тромба селезеночной вены. Болевой синдром при острой ишемии pancreas возникает внезапно и носит интенсивный характер. Он сопровож­дается тошнотой и многократной рвотой при отсутствии признаков фер­ментной токсемии.

Инфаркт ПЖ характеризуется тем, что геморрагические изменения в ней, как правило, строго ограничены пределами органа, а забрюшинная клетчатка не изменена. Причинами развития могут являться как атеро­склероз, так и сосудистые заболевания, связанные с тромбообразованием. Особенностью клинического течения являются резчайшие боли в верхней половине живота, которые сопровождаются коллапсом, резкой болезнен­ностью в зоне pancreas, иррадиацией в поясничную и лопаточную область. Однако ферментативная активность амилазы в крови и моче редко откло­няется от общепринятых норм.

Диагноз острого ишемического панкреатита и инфаркта ПЖ очень сло­жен. По данным УЗИ определяются отек pancreas, неравномерная эхоген-ность ее паренхимы, иногда кальцинаты. При подозрении на острую ише­мию ПЖ проводят доплеровское исследование сосудов брюшной полости. Ангиографические исследования опасны из-за возможности провокации тромбоэмболии [7].

При острой ишемии ПЖ проводят терапию вазодилататорами, антикоа­гулянтами; показана дезинтоксикационная терапия, введение антиокси-дантов. В случае обнаружения тромбоза одной из ветвей, питающих ПЖ, возможно хирургическое лечение (тромбэктомия).

484 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

8.7. Поражения поджелудочной железы при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах

При большинстве рассматриваемых нозологии этого раздела доминирую­щая клиническая картина обусловлена основным заболеванием, что и оп­ределяет в целом лечебно-диагностическую тактику врача. С учетом того факта, что большинство указанных нозологии протекает в тяжелых фор­мах, для диагностики вторичного поражения ПЖ желательно использовать наименее инвазивные методики. Лечебная тактика определяется терапией основного заболевания, поскольку в большинстве случаев при адекватной базисной терапии отмечается редукция клинико-инструментальных марке­ров поражения ПЖ. Дополнительно применяются симптоматические сред­ства (анальгетики, спазмолитики, прокинетики), дезинтоксикационная те­рапия, препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологию крови. В случае развития внешнесекреторной недостаточности — полиферментные препараты в энтеросолюбильной оболочке, при инкреторной недостаточ­ности — коррекция гипергликемии.

Отсутствие к настоящему моменту результатов контролируемых мульти-центровых исследований, обусловленных отчасти низкой частой данных заболеваний и относительно редкой ассоциацией системных заболеваний с поражением ПЖ, ограничивают круг возможных практических рекомен­даций.

8. 7.1. Поражения поджелудочной железы при ревматизме

В период острой фазы болезни (при высокой активности ревматического процесса) поражение ПЖ характеризуется достаточно типичной атакой панкреатита с характерным болевым абдоминальным синдромом и диспеп­сическими расстройствами [21].

На ранних стадиях заболевания в период активности ревматизма харак­терна повышенная панкреатическая секреция, которая уменьшается в пе­риод устранения признаков активной фазы болезни. Таким образом, впол­не характерным является феномен «уклонения» ферментов. Со временем развивается экзокринная недостаточность ПЖ, первоначальная гиперсек­реция сменяется гипосекрецией [15].

У некоторых больных ревматизмом в острой фазе отмечаются транзи-торная гипергликемия и диабетоидный тип гликемических кривых. Ряд ав­торов считают возможным существование так называемого панкреатоген-ного ревматического диабета. В то же время широкое использование кор-тикостероидов может провоцировать латентно текущий диабет в период активности ревматизма.

Если у больных ревматизмом под влиянием гормональной терапии от­мечается уменьшение гипергликемии, то это можно расценивать как сви­детельство ревматического поражения инсулярного аппарата ПЖ. Возник­новение гипергликемии в процессе гормонального лечения с большей до­лей вероятности указывает либо на стероидную провокацию латентно про­текающего диабета, либо на суммацию влияния кортикостероидов и рев­матического поражения инсулярного аппарата [21].

Глава 8. Особенности отдельных форм панкреатита... • 485 8.7.2. Поражения поджелудочной железы при системной красной волчанке

Патогенетически ХП при системной красной волчанке обусловлен микро-циркуляторными нарушениями, что и определяет в целом его клиниче­скую картину (см. раздел 8.6). Отличием может служить более тяжелое те­чение панкреатита ввиду частого развития геморрагических некрозов, об­разования псевдокист, развития экзокринной и эндокринной недостаточ­ности ПЖ [1].

8.7.3. Поражения поджелудочной железы при висцеральной форме склеродермии

Развитие ХП при висцеральной форме склеродермии характеризуется не­типичным слабовыраженным болевым абдоминальным синдромом либо полным его отсутствием; феномен «уклонения» ферментов не характерен. Наиболее часто клиническая картина ХП манифестируется клиникой ин­креторной и внешнесекреторной недостаточностью, стеатореей, белково-энергетической недостаточностью [21].

8.7.4. Поражения поджелудочной железы при узелковом периартериите

Клиническая картина подобна классическом проявлениям ОП и ХП. Вы­являются типичные симптомы и синдромы — характерный болевой абдо­минальный синдром, признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖ, гиперамилаземия; в ряде случаев и проявления вторичного сахарного диа­бета [24]. Как правило, симптомы острого поражения ПЖ выявляются только в активную фазу узелкового периартериита, в фазу ремиссии могут сохраняться проявления инкреторной и внешнесекреторной недостаточно­сти.

Иногда клиническая картина может быть смазанной, что обусловлено поражением других органов и систем. Клинико-анатомические сопостав­ления показали, что в 45 % случаев узелковый периартериит ПЖ клиниче­ски не проявляется [2].

Морфологически в ПЖ при узелковом периартериите определяются специфические изменения артерий и множественные микроинфаркты в паренхиме [2]. Сосуды ПЖ поражаются при узелковом периартериите сравнительно часто, что проявляется деструктивно-продуктивным или продуктивным панваскулитом главным образом артерий среднего и мелко­го калибра. Васкулиты сосудов микроциркуляторного русла характеризу­ются преимущественно продуктивной реакцией и распространяются лишь на небольшую часть артериол, капилляров и венул. Продуктивный харак­тер имеют и изредка встречающиеся флебиты мелких вен ПЖ. Наряду с острыми и подострыми васкулитами в ПЖ также выявляются далеко за­шедшие склеротические изменения сосудов. Поражение сосудов сопрово­ждается появлением в органе очагов дистрофии, некроза и атрофии парен­химы, замещающейся рубцовой соединительной тканью и жировой клет­чаткой. Инфаркты и так называемые постинфарктные рубцы формируются при тромбоваскулите экстраорганных артериальных ветвей. Достаточно редко может развиться геморрагический панкреатит, основу которого со­ставляют распространенные деструктивные и деструктивно-продуктивные васкулиты и тромбоваскулиты [24].

486 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

В строме органа постоянно обнаруживаются очаговые инфильтраты из лимфоидньгх и макрофагальных клеток с примесью плазмоцитов. В участ­ках атрофии и склероза экзокринной паренхимы ПЖ многие островки Лангерганса остаются интактными ввиду их более богатой васкуляризации. При массивной атрофии ПЖ в сохранившихся островках Лангерганса мо­гут наблюдаться гиперплазия и гипертрофия эндокринных клеток.

8.7.5. Поражения поджелудочной железы при болезни Вегенера

Патогенетически поражение ПЖ при болезни Вегенера обусловлено разви­тием сосудисто-гранулематозных изменений, включающих экстравазаты, фокусы некрозов, очаги атрофии и поля склероза ткани. Чаще всего пато­логический процесс слабо выражен и не вызывает заметных нарушений функции органа. Клинические признаки ХП при гранулематозе Вегенера наблюдаются исключительно редко [24].

8.7.6. Поражения поджелудочной железы при пурпуре Шенлейна—Геноха и тромботической тромбоцитопенической пурпуре

Пурпура Шенлейна—Геноха. Поражение ПЖ чаще протекает субклиниче-ски; в редких случаях в связи с распространенными деструктивными и де­структивно-продуктивными микроваскулитами в ПЖ развиваются тяжелые формы панкреатита. Диагностика весьма сложна, поскольку абдоминаль­ный болевой синдром при пурпуре Шенлейна—Геноха зачастую связан с характерным поражением других органов брюшной полости (так называе­мая абдоминальная пурпура), что часто сопровождается лейкоцитозом, резким увеличением СОЭ, лихорадкой.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Поражение ПЖ прояв­ляется типичной клинической картиной ХП и сахарного диабета [24].