Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшена/Бекера

Заболевание встречается в двух клинических формах, являющихся аллельными ге-нетическими вариантами: прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна (ПМДД) и Бекера (ПМДБ). Первый вариант был описан еще в 1868 г., его распро-страненность составляет 1 на 3-3,5 тыс. новорожденных мальчиков. О наличии вто-рого варианта П. Бекер сообщил в 1955 г. Он встречается с частотой 1 на 20-25 тыс. лиц мужского пола.

Заболевание возникает в результате мутаций в гене дистрофина, локализованном в области Хр21. Приблизительно 30% всех случаев связаны с мутациями de novo в яйцеклетке матери больного, а остальные 70% — обусловлены гетерозиготностью матери по патологической мутации в гене дистрофина. Считается, что 6—7% всех спорадических случаев - результат гонадного мозаицизма (наличия в яичниках женщины нескольких генераций ооцитовс нормальными и мутантными аллелями генадистро- фина). Основной тип мутации, обнаруженный у 60%—70% больных, — это крупные делеции, захватывающие один или несколько экзонов гена и локализующиеся вдвух «горячих» регионах — в области 5'-конца (экзоны 6—19) и З'-конца (экзоны 40—43). У 5% больных выявлены дупликации, в остальных случаях — точковые мутации в различных участках гена.

Особенности клинических проявлений при двух аллельных вариантах заболевания связывают с различиями в типах мутаций в гене дистрофина. При ПМДД делеции в гене дистрофина в большинстве случаев приводят к сдвигу рамки считывания и преждевременной терминации трансляции, при этом синтез белка прекращается. При ПМДБстру- ктурные перестройки гена не меняют рамку считывания, ДН К-полимераза может «перескакивать» делегированные экзоны, что приводит к синтезу внутренне усеченного белка, в какой-то мере способного выполнять свои функции.

Кодируемый геном белок (дистрофии) относится к семейству спектрин/актино- вых мембранных белков цитоскслета и состоит из четырех доменов. Основная функ-ция дистрофина заключается в обеспечении устойчивости и эластичности мышечно-го волокна при последующих мышечных сокращениях. Это обеспечивается специ-фической локализацией и строением дистрофина (рис. 22.2.). Располагаясь под сар-колеммой мышечного волокна в виде переплетенного антипараллельного димера, дистрофии своим N-концом связан с цитоплазматическим актином, а С-концом - с комплексом мембранных гликопротеинов. Дистрофин-ассоциированный комплекс представляет собой наиболее важный элемент мышечного цитоскелета, который обеспечивает взаимодействие структур экстра- и интрацеллюлярного матрикса, участвует в регуляции уровня кальция в мышце и в передаче импульсов через мембрану мышечного волокна. При отсутствии дистрофина мембрана разрушается, в ней появляются участки некроза. По мере развития болезни мышечное волокно практически полностью разрушается и замещается.соединителыютканными структурами, что приводит к псевдогипертрофии мышц - увеличению их объема при утрате или значительном ослаблении функциональных возможностей.

Первые признаки прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна появляются в возрасте 1-5 лет. Для большинства больных характерна задержка темпов раннего моторного развития. При начале самостоятельной ходьбы (в возрасте старше 14 мес) отмечаются частые падения, двигательная неловкость, быстрая утомляемость. Постепенно походка становится переваливающейся, возникают затруднения при подъеме по лестнице и из положения на корточках. У больных развивается псевдо-гипертрофия различных мышц, прежде всего икроножных, дельтовидных, четырех-главых и трехглавых, что создает ложное впечатление атлетического телосложения

больного. По мере прогрессирования заболевания псевдогипертрофия мышц транс-формируется в гипотрофию. Распространение патологического процесса имеет вос-ходящий характер. Первыми поражаются мышцы тазового пояса и проксимальных отделов нижних конечностей, затем мышцы плечевого пояса, спины и проксималь-ных отделов верхних конечностей. Уже на ранних стадиях болезни снижаются или угасают сухожильные рефлексы. По мере развития патологического процесса в мышцах возникают вторичные деформации позвоночника (усиление лордоза и ки-фоза, сколиоз), грудной клетки (по типу седловиной и килевидной) и стоп, а также ретракции сухожилий с развитием контрактур в суставах. Еще один характерный признак — кардиомиопатия, которая проявляется симптомами гипертрофии левого желудочка и аритмией. У 25—30% больных диагностируется олигофрения в степени дебильности

.

Пациенты сохраняют способность к самостоятельной ходьбе до 10—12 летнего возраста, после чего пользуются инвалидной коляской. Гибель больных наступает от сердечной недостаточности или от интеркуррентных инфекций до 25-летнего воз-раста.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Бекера манифестирует в возрастном интервале от 10 до 20 лет с появления слабости и утомляемости мышц тазового поя-са и ног. Ранними симптомами у значительного числа больных бывают болезненные мышечные спазмы. Клинические проявления сходны с таковыми при ПМДД, однако выражены слабее. При ПМДБ, так же как и при ПМДЦ, в патологический процесс вовлечен миокард. Гипертрофическая или дилятационная кардиомиопатия ди-агностируется у 50-60% больных. В 40-50% случаев выявляются гипогенитализм и атрофия яичек. Интеллект, как правило, не страдает. Заболевание прогрессирует до-статочно медленно и в большинстве случаев приводит к инвалидизации больного не ранее 40-летнего возраста.

Высокую диагностическую значимость при обоих вариантах заболевания имеет активность специфичного для мышечной ткани фермента — креатинфосфокиназы в плазме крови больного. Этот показатель у больных ПМДД в 50-100 раз превышает норму и может быть выявлен до возникновения выраженных клинических признаков.

Для диагностики и дифференциальной диагностики ПМДД/ПМДБ применяются иммуногистохимические методы анализа дистрофина в биоптате мышечного во-локна. При использовании антител к различным доменам дистрофина при ПМДД иммунореактивные формы белка, как правило, не выявляются. У больных с ПМДБ наблюдается прерывистое окрашивание мышц при иммунохимическом анализе, что свидетельствует об относительной сохранности отдельных структур цитоскелета.

Одним из основных методов ДНК-диагностики ПМДД/ПМДБ является детекция делеций одного или нескольких экзонов гена дистрофина, которые обусловливают не менее 60% всех случаев заболевания. Учитывая значительную протяженность гена дистрофина, для упрощения поиска делеций вся его кодирующая часть, начи-ная с 5'-конца, поделена на 9 субфрагментов, размером 1 т.п.н., каждый из которых может быть использован в качестве ДНК-зонда. Наиболее часто используется метод мультиплексной амплификации. При ДНК-диагностике применяют набор нуклео-тидных последовательностей наиболее часто мутирующих участков гена и кэп-сайта. Использование набора из 18 пар праймеров для амплификации экзонов, расположенных в основном в 3'- и 5'-концах гена дистрофина, позволяет выявить примерно 98% всех крупных делеций. Метод мультиплексной амплификации прост и не требует длительного времени для проведения анализа. Особое достоинство метода - наличие внутреннего положительного контроля почти в каждом образце, так как делеция одновременно всех амплифицируемых участков встречается крайне редко. Пример диагностики делеций в гене дистрофина представлен на рис. 22.3. Если делецию зарегистрировать не удается, поиск дупликаций и точковых мутаций в гене, осуществляется крайне редко, что связано со значительной протяженностью гена дистрофина. В этом случае диагноз основывается на использовании данных клини- ко-генеалогического, биохимического и иммуногистохимического методов обследования больного. При необходимости проведения пренатальной диагностики и выяв-

ления гетерозиготных носительниц поврежденного гена среди родственниц больного используются косвенные методы ДНК-диагностики, принципы которых изложены в гл. 19. В настоящее время клонировано большое количество как внутри-, так и внегенных зондов, позволяющих обнаружить информативный полиморфизм в 99% семей больных с ПМДД/Б. Однако даже при использовании внутригенных маркеров ошибка метода составляет около 5%, что обусловлено возможностью рекомбинации между полиморфным локусом и мутантным участком гена. Наибольшая информативность косвенных методов ДНК-диагностики ПМДД/ПМДБ может быть достигнута при использовании трех зондов, один из которых внутригенный (центральный), а два фланкируют ген с разных сторон. Точность оценки возрастает в случае отсутствия рекомбинации между фланкирующими и центральным маркерами.