ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Билет № 2

1) для разъединения тканей: скальпели, но­жи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусач­ки и др.;

2) кровооста­навливающие зажимы (Кохера, Бильрота, Холстеда) и лигатурные иглы Купера и Дешана;

3) инструменты фиксационные (расширяю­щие и вспомогательные): пинцеты; тупые и острые крюки; зонды; большие расширители (зеркала); костные фиксационные щипцы;

4) для соединения тканей иглодержатели разных систем с колющими и режущими иг­лами, инструменты для костного шва;

5) инструменты специального назначения (в офталь­мологии, отоларингологии, нейрохирургии, кар­диологии и пульмонологии, гинекологии и урологии)

1. Инструменты для разъединения тканей (режущие инструменты). Рассечение – скальпелем: брюшистый (длинная ось - по спинке), остроконечный (ось по середине) и прямой (по лезвию). Брюшистый - для длинных линейных разрезов на поверхности тела, остроконечный — для глубоких разрезов и проколов. Держат: 1) как смычок: больший объем движений и меньше силы; 2) как столовый нож: боль­шая сила давления и значительной величины разреза; 3) как писчее перо: для точных и тонких движений; 4)«в кулаке» - при ампутации конечностей.

Резекционные ножи - для раз­реза сухожилий вблизи сус­тавов, и ампутационные ножи - при удалении конечностей: односторонние — для бедра и плеча и двусторонние — для голени и предплечья.

Ножницы: прямые или изогнутые. Преимущество тупоконечных изог­нутых в том, что при продвижении вперед не ранят ткани. Ножницы, у которых одна бранша с тупым концом, другая с острым. Тупой конец продвигают в глубь ткани, а острым режут. Широко используются тупоконечные ножницы Купера, изогнутые по плоскости для тупого расслоения мышц. Для рассечения мозговых обо­лочек - ножницы Рихтера, изог­нутые по ребру под углом. Для снятия марлевых и гипсовых повязок - специальные перевязочные ножницы Листера, изогнутые по ребру, с пуговкой на бранше.

2. Кровоостанавливающие инструменты. Исправный замок на зажимах позволяет инструменту удержи­вать ткани не соскакивая с них. Зажим Ко­хера с зубчиками и зажимы Бильрот без зуб­чиков захватывают сосуды с окружающими тканями. Для остановки из не­больших сосудов - малые зажимы «москит», за­жимы Холстеда, захватывающие с сосудом незначительное количество ткани.

3. Фиксационные инструменты. Для расши­рения раны - крю­чки: острые (когда нет опас­ности ранения сосудов или повреждения тка­ни), тупые, пластинчатые, 1-, 2- и 3хзубые. При продвиже­нии в глубь ткани и вблизи больших сосудов применяются тупые, чаще пластинчатые, крюч­ки. Для расширения ран БП или ГП - ранорасширители, в частности винтовые. Для захватывания тканей и матери­ала – пинцеты. Пинцет анатомический и лапчатые пинцеты захватывают ткани нежно, а хирургический, с зубчиками, — более грубо, но надежнее. При операциях на мягких тканях, сосудах, кишечнике - анатомические пинце­ты, для захвата апоневроза, сухожилия, края кожи - хирургические. Зонды пуговчатые - для выявления свищевых ходов, инородных тел. Желобоватые зонды - рассечении фасций, апоневроза (зонд Кохера).

4. Инструменты для соединения тканей. Иглодер­жатели Гегара, Троянова, замок которых аналогичен замку кровоостанавливающих зажи­мов. Иглодержатель Матье реже - быстрая изнашиваемость замка. Иглы: прямые и изогнутые, режущие, колющие, круглые и атравматические. Режущие трехгранные иглы с различным радиусом кри­визны - для прошивания плотных тканей (кожа, фасция, мыш­ца, апоневроз); колющие, круглые в се­чении, - для соединения стенок полых ор­ганов и тканей паренхиматозных органов. Атравматические для сосудистого шва. Иглу зажимают иглодержателем ближе к ушку, чтобы ²/₃ иглы, считая от острия, оставались свободными.

При работе без иглодержателя - длинные прямые иглы. Удобнее - с двойным механическим ушком. Лигатуру длиной 15—18 см (для узловых швов) или большую для непрерывных швов вдевают в автомати­ческое ушко иглы сверху. Име­ются иглы на ручке: игла Дешана - при перевязке сосудов, мяг­ких тканей вместе с сосудами. Недостаток - отсутствие механического ушка и трудность вдевания нити. Более усовер­шенствованная игла на ручке - игла Ревердена различных изгиба, величины и фор­мы.

5. Инструменты специального назначения. Для операций в брюшной полости необходимы специальные расширители ран БС — зеркала: Г-образные крючки, при операциях ниже пупка угловое зеркало.

Для фиксации краев рассеченной брюшины - зажимы Микулича.

Перед вскрытием просвета желудка или киш­ки во избежание вытекания содержимого в рану - специальные зажимы (жомы): не повреждающие кишечной стенки (мягкие) и раздавливающие стенку (накладывают только на удаляемую часть желудка или кишки либо в месте их пересечения. Троакары прямые и изогнутые - для выведения жидкого содержимого из БП.

При операциях на желчных путях дополни­тельно - подъемник для удержания печени (печеночные зеркала), зонды для ис­следования ЖПутей, ложки и щипцы для захватывания камней.

Для сдвигания надкостницы и отде­ления от кости - распаторы. Для сдвигания надкостницы с ребра - реберный распатор Дуай­ена. Для поднимания костей - элеваторы.

Большую группу инструментов составляют костные долота. Они могут быть различных длины, ширины и толщины (большие, средние, малые). Долото, заточенное с обеих сто­рон - для пересечения кости = остеотом. Долото может иметь фор­му желоба.

Для введения штифтов, работы с костными долотами, проведения остеотомии и др. употребляют различные молотки, преимущественно металличе­ские. Для выскабливания костных полостей- костные ложки на ручке. Для перепиливания кости - пилы. Полотно пилы можно вставлять в специальную раму (дуговые пилы) под любым углом. Более просто устроены пластинчатые пи­лы на ручке (пила-ножовка). Нередко приме­няют проволочную пилу Джильи — Оливекрона.

Для захватывания кости – секвестральные щипцы и костодержатели. Для перекусывания небольших кос­тей и скусывания острых концов больших - костные щипцы (кусачки): костные ножницы Листона, костные кусачки Люэра. С их помощью можно удалять кости черепа, скусывая их края на значительном про­тяжении. Для пересечения ребер - ре­берные ножницы, для пересечения костей чере­па — костные щипцы Дальгрена. При сшивании кости проволокой - перфораторы, дрели и буравчики. Кро­ме проволочного шва - внутрикостные штифты и пластинки с винтами. При проведении проволоки для шва - зонды-проводники. При трепанациях — отверстия в черепной кости делают с помощью фрез, руч­ных или с электрическим приводом. Отверстия в черепе просверливают путем вращения фрезы, после чего пилу Джильи проводят между от­верстиями по проводнику Поленова. Различают фрезы копьевидные и шаровидные. Для удер­жания мозга в полости черепа применяют осо­бые крючки-шпатели.

Инструментарий, применяемый при операци­ях на мочевых путях, разнообразен и специ­фичен. Сюда относятся различные зеркала, ис­пользуемые при операциях на почках и мочевом пузыре. Для захватывания почечной ножки применяются особые кровоостанавливающие зажимы Федорова. Для извлечения камней из почек и мочевого пузыря и удаления предста­тельной железы служат всевозможные щипцы. Для расширения мочеиспускательного канала применяют расширители — бужи, для рассече­ния уретры — уретротомы. Для выпускания мочи пользуются различного рода катетерами: твер­дыми металлическими, полужесткими синтети­ческими и мягкими резиновыми. Для осмотра мочевого пузыря употребляют смотровые и катетеризационные цистоскопы, для осмотра мочеиспускательного канала — уретроскоп.

К инструментам для операций на прямой ки­шке относятся различные зеркала, позволяю­щие расширить рану. Для захватывания гемор­роидальных узлов применяются окончатые за­жимы Люэра, для осмотра прямой кишки — ректоскопы.

Новое в хирургическом оборудовании. Совер­шенствование техники операций и современный уровень хирургии неразрывно связаны с созда-

нием более сложной аппаратуры и совершен­ствованием хирургического инструментария. Так, появились механизированные инструменты для разъединения тканей: электронож, электро­трепан, электропила, ультразвуковой и лазерный скальпели, криоскальпель, ультразвуковые фре­зы и пилы.

Необходимость совершенствования методов взятия крупных лоскутов кожи при пластике по поводу обширных ожогов привела к созда­нию электродерматомов, пневмодерматомов и механизированных дерматомов с ручным приво­дом. Электродерматомы нужны также для заго­товки и консервации трупной кожи. Для сов­ременных полостных операций характерны об­ширные доступы, в том числе чрезгрудинные, торакоабдоминальные и др., в связи с чем при­менявшиеся ранее простые крючки, лопатки, зеркала уже не могут удовлетворить хирургов. На смену им пришли различные виды механи­ческих ранорасширителей. Они не только более мощные, но и лучше удерживаются в ране, в них имеются органоудерживатели, вмон­тированные устройства для освещения глубоких участков раны, наконечники для отсоса жидкос­ти из раны. Примерами таких конструкций могут служить ранорасширитель мочевого пу­зыря, ранорасширитель с оригинальным съем­ным зеркалом для операции на желчных путях, самоудерживающееся влагалищное зеркало. Значительным достижением хирургической тех­ники является создание сшивающих полуав­томатов, соединяющих ткани с помощью танта­ловых скобок, упрощающих выполнение опера­тивных приемов и улучшающих их исход. К ним относятся аппараты для наложения гаст-роэнтероанастомоза (НЖКА), ушивания куль­ти бронха (УКБ), ушивания культи желудка (УКЖ), наложения пищеводно-кишечного со­устья (ПКС).

Применение сшивающих аппаратов, механи­зирующих хирургический шов, расширило возможности хирургического лечения, улучшило исходы операции, позволило создать ряд новых методов лечения. Первенцем сшивающих аппа­ратов явился аппарат для циркулярного сши­вания сосудов конец в конец, разработанный группой отечественных инженеров и врачей. Позднее было создано около 25 новых моделей сшивающих аппаратов для сосудов, нервов, ушка сердца, артериального (боталлова) протока, бронха, корня и ткани легкого, пищевода, же­лудка, кишки, мочевого пузыря, роговицы, твер­дой мозговой оболочки, костей, аппарата для механической перевязки сосудов.

Среди сшивающих аппаратов наибольшее распространение получил УКЛ-60. Первона­чально аппарат использовался для ушивания корня легкого целиком, но в настоящее время

он применяется не только при всех видах резекций легких, но и для ушивания органов ЖКТ и в хирургии сердца при удалении аневризм.

Новые вальвулотомы и расширители для сердца позволяют расширить суженное фиброзное кольцо, рассечь створки клапанов и измерить дав­ление в полостях сердца. Электростимуляторы, дефибрилляторы.

Для сосудистой хирургии: сшиваю­щие аппараты,приспособления Шпунга по типу щипцов, позволяющие накла­дывать швы на сосуды любого диаметра лигатурой при восстановленном кровотоке; кольца Донецкого; инструменты для извлечения эмболов, венэкстрактор, наборы для транслюмбальной или трансторакальной аортографии, сосудистые зажимы. Для гомотрансплантации сосудов - установки, обеспеч-е лиофилизацию и быстрое замораживание сосудов от трупа.

Системы искусствен­ного кровообращения: обеспечение кровообращения в организме при полностью или частично выключенном сердце, при выклю­ченных сердце и легких, для опе­раций на сухом сердце, для автономного искусственного кровообращения в конечностях и некоторых внутренних органах с целью их консервации перед трансплантацией.

Из специализированных наборов: торакальные наборы, куда входят до 60 типоразмеров ин­струментов. Для остановки крово­течения из сосудов мозга, мягких тканей по­кровов черепа - кровоостанавли­вающие зажимы, ложки-кюретки, специальный набор для церебральной ангиографии, аппараты для стереотаксических операций по типу Купера, Шингеля, Фермана и отечественная модель Поленова.

Для акушерско-гинекологической практики - светящиеся зеркала, оригинальные щипцы и скобки Роговина, са­моудерживающиеся операционные влагалищные зеркала с держателями для пулевых щипцов, инструменты для биопсий.

В области травматологии: поворотная кровать для больных с ожогами, пор­тативный аппарат для репозиции костных от­ломков, электрогипсорез для снятия гипсовых повязок, электропилы и электродерматомы, распылители ЛВ-в, аппараты для компрессионно-дистракционного остеосинтеза, аппарат для механического сшивания ключицы, для сшивания отломков трубчатых костей металлическими скобами.

Ведутся поиски клеев для склеивания костей и мягких тканей, разрабо­тан аппарат для УЗй сварки и резки костей. В ортопедии созданы искусственные суставы (средние и крупные).