Диагностика, профилактика и лечение лекарственных поражений печени
Диагноз ЛПП ставится преимущественно путем исключения других причин (гепатиты А, В, С, вызванные вирусом Эпштейн-Барр, цитомегаловирусом, ишемия и заболевание желчевыводящих путей). Международные критерии оценки ЛПП, выработанные на консесусной конференции, предлагают оценивать Временной интервал между приемом препарата и развитием гепатотоксической реакции:
Реакцию расценивают как «связанную с препаратом» в случае, если она удовлетворяет трем первым критериям или двум из первых трех и четвертому критерию. Лекарственную этиологию всегда следует иметь в виду при применении потенциально гепатотоксичных препаратов, если поражение печени возникает в течение 3 месяцев после начала лечения. Положительный ответ на повторное введение является наиболее надежным методом диагностики ЛПП, однако прибегать к нему не следует, когда в патогенезе реакции имеет значение гиперчувствительность. Биопсия печени в большинстве случаев не имеет диагностического значения, но позволяет оценить прогноз. В некоторых случаях в крови больных выявляются антитела к определенным изоферментам цитохрома P450, однако их определение проводят только в специализированных лабораториях.Основной мерой профилактики ЛПП является тщательный мониторинг Он рекомендуется при применении всех потенциально гепатотоксичных средств. Уровень ферментов печени обычно определяют ежемесячно. В случае, когда уровень аланинаминотрансферазы превышает верхнюю границу нормы в 3 раза и более, препарат следует отменить. Показаниями к немедленной отмене препарата является появление у больного лихорадки, сыпи или зуда. В некоторых случаях предупредить ЛПП можно путем коррекции доз. Например, у лиц, хронически злоупотребляющих алкоголем, доза парацетамола не должна превышать 2 г/сут. При реакциях гиперчувствительности следует избегать препаратов, способных вызывать перекрестные аллергические реакции, т.е. представителей той же химической группы, например, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, галогенированных анестетиков и т.д.
Отмена препарата является и основным терапевтическим мероприятием, так как во многих случаях ЛПП саморазрешаются после прекращения лечения. При всех формах лекарственно-индуцированного гепатита смертность составляет, в среднем, 10% лохой прогноз связан с острой печеночной недостаточностью. При наличии антидота следует ввести его как можно быстрее. Например, при введении N-ацетилцистеина в течение 10 часов после приема парацетамола, тяжелых поражений печени можно избежать почти у всех пациентов. Отсрочка введения антидота до 16-20 часов значительно снижает эффективность лечения, но определенный положительный эффект можно получить и в случае, когда после приема парацетамола прошло 36-48 N-ацетилцистеин вводят внутрь (140 мг/кг, затем по 70 мг/кг каждые 4 часа в течение 3 дней) или внутривенно (инфузия в дозе 300 мг/кг в течение 20 часов, причем 50% дозы вводится в первые 15 минут).
Пациентам с выраженными проявлениями реакций гиперчувствительности, например, с эксфолиативным дерматитом, вызванным фенитоином, рекомендуют короткий курс глюкокортикоидов в высоких дозах Хотя эффективность глюкокортикоидов в данной ситуации не доказана, клинический опыт свидетельствует, что они безопасны и могут быть полезны. В случаях тяжелой острой токсичности единственной мерой, позволяющей спасти жизнь больного, может быть трансплантация печени.Лечение лекарственного холестаза имеет преимущественно поддерживающий характер Прежде всего, следует отменить препарат, вызвавший реакцию. Для облегчения зуда используют колестирамин или урсодеоксихолиевую кислоту, при их неэффективности – рифампицин и антагонисты опиоидов. При длительном холестазе, особенно у пациентов с риском развития билиарного цирроза и печеночной недостаточности, крайне важна нутритивная поддержка.В качестве средств лечения и профилактики ЛПП могут быть использованы гепатопротективные средства, например давно известный комплексный растительный препарат Лив 52, обладающий, помимо прочего, выраженным желчегонным действием. Гепатопротективный эффект Лив 52 связан со стабилизирующим влиянием на печеночно-клеточные мембраны, в т.ч. фермент Na+/K+- и усилением пассажа желчи в кишечник. Имеются клинические и лабораторные данные, свидетельствующие об ослаблении гепатотоксических реакций парацетамола, рифампицина, изониазида и ряда других препаратов при их совместном применении с Лив 52 Обсуждаются причины развития острых и хронических лекарственных поражений печени (ЛПП). Отмечается, что острые ЛПП способны вызывать примерно 1000 препаратов, более 200 из которых потенциально гепатотоксичны. Выделяют 2 группы ЛПП: 1) токсические и 2) идиосинкразические, которые, в свою очередь, подразделяют на иммуноаллергические и метаболические. ЛПП могут проявляться в формах гепатоцеллюлярного некроза, холестаза, стеатогепатита; иногда они принимают хроническое течение и способны прогрессировать вплоть до развития цирроза. Рассматриваются общие подходы к диагностике, профилактике и лечению ЛПП.
|
