Хирургические заболевания

Хирургической клиникой со специфическими для нее оперативными методами лечения применяются разного рода чрезвычайно сильные раз­дражители, воздействие которых не может не отражаться на состоянии корковой динамики больного. Поэтому именно в условиях хирургической клиники особенно четко выражено профилактическое и терапевтическое значение своевременно и правильно примененного врачебного словесно­го воздействия. Оно должно быть высоко гуманным и тактичным, и в то же время достаточно сильным и императивным.

В условиях оперативной хирургии в значительной мере перенапря­гается прежде всего «общий инстинкт жизни» (И. П. Павлов), к чему ■больной должен быть тщательно психопрофилактически подготовлен.

Одним из интересных применений, какие в хирургической клинике находит гипнотическое внушение, является внушенная анальгезия, ис­ключающая необходимость применения наркоза при оперативном вме­шательстве.

В России пионером применения в хирургии внушенной анальгезии для. целей общего или местного обезболивания был П. П. Подъяполь-ский (1915). На Украине этот метод впервые был применен в гинекологи­ческой клинике А. П. Николаевым (1923), в хирургической и гинекологи­ческой клиниках ■— нами и Г. 3. Вельвовским (1923), а затем неоднократ­но применялся другими нашими сотрудниками. За рубежом применение внушенной анальгезии для целей хирургического обезболивания было осуществлено Форелем, Фойгтом, Тилло, Бурдоном, Говардом (Voigt, Tilleaux, Burdon, Howard) и др.'.

Первая хирургическая операция под гипнозом (оперировал проф. И. В. Кудинцев) с нашим участием состояла в удалении послеоперацион­ных спаек. Приводим краткое ее описание.

Цит. по Моллю, 1909.

Больная Н., 23 лет, назначена на операцию для удаления послеопе­рационных спаек после произведенной несколько лет назад аппендэкто-мии. Для осуществления этой операции в условиях внушенной анальге­зии было проведено 4 подготовительных сеанса словесного внушения во внушенном сне, в которых внушалось спокойное отношение к предстоя­щей операции. За несколько минут до операции больной, усыпленной в палате путем словесного вкушения, был внушен полный двигательный и чувствительный паралич нижней половины тела, происшедший якобы ' «под влиянием поясной перетяжки тела жгутом». Затем больная, нахо­дясь в состоянии внушенного сна, была перевезена в операционную, где и'была оперирована. Во время разреза кожи и фасции брюшины и оста­новки кровотечения больная была абсолютно спокойна: выражение лица и дыхание спокойные, пульс равномерный (68 ударов в минуту). Обнару­жены множественные спайки, причем слепая кишка оказалась заклю­ченной в мешок из образовавшихся спаек. Удаление спаек не вызывало реакций со стороны спящей, но в момент напряжения брыжейки появи­лось беспокойство: «Почему не так спокойно сплю?» «Мне неприятно, хочу домой!», «Скажите профессору, что не хочу операции!» Пульс, быв­ший все время равномерным, хорошего наполнения, участился до 100 уда­ров в минуту. Больной внушено успокоение и приятное сновидение: «Вы катаетесь на лодке с веселой компанией в лунную ночь» и т. д., после чего больная успокоилась и спала спокойно. Очевидно, внушенное сновидение, создавшее очаг возбуждения в коре мозга, путем отрица­тельной индукции затормозило интероцептивно раздражаемый район коры, избавив больную от неприятных ощущений. После операции боль­ная в том же состоянии внушенного сна была перевезена в палату, где и была разбужена. По пробуждении самочувствие очень хорошее, полное отсутствие представления о совершившейся операции, длившейся около часа. В тот же день после соответствующего словесного внушения легко и без всякой напряженности восстановилась функция мочеотделения-После заживления раны первичным натяжением выписана в хорошем состоянии (наблюдение автора).

Второй наш опыт внушенного обезболивания при хирургическом вмешательстве, также проведенном во внушенном сне, был по поводу паховой грыжи у больного В. Операция была произведена в хирургиче­ском отделении 2-й Харьковской больницы и прошла также успешно.

Чтобы показать диапазон применения гипносуггестивной анальгезии в хирургической практике, отметим операции, произведенные во внушен­ном сне некоторыми хирургами Украины и РСФСР. Напомним прежде всего о применении гипносуггестивной анальгезии пионером в этой облас­ти гипнологом П. П. Подъяпольским (1916). В период первой мировой войны с его участием было произведено безболезненно во внушенном сне около 30 хирургических операций: иссечение венозных узлов вдоль всей нижней конечности, резекция ребра, резекция носовой перегородки, удаление пули из пяточной кости и т. п. При участии И. 3. Вельвовскога проф. М. Б. Фабрикантом в Харьковской студенческой больнице в 1924 г. были произведены такие операции, как удаление невриномы бедра, фиб­роаденомы молочной железы, постаппендэктомических сращений и пр. Отметим описанный В. А. Бахтиаровым (1933) исключительный по сложности, обширности операционного поля и продолжительности опе­рации (2'/2 часа) опыт гипносуггестивного обезболивания при верхней торакопластике, проведенной хирургом И. И. Вартлинским в туберку­лезном отделении Свердловской железнодорожной больницы. Было ре­зецировано 7 верхних ребер и отсепарирована от них лопатка у боль­ной туберкулезом 29 лет, которая находилась в тяжелом состоянии и

которой было противопоказано применение химического наркоза. Опера­ция, как и послеоперационный период, прошла хорошо во всех отноше­ниях; об операции больная не помнила.

Если в описанных выше случаях операции проводились хирургами Бри содействии врачей-гипнологов, то примеры, приводимые ниже, указы­вают на возможность не только гипнотизирования самим хирургом, но и одновременного проведения им же операции. С. М. Берг (1926), первый из русских хирургов применивший вполне самостоятельно гипноз для оперативного обезболивания, сделал интересные наблюдения, касающие­ся использования приемов словесного внушения в хирургической клинике.

Как показали наблюдения С. М. Берга (1926), у лид, легко поддаю­щихся внушению, малые хирургические операции могут производиться в условиях внушенной анальгезии в бодрственном состоянии. Он отмеча­ет, что в амбулаторных условиях внушенная анальгезия в бодрственном состоянии «может быть получена у многих больных чаще, чем принято думать». По-видимому, при свежей травме, как и при хирургической опе­рации по неотложным показаниям, тонус коры мозга больного оказывает­ся резко сниженным, вследствие чего внушаемость резко повы­шена, что в соответствующих случаях и должно быть использовано хирургом.

Немалый интерес представляют клинические наблюдения хирурга П. И. Щеглова (1930), который также успешно оперировал под гипно­зом. Из 18 таких операций в одном случае была пробная лапаротомия по поводу рака шейки матки, в одном — ампутация матки, в2- эктомия желчного пузыря, в одном — пластика свища околоушной железы, да­лее ■—пластика по Таршу, по Мареску, иссечение части щитовидной же­лезы, чревосечение при раке шейки матки, надвлагалищная ампутация фиброматозной матки, вентрофиксация и, наконец, 9 аппендэктомий. Все эти операции проводились в условиях словесного обезболивания во внушенном сне, без применения каких бы то ни было наркотических веществ.

Далее, в хирургической клинике I Московского медицинского инсти­тута хирургом Р. А. Парамоновым без помощи врача-гипнолога были успешно произведены во внушенном сне 2 операции грыжесечения, 5 опе­раций удаления липом и ганглиом, 2 вылущивания фаланг, затем вскры­тия флегмон и абсцессов (20 случаев) и удаление зубов (28 случаев). При этом хирургами была признана полная возможность и целесообраз­ность одновременного словесного усыпления и производства операции. Гипносуггестивная подготовка больных базедовой болезнью к операции под наркозом с успехом применялась Г. М. Гуревичем и И. С. Мастбау-мом в хирургической клинике Харьковского стоматологического института.

Опыт применения внушенной анальгезии оправдал себя также в амбулаторной зубоврачебной практике, даже при тяжелых стоматологи­ческих операциях, не говоря о несложных, причем зубы и корни в ряде случаев удалялись при наличии периостита (И. 3. Вельвовский, Харь­ковская студенческая поликлиника). Успешно работают в этом направ­лении врачи-стоматологи Г. С. Рапопорт (г. Березники Пермской облас­ти), В. П. Донец (с. Михайловка Павлодарской области), Д. И. Ме-рута (Винница) и др. При этом речевая психотерапия применяется для устранения страха перед болью, невротических наслоений, возни­кающих при длительно испытываемых зубных болях, и пр.

Все это указывает на возможность проведения разного рода хирур­гических операций, даже полостных, не под наркозом, а во внушенном сне. Если гипносуггестивный метод не может быть широко применен

ввиду необходимости предварительной подготовки больного к операции, то его нужно иметь в виду во всех случаях, когда применение химичес­кого наркоза противопоказано.

Более широко гипносуггестивный метод может быть использован в форме так называемого гипнонаркоза, когда одновременно с внушенным сном дается небольшая доза наркотика (эфир* хлороформ). Опыт пока­зывает, что даже при длительных операциях потребление в этих условиях наркотических средств может быть снижено на 70—80% (С. М. Берг, В. А. Бахтиаров, Д. И. Щеглов, И. 3. Вельвовский). Так, Д. И. Щеглов из 18 операций 13 провел под гипнонаркозом, при резко уменьшенной дозировке химического наркоза. Иногда же, если во время хирургической операции под гипнозом у больного появляется боль, то для углубления внушенной анальгезии дается небольшое количество наркотизирующего вещества (20—30 мл эфира).

Вопросу о целесообразности применения при хирургической опера­ции внушенной анальгезии посвящен доклад А. В. Гуляева на XXVI Все­союзном съезде хирургов (1955). При операциях, проводимых под мест­ным наркозом, таким путем удается устранить участие в ней психики ■больного, причем последнему внушается уверенность в благоприятном исходе операции и отсутствие страха перед ней.

Широкие возможности применения внушенного сна и словесного вну­шения имеются в предоперационном и послеоперационном периодах. Естественно, что особое внимание хирурга должно привлекать психи­ческое состояние больного перед предстоящей операцией, так как в этих условиях на кору его мозга падает целый комплекс разнообразных силь­ных раздражителей, зачастую чрезвычайно травмирующих психику больного.

С. М. Берг (1926) подробно останавливается на роли, какую рече­вая психотерапия должна играть в предоперационном периоде. Если послеоперационный период представляет собой прекрасно разработан­ную главу хирургии, — говорит он, — то этого ни в коей мере нельзя ска­зать о периоде предоперационном, хотя многие хирурги совсем не напрас­но ценят хорошее и бодрое душевное состояние своих пациентов перед операцией. В наше время никто не будет отрицать влияния нервной си­стемы на развитие и течение соматических процессов, как патологиче­ских, так и физиологических. Это обязывает хирургов учитывать состоя­ние корковой динамики своих пациентов перед операцией и, следова­тельно, ставить вопрос о психопрофилактике предопера­ционного п е р и о д а. С. М. Берг отмечает также, что многие хирурги механически подходят к своим больным и забывают об основных зако­нах физиологии высшей нервной деятельности. Старое положение, что чем больше у больного жалоб, тем меньше у него объективных данных, должно быть отброшено. Не следует забывать, что часто за «выдуман­ными» жалобами таятся настоящие, невыдуманные страдания и что жизнь предъявляет врачу настоятельное требование быть психопато­логом и психотерапевтом.

Таким образом, психотерапевтическая (а когда это необходимо, и гипносуггестивная) подготовка хирургических больных к операции явля­ется прямо показанной и должна входить в один из канонов, составляю­щих научное кредо хирурга. Применение словесного внушения и вну­шенного сна в предоперационном периоде полностью удовлет­воряет всем требованиям охранительного режима в этом периоде. Страх и волнение перед операцией, как и сам вид операционной, иногда вызы­вает у больного реактивное невротическое состояние, бессонницу, отсут­ствие аппетита, общий или местный кожный зуд и т. д.

Все это без особого труда и в кратчайший срок может быть устранено путем соответствующего словесного внушения. Как показали наши на­блюдения, в таких случаях весьма полезна терапия длительным внушен­ным сном без дачи каких-либо химических снотворных или же при ми­нимальной их дозировке. В предоперационном периоде может быть при­менен метод групповой подготовки в форме одновременного внушенного сна нескольких больных в течение более или менее длительного срока. Для этой цели могут быть применены те или иные безусловные раздра­жители. Усыпление может быть ускорено путем дачи в первые 2—3 се­анса 0,75—1 г хлоралгидрата или 0,1—0,15 амитал-натрия или же при­менением косвенного внушения (с дачей соответствующего индиффе­рентного вещества).

Приводим пример успешного применения психотерапии у больной с тяжелым предоперационным невротическим состоянием.

Больная С, 38 лет, поступила в хирургическую клинику для опера­тивного вмешательства по поводу туберкулезного поражения XII грудно­го и I поясничного позвонков. При поступлении жалобы на повышенную раздражительность, неустойчивое настроение, плохой сон, отсутствие аппетита. Ввиду тяжелого реактивного состояния больной, обусловлен­ного основным заболеванием (туберкулез позвоночника), операцию (фиксация позвоночника по Ольби) пришлось отложить.

Однако после 2-месячного пребывания больной в клинике в ее со­стоянии наступило ухудшение: появились сильные головные боли, тош­нота, рвота, сердцебиение, боли в области сердца, почти полное отсут­ствие сна и аппетита (без каких-либо признаков органического пораже­ния внутренних органов и нервной системы). Заключение невропатолога: очаговых и менингеальных симптомов нет. Функциональный невроз с истерическими реакциями, вегетативная дистония. Так как состояние больной ухудшилось, а лекарственная терапия эффекта не дала, назна­чена психотерапия.

Общий вид больной и ее поза были весьма характерны: лежит на спине, со взглядом, устремленным в потолок, боясь повернуть голову, «чтобы сразу не возникла рвота». Говорит шепотом, жалуется на голов­ную боль и частую рвоту. Почти ничего не ест, ночью почти не спит, а засыпая, тотчас видит «кошмарные сновидения». Непрерывно находится в состоянии страха. Временами возникают приступы тахикардии, сопро­вождающиеся одышкой с болями в области сердца. Сознавая, что в та­ком состоянии она не может быть оперирована, а без операции ей угрожает обострение процесса в позвоночнике, пришла к мысли о само­убийстве.

На 1-м сеансе гипносуггестивной терапии быстро заснула, внуша­лось отсутствие головной боли, хороший сон и аппетит, бодрое настроение, стремление быстрее окрепнуть перед операцией. Разъяснено, что все ее тяжелые переживания являются следствием утомления нерв­ной системы и что под влиянием психотерапии все страдания исчезнут. Проснулась без головной боли, в хорошем настроении, заявила, что «хочет есть». В дальнейшем сеансы проводились ежедневно, затем че­рез день и, наконец, были заменены беседами, проводимыми в бодрст-венном состоянии. В течение первой же недели психотерапии у больной появился интерес к окружающему, она стала хорошо спать и есть, на­чала читать и вышивать. А через 2 месяца после этого, когда она доста­точно окрепла, была сделана операция-—костнопластическая фиксация позвоночника по Ольби. Выписана в хорошем состоянии. Через 6 меся­цев явилась в клинику и подтвердила свое благополучие (наблюдение Ф. Ф. Сивенко).

Широкое поле для применения словесного воздействия представляет послеоперационный период. По свидетельству С. М. Берга, у 50% после операционных больных жалобы всякого рода могут быть устранены путем словесного внушения в бодрственном состоянии, а у остальных — в легкой внушенной дремоте. Таким путем может быть уст­ранена боль от ран, перевязок, тягостные послеоперационные болевые ощущения вне операционного поля (из-за вынужденного неподвижного положения в постели) и пр. Путем простого словесного внушения может быть устранено чувство мучительного голода, что легко осуществляется путем внушения мнимого кормления. Наконец, таким методом устраня­ются наблюдающиеся после химического наркоза явления задержки га­зов, мочи, ее недержание и т. д. В таких случаях словесное внушение устраняет необходимость в газовой трубке, в катетере и в инъекции нар­котиков.

Таким образом, метод словесного внушения является важным вспо­могательным средством в хирургической клинике. Однако нет оснований думать о систематическом применении метода гипносуггестивного обез­боливания при больших и сложных операциях и полном вытеснении хи­мических анальгетиков. Тем не менее сочетание метода внушенного обезболивания с наркотической анальгезией должно занять в хирурги­ческой практике свое важное место. В интересах больного среди других профилактических мер, применяемых в предоперационном периоде, всегда желательно предварительно проверить, можно ли использовать для целей обезболивания также метод гипносуггестивной анальгезии. При этом в случае неудачи словесного усыпления успех может быть обеспечен предварительным приемом небольших доз снотворных.

Первые ранние попытки применения гипносуггестивного метода в хирургии убедили отечественных хирургов—пионеров применения словес­ного внушения для целей обезболивания — в его значимости и необходи­мости овладения им самими хирургами. Методика словесного внушения и гипноза должна быть усвоена каждым хирургом «в такой же мере, как и метод химической наркотизации» (С. М. Берг). Вместе с тем не менее очевидна необходимость внедрения этого метода в повседневную хирур­гическую практику (Д. И. Щеглов). Поэтому нужно считать вполне пра­вильным высказанное А. Н. Бакулевым (1951) сожаление о том, что в настоящее время «кратковременный период увлечения гипнонаркозом предан забвению и этот поистине физиологический метод воздействия на психику хирургического больного оставлен в зачаточной фазе своего развития...»

Итак, мы склонны думать, что все методы психотерапевтического воздействия на больного должны занять в хирургической клинике при­надлежащее им по праву важное место.

Психотерапия и психопрофилактика в акушерстве и гинекологии

Акушерство и гинекология являются теми разделами медицины, где использование слова как лечебного и профилактического фактора полу­чило по количественным показателям наибольшее развитие.

Первые попытки использования словесного воздействия в акушерст­ве и гинекологии можно проследить еще с конца XVIII столетия.

Остановимся сначала на вопросе о применении психотерапии в об­ласти акушерства, в основном при обезболивании родов и при борьбе с токсикозами беременности и с нарушениями лактации.

Нужно сказать, что попытки обезболивания родов словесным вну-

шением делались еще в XIX столетии. Значительное внимание вопросу обезболивания родов внушением в гипнозе уделяли зарубежные, преиму­щественно немецкие, акушеры в 20-х годах текущего столетия. Сюда относятся работы Хеберера (НеЬегег, 1922), Кристейна (Kristein, 1922), Цвейфеля (Zweifel, 1922), Рефлера и Шульца (Rofler u. Schultze, 1921), Опитца (Opitz, 1922), Фалька (Falk, 1922), Фридлендера (Fridlander, 1922), Нассауера (Nassauer, 1921) и многих других. За рубежом в те годы по этому вопросу был накоплен большой материал, но он не полу­чил широкого признания и распространения, так как метод внушения и гипноза не имел к тому времени необходимого научного обоснования, а применение его для обезболивания родов практически оказывалось не­достаточно удобным.

Тем не менее на конгрессе акушеров и гинекологов в Инсбру­ке (1922) вопросу обезболивания родов внушением в гипнозе был по­священ ряд докладов и 'практические условия применения этого метода продолжали разрабатываться. Так как между роженицей и усыпившим ее врачом в течение всего родового периода должен был сохраняться непрерывный контакт, для освобождения усыпившего врача от обязан­ности непрерывно находиться подле спящей роженицы было предложено-погружать роженицу во внушенный сон при первых схватках и пробуж­дать ее лишь по окончании родов. Однако это вело к снижению успеха обезболивания родов. Вместе с тем применение гипносуггестивного обез­боливания родов требовало от акушера умения владеть методом гипно­тизации, к чему далеко не все акушеры были способны. Кроме того, не каждая роженица могла оказаться достаточно гипнабильной.

Наиболее же затруднительным являлось проведение всего родово­го акта во внушенном сне роженицы. В силу этого та-кой способ обезбо­ливания родов не мог получить достаточно широкого признания и при­менения. -

Систематическая разработка методики речевого обезболивания оодов как массового мероприятия стала возможна только в Советском: Союзе, где Коммунистическая партия и правительство проявляют боль­шую заботу о матери и ребенке.

Еще в 1925 г. мы ставили вопрос: действительно ли неизбежны ро­довые боли, как обычно считалось среди врачей в прошлые годы? Не яв­ляется ли эта форма болей наслоением, порожденным различными усло­виями, среди которых едва ли не первое место занимает внушающее вли­яние библейского проклятия: «В муках будешь рожать детей твоих»? Не­отсюда ли и укоренившееся порочное убеждение о неизбежности болей в родах и даже их необходимости для успешного течения родового акта?'

Зная, какое влияние может оказывать внушение и самовнушение-на вегетативные и анимальные процессы, как и на функциональное сос­тояние всего организма в целом, мы видели, что такая постановка воп­роса о происхождении родовых болей, как и их устранения, является, вполне законной (К- И. Платонов, 1925а).

В этом направлении в щелях нахождения оптимальных условий суг­гестивного обезболивания родов и обеспечения его широкого примене­ния нами вместе с нашими сотрудниками были проведены систематиче­ские исследования.

Прежде ©сего нас интересовал вопрос о возможности проведения родов не во внушенном сне роженицы, как это делали зарубежные ав­торы, а в бодрственном состоянии. С этой целью нами применялась проводившаяся в течение нескольких дней до родов предварительная подготовка рожениц (индивидуальная или групповая) в виде соответст­вующих внушений, делавшихся во внушенном сне.

Было установлено, что путем таких внушений, делаемых во время предварительной подготовки, можно провести обезболивание родов как в присутствии, так и в отсутствии подготавливавшего врача. В случае необходимости оказания неотложной помощи роженице, предваритель­ная подготовка которой по тем или иным причинам не проводилась, обезболивание родов могло проводиться прямыми внушениями (во вну­шенной дремоте или во внушенном сне) или же косвенными внушениями в бодрстзениом состоянии. Одновременно разрабатывались условия речевого обезболивания родов по бехтеревскому групповому методу предварительной подготовки.

Таким путем было выяснено, что при каждом из этих вариантов положительный эффект обезболивания родов мог быть получен. Успех в основном зависел от психотерапевтической опытности акушера и от гипнабильности роженицы (или же от внушаемости ее в бодрственном состоянии). Во всяком случае, было показано, что родовой период мо­жет таким путем проводиться безболезненно или же с ослабленной болью.

Эффективность обезболивания родов внушением, полученная в 1935—1938 гг. в клиниках и больницах Москвы, Ленинграда и Харь­кова, показана на табл. 7.

Таблица 7

Сравнительные данные эффективности обезболивания родов методом внушения и медикаментозным (в процентах)

 

 

Метод обезболи-	Прямое внушение	Косвенное внушение	Медикамен­тозный метод
вания	индивидуальное	групповое
место проведения	Москва, I Медицинский институт	i Ленин­град. ЦНИАГИ	Харьков, больницы № 15 и 21	Ленинград, гипнотарий судостроитель­ного завода	Харьков, больницы № 15 и 21	Харьков, больница № 15
Число прове­денных ро­дов... Оценка успеш­ности: «5» «4» «3» «0»	55 32 10 3	29 38 12 21	41 32 16 11	67 24 6 3	35 27	26 42 22 10
«5»-)-«4»

Первые наши исследования, посвященные этому вопросу, относятся к 1923—1928 гг. Сотрудничая тогда с врачом-акушером М. в'. Шестопа-лом (1922—1925) и психоневрологами — сначала с И. 3. Вельвовским (11922—1924), а затем с В. М. Кисловым (1929), П. П. Истоминым (1930) и Р. Я. Шлифер (1930), мы убедились в преимуществах приме­нявшегося нами гипносуггестивного обезболивания родов перед меди­каментозным.

Вместе с тем мы тогда же пришли к заключению, что в возникно­вении родовых болей во многих случаях немалую роль играет внушение и самовнушение. К такому же выводу пришел киевский акушер А. П. Николаев (1924), одновременно с нам'и применивший для обезбо-ливания родов словесное внушение во внушенном сне.

В дальнейшем мы с нашими сотрудниками (психоневрологи 3. А. Копиль-Левина, Н. В. Переверзев и Ю. П. Токин и акушеры;

И. Т. Цветков, В. П. Проняева и М. П. Коганов) продолжали система­тическую разработку приемов обезболивания родов суггестивным мето­дом в указанном выше направлении (К- И. Платонов, 1936, 1937, 1941, и 3. А. Колиль-Левина, 11941). Накопленный таким тпутем материал (776 случаев) показал значительную эффективность метода словесного внушения, применением которого родовые боли устраняются или же резко ослабляются. Мы убедились в том, что этот метод может быть эффективен не только во вмешенном сне. но и в бодрственном состоянии роженицы.

Тем самым чисто опытным путем было установлено, что долго су­ществовавшее убеждение акушеров в том, что родовая боль якобы нужна для нормального течения родов, является совершенно ошибоч­ным. Вместе с тем мы убедились в необходимости специальных меро­приятий, направленных на устранение 'перед родами разного рода со­путствующих им астенических эмоций (тревога, страх).

Попутно нашими исследованиями было выявлено, что и при меди­каментозном обезболивании родов немалую роль может играть тот же скрытый психический фактор (косвенное внушение), чем маскируется подлинное воздействие обезболивающего фармакологического вещества (К. И. Платонов, 1938, 1940). Было выяснено также положительное значение самой подготовки (как индивидуальной, так и групповой) беременных к безболезненным родам, ибо таким путем своевременно устранялись отрицательные эмоциональные состояния, связанные не только со страхом и волнениями перед самими родами, но и с другими возможными привходящими отрицательными психическими воздействия­ми внешнего порядка.

В этом же подготовительном периоде легко могли быть вскрыты и различные реактивные невротические состояния, нередко оказывавшие­ся иатрогенными, акушерскими (3. А. Копиль-Левина). Этот факт еще больше подчеркивал важную психопрофилактическую роль предвари­тельных акушерских консультаций.

Значение предварительной подготовки особенно ярко демонстриро­валось успешным обезболиванием родов у тех женщин, которые во вре­мя беременности прослушали наши 'популярные лекции об обезболива­нии родов, сопровождающиеся демонстрацией женщин, рожавших без­болезненно в результате обезболивания родов суггестивным методом.

Положительные результаты были получены по методу внушения в большом числе случаев и другими авторами: В. И. Здравомысловым (Москва, 1930—1938), М. В. Вигдоровичем (Ленинград, 1935—1941), Э. А. Каган и Г. Г. Белозерским (Ленинград, 11931), М. М. Сыркиным (Киев, 1949), А. Ф. Гоциридзе и Я- А. Теровакимовым (Тбилиси, 1936), В. М. Кисловым (Донбасс, 1928, Тула, Пятигорск, 1947). Так, В. М. Кис-лов в своей практической работе лично провел свыше 100 обезболиваний родов с положительным результатом, используя словесное внушение. Им же была введена предварительная дородовая психопрофилактиче­ская подготовка беременных в консультациях.

Успешность обезболивания родов внушением наглядно показывает случай, приведенный нами в примечании 11, где сама роженица описы­вает свои переживания в условиях обезболивания родов внушением (см. стр. 479).

Однако задача массового проведения обезболивания родов та­ким путем практического решения не нашла, так как и гипносуггестив-ная подготовка имела ряд неудобств, мешавших широкому применению метода. В условиях работы всех родильных домов и всех женских кон­сультаций это было трудно осуществимо.

— 432 —

Тем не менее творческая мьгсль работала в этом направлении и поиски других путей продолжались. И вот в последние годы такой путь был найден. Он выразился в виде широких мероприятий по психопро­филактике родовых болей, осуществляемой повсеместно по определен­ной, систематически проводимой программе.

Опыт последних лет (начиная с 11951 г.) показал, что задача массо­вого обезболивания родов действительно может найти успешное реше­ние в широком применении такого именно психопрофилактического ме­тода.-Последний, в главных его чертах, был предложен и разработан психоневрологом И. 3. Вельвовским, в сотрудничестве с акушерами В. А. Плотичер и Э. Л. Шугом (1950, 1954). Основу его составляла систе­ма специальных мероприятий по подготовке беременной к правильному поведению во время родового акта.

Основной задачей применения этой системы было перевоспитание женщины и создание у нее сознательного отношения к родовому акту. В последнем женщины должны видеть не стихийно происходящее в их организме явление, а управляемый акушером нормальный физиологи­ческий акт, успешному осуществлению которого они сами должны ра­зумно, умело и правильно содействовать. Все это должно было способ­ствовать поддержанию тонуса корковой деятельности беременных на высоком уровне, в целях прямого противодействия отрицательным эмо­циям и обусловливаемой ими отрицательной индукции из подкорки. Весьма важным является то, что в условиях этого обучения основные корковые процессы беременных тренируются в выработке свойств, спо­собствующих активному управлению процессами возбуждения и тормо­жения. В физиологических работах А. О. Долина и Г. М. Салганика (1956) и их сотрудников В. Н. Шишковой и И. П. Иванова (1953), П. П. Никулина (1952) и Ю. С. Зманевского (1956) все это получило важное экспериментальное обоснование.

Следует подчеркнуть, что психопрофилактическая система обезбо­ливания родов, широко популяризуемая И. 3. Вельвовским (195il, 1954), представляет собой систематически разработанный цикл занятий, в ко­торый входит достаточно глубокое и полное ознакомление беременных с физиологическими условиями нормальной родовой деятельности и практическое обучение их специальным легким гимнастическим прие­мам и физиологически правильному дыханию, способствующим повыше­нию эффективности родовых усилий, а вместе с тем и безболезненности самого родового акта.

В настоящее время эта система психопрофилактики болей в родах принята в Советском Союзе в качестве ведущей системы в городском и сельском родовспоможении. Можно думать, что в силу ее общедоступ­ности и массовости ей принадлежит большое будущее. В последние годы она получила распространение также и в ряде зарубежных стран.

С применением системы психопрофилактики болей в родах начался период массового внедрения в жизнь принципа обезболивания родов, пришедший на смену первому, суггестивному периоду, сыгравшему важную роль, обогатившему наш опыт ценными наблюдениями и не утратившему своего вспомогательного значения и в наши дни.

В системе этих психопрофилактических мероприятий слово как фи­зиологический фактор получило новое важное применение. Оно вы­полняет здесь большую и весьма актуальную профилактичес­кую роль.

Вместе с тем основой психоирофилактической подготовки является не столько применение приемов убеждения и внушения, сколько обуче­ние беременной правилам поведения в родах. В силу этого ве-

дущее значение получает воспитательное воздействие, натравлен­ное на стимуляцию сознательного, активного участия самой женщины в осуществлении возложенной на нее природой детородной функции.

Утверждения автора, что ведущими в его системе являются законо­мерности бодрствующего мозга и что косвенное внушение играет в нем лишь подсобную, а не ведущую роль, встретило возражения со стороны некоторых акушеров. Одни из -них склонны главное значение придавать именно внушению и даже предварительно определять внушаемость бе­ременной. Другие склонны ставить задачу обезболивания родов в зави­симость исключительно лишь от «организованности» поведения беремен­ной в родах. Однако такие возражения и сомнения не имеют оснований.

Вносимый И. 3. Вельвовским в решение вопроса новый методичес­кий прием, несомненно, заслуживает полного внимания, хотя и требует дальнейшей разработки со стороны теоретической, организационной и методической.

В частности, должно быть организационно и методически учтено, что в тех отдельных случаях, в которых методом психопрофилактического обезболивания родов по тем или иным причинам не удается достигнуть нужного результата, необходимо прибегать к обезболиванию путем сло­весного внушения во внушенной дремоте или же путем косвенного внуше­ния в бодрственном состоянии. Все это особенно важно в случаях, когда применение для данной цели медикаментозных средств оказывается противопоказанным.

Вместе с тем принцип сознательности и активности, широко разви­ваемый методом психопрофилактического обезболивания родов, должен проводиться в жизнь и при суггестивном обезболивании (если оно тре­буется по специальным показаниям). Хотя гипносуггестивная подготовка беременной к родам действительно проводится в условиях ее пас­сивности, однако, как это вполне правильно подчеркивает А. П. Нико­лаев (1959), это относится лишь непосредственно к самому сеансу вну­шенного сна, обычно проводимому задолго до родов. Но и в каждом та­ком сеансе беременной непременно должна внушаться активность и полная сознательность ее последующего поведения в родах.

Отсюда следует, что система психопрофилактики болей в родах по И. 3. Вельвовскому и система предварительной гипносуггестивной под­готовки по своим задачам и своей основе должны быть едины: ив том, и в другом случае должна укрепляться вера в успех и прививаться со­знание необходимости активного участия самой беременной во всех пе­риодах родовой деятельности. В обоих случаях должна проводиться также тренировка беременной в применении специальных легких гим­настических и дыхательных упражнений и т. д. Путем соответствующих врачебных гипносупгестивных воздействий все эти мероприятия должны подкрепляться и усиливаться, а все возникающие у беременной страхи, сомнения и опасения полностью устраняться.

Далее, если беременная страдает невротическим заболеванием или же она соматически ослаблена или отягощена, то в состав мероприятий по психопрофилактической подготовке ее к родам должны входить и соответствующие гипносутгестивные воздействия.

Вообще же необходимо сказать, что каждый врач для оказания по­мощи в обезболивании родов должен широко пользоваться всеми мето­дами, какие дала в его руки медицинская наука и врачебная практика.

В настоящее время в ряде случаев в родильные дома поступают беременные, не прошедшие предварительно ни психопрофилактичеокой, ни гипносуггестивной подготовки. В таких случаях оставлять роженицу без обезболивания недопустимо. Мы считаем, что здесь могут быть ре-

комендованы неотложные мероприятия по обезболиванию родов гипно-суггестивным методом или же методом косвенного внушения в бодрст­венном состоянии. Особенности тактики врача в случае гипносуггестив-ного обезболивания видны из работ акушеров И. Т. Цветкова (1941) и М. И. Коганова (1951).

Приво