ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Приведенный в нашей монографии лабораторный и поликлиниче­ский материал, по-видимому, достаточно убедительно подтверждает пра­вильность положения школы И

Приведенный в нашей монографии лабораторный и поликлиниче­ский материал, по-видимому, достаточно убедительно подтверждает пра­вильность положения школы И. П. Павлова о том, что слово являет­ся для человека столь же реальным условным 'раздражителем, как и все остальные, а вместе с тем и «таким многообъемлющим, как никакие другие». При этом словесные раздражители в силу их исключительной физиологической и социальной значимости занимают в системе высшей нервной деятельности человека совершенно особое место. Слово заме­няет, отражает и обобщает смысловое значение конкретных раздражите­лей внешней и внутренней среды. Вместе с тем оно служит также важ­ным средством, необходимым для создавания сложной системы психотерапевтических воздействий, направленных на устранение возникшего у больного функционального нарушения процес­сов высшей нервной деятельности.

Представленный нами материал свидетельствует также о том, что в коре мозга человека действительно получают отражение все процес­сы внутренней жизни организма и что на внутреннюю среду организма человека можно влиять через кору головного мозга. В силу этого при известных условиях словесный раздражитель способен вызывать к жиз­ни ряд простых или сложных физиологических реакций человеческого организма. Более того, в зависимости от вложенного в него содержания слово может вызывать в деятельности организма человека развитие самых разнообразных положительных, отрицательных или даже извра­щенных патологических реакций.

Как мы видели, в ряде случаев психотерапия, если она патогенети­чески правильно построена, устраняет подчас самые тяжелые состоя­ния больного, весьма сложные и конфликтные внешние и внутренние отношения и тягостные переживания.

Однако откуда же врачебное слово черпает такие громадные сило­вые ресурсы, какие необходимы для жизненного перелома, происходя­щего в больном под влиянием психотерапии? Такой вопрос вполне есте­ственен и законен, его ставит перед нами в одной из своих работ В. Н. Мясищев (1958). Ведь мы отлично знаем, говорит он, что слово может быть действенно, но оно может быть и бездейственно. При этом он правильно подчеркивает, что важное значение имеет не только само врачебное слово, но и те ассоциативные связи, какие возникают под его влиянием в сознании больного, оживляя следовые реакции прошлого жизненного опыта.

Итак, каковы же те физиологические механизмы, на которых основа­на психотерапия, и чем же обусловлена ее эффективность?

Ответ на все эти вопросы мы находим в учении И. П. Павлова о физиологических механизмах, лежащих в основе высшей нервной дея­тельности человека.

Кора мозга, согласно этому учению, является органом устанавли­вающим временные связи не только с внешним миром, но и с процесса­ми, происходящими во внутренней среде организма. Она может нахо­диться в условнорефлекторной связи со всеми системами организма, со всеми его тканями и органами. В свою очередь в нее приходят раздра­жения от интерорецепторов внутренних органов и систем. Вместе с тем, как подчеркивает К. М. Быков (1947а) «корковый стимул, нич­тожный по своей силе, может вызывать грандиозные сдвиги во всех органах и тканях». При этом кора мозга как бы организует периферию: она способна изменить скорость реагирова­ния, варьировать последовательность событий: если требуется по услови­ям момента, затормозить ход любого процесса или же повторить имев­шую место в прошлом цепь событий.

При этом вторая сигнальная система коры мозга человека, преиму­щественно работающая в период бодрствования, оказывает регулиру­ющее влияние на всю деятельность коры и подкорки, а через них — на всю анимальную и вегетативную динамику. Отсюда понятен огромный диапазон словесного воздействия, оказываемого на самые разнообраз­ные не только физиологические, но и биохимические процессы, проис­ходящие в организме человека.

Наш клинический материал свидетельствует о том, что характер функциональной динамики внутренних органов и систем действитель­но зависит не только от тонуса коры мозга, уравновешенности основ­ных корковых процессов и правильного функционального соотношения коры мозга и подкорковой области, но и от регулирующего воздействия второй сигнальной системы. Так, устра­нение путем словесного воздействия нарушений функционального состо­яния коры мозга приводит к нормализации деятельности соответствую­щих внутренних органов и систем.

Весьма существенное значение для действенного применения психо­терапии имеет эмоциональный фактор. Ближайшая подкорковая область, в которой формируется эмоциональная динамика, находится в постоян­ном взаимодействии с корой мозга. Это приводит к тому, что ближайшая подкорка, посылая мощную импульсацию в кору мозга, заряжает ее и поддерживает ее тонус. С другой стороны, сама коргГмозга, в частности ее вторая сигнальная система, воздействуя на ближайшую подкорку, регулирует эмоциональную деятельность.

Как установлено лабораториями И. П. Павлова, деятельное состоя­ние больших полушарий отрицательно индуцирует подкорку, т. е. в об­щем задерживает ее деятельность, в то время как заторможенное со­стояние полушарий положительно индуцирует подкорку, усиливая общую ее деятельность. В силу этого, внушая различные эмоции, мы можем изменять тонус мозговой коры как в сторону его повышения, так и в сторону понижения. Иначе говоря, мы обладаем возможностью в известной мере управлять^состоянием коры мозга человека, а вместе' с тем и состоянием всего организма.

Таким образом, физиологический механизм, обеспечивающий эффек­тивность психотерапевтического воздействия, лежит именно в вос­приимчивости второй сигнальной системы коры мозга больного к речевым воздействиям, исходящим от врача. Только благодаря возможности такого воздействия, оказы­ваемого в бодрственном состоянии больного, особенно во внушенном

сне, врач может направленно влиять на все процессы высшей нервной деятельности больного, отправления его внутренних органов, работу его вегетативных систем.

Не только эти теоретические соображения, но и весь наш клиничес­кий материал дают основание сделать важный вывод, что в комплекс основных терапевтических приемов, которыми распо­лагает каждый врач, должна входить и психотера­пия. Делая такой вывод, мы основываемся на положении, что нет и не может быть даже чисто соматического заболевания, которое не сопро­вождалось бы (главным образом у людей слабого или ослабленного типа нервной системы) теми или иными невротическими наслоениями. Всякое заболевание уже само по себе создает у больного чувство тре-Sofir и неуверенности, приводя его в смущение по поводу того нового и неизвестного, что происходит в его организме. Но в некоторых случаях у такого рода больного развивается выраженное невротическое состоя­ние: угнетение, плохое самочувствие, нарушения сна и аппетита и пр.

Это говорит о том, что общие приемы психотерапии — успокоение, ободрение, разъяснение и убеждение — должны применяться каждым врачом любой специальности.

Отсюда следует, что учение о слове, как и учение о неврозах и мето­дах их лечения, должно интересовать врачей всех специальностей.„Фак­ты весьма убедительно говорят о том, что нет такой клинической специ­альности, где не требовалось бы применение психотерапии в той или иной ее форме.

Углубленное ознакомление врачей всех специальностей с учением о неврозах необходимо также и потому, что с ним весьма тесно связаны представления о механизмах кортикогенных дисфункций различных, внутренних органов. Такого рода кортикогенный синдром — висцераль­ный, вегетативный или вегетативно-эндокринный ■— нередко создает кар­тину якобы органического заболевания. В таких случаях необходимо искать психогенный фактор, вызвавший нарушение корковой регулятор-ной деятельности. Кроме того, при всех соматических заболеваниях всегда нужно иметь в виду возможность ослабления тонуса коры мозга, что также чрезвычайно облегчает развитие невроти­ческого состояния.

Поэтому каждый врач при наличии у больного выраженной висце­ральной патологической симптоматики должен интересоваться и воз­можным психогенезом последней. Это тем более необходимо потому,. что больные весьма часто оказываются носителями такого рода нерас­познанных кортикогенных висцеральных заболеваний, вследствие чего нуждаются в применении соответствующей патогенетической терапии, а именно психотерапии.

Как мы уже отмечали, направление больных с такими якобы орга­ническими заболеваниями на обычное клиническое или курортное лече­ние весьма часто не приводит к ожидаемому терапевтическому эффекту, ибо эти больные нуждаются именно в строго индивидуализированной психотерапии, а не только в перемене обстановки или в разного рода курортных мероприятиях.

Таким образом, психотерапия, основанная на учете психогенеза и соматогенеза функциональных нарушений высшей нервной деятельности, предполагает не только внимательное отношение к переживаниям боль­ного, но в основном самое тщательное выяснение всех обстоятельств его анамнеза.

Анализируя соматическое заболевание, врач не вправе забывать о возможности психической травмы, лежащей в патогенезе болез'ни. Он.

— 462 —

должен иметь в виду возможность вторичных психогенных невротиче­ских наслоений, возникающих у больного в виде реакции на его органи­ческое заболевание. Наконец, он должен учитывать возможность и не­вротической симптоматики, развившейся у больного психогенным путем совершенно независимо от его основного соматического заболевания, что, конечно, также может сильно осложнить клиническую картину последнего.

Применение психотерапии может оказать помощь также в диагнос­тическом отношении, ибо уже сам факт ее эффективности может явить­ся важным доказательством функциональной природы заболевания и способствовать дифференциальной диагностике.

Вместе с тем эффективность психотерапии уже сама может слу­жить ответом на вопрос, являются ли психогенные неврозы заболевания­ми с якобы «пока еще не открытыми» микроструктурными морфологи­ческими изменениями, как полагали Раймонд (Raimond) и Штрюмпель. Так как из учения И. П. Павлова о неврозах следует, что они имеют функциональную природу, то речь здесь может идти лишь о возможном п е р ер а с т а н и и функционального нарушения деятельности внутрен­него органа в нарушение структурное, т. е. органическое. Но мы наблю­дали немало случаев полного восстановления функций внутренних орга­нов и систем, наступившего после проведения психотерапии. Это говорит о том, что патология в данных случаях была вызвана исключительно нарушением корковой регуляции их деятельности. Об этом же свидетель­ствует и то, что значительная, иногда даже многолетняя, длительность патологического состояния какого-нибудь органа или системы отнюдь не препятствовала быстрому лечебному эффекту психотерапии. Кроме того, после такого рода быстрого восстановления нарушенных функций (например, деятельности желудочно-кишечного тракта) больных тотчас же переводили со строгой пищевой диеты на обычную, без каких-либо последующих осложнений.

При этом психотерапия, как патогенетический метод лечения функ­циональных расстройств высшей нервной деятельности, должна вскры­вать непосредственные условия, предрасполагавшие к невротическому заболеванию и вызвавшие его, выяснять его патологическую структуру и патологическую динамику, устранять факторы, функционально осла­бившие кору мозга, и содействовать повышению ее общего тонуса. Н о основное ее назначение — устранить патологические динамические структуры и создавать взамен их нормальные динамические структуры, как и нормаль­ные корков о-п одкорковые отношения. Наконец, она долж­на профилактически предохранять нервную систему больного от возник­новения функциональных нарушений в будущем.

Таким образом, физиологически обоснованная психотерапия выра­жается в активном лечебно-профилактическом вмешательстве врача в состояние корково-подкорковой динамики больного. Она представляет собой один из весьма важных видов его врачебной деятельности. Ее роль и значение огромны и должны пользоваться полным и всеобщим признанием.

Все приемы врачебного психотерапевтического воздействия в на­стоящее время достаточно разработаны и научно обоснованы. Это отно­сится и к элементарному утвердительному (императивному) внушению в бодрственном или гипнотическом состоянии, и к сложному мотивиро­ванному воздействию словом (убеждение, разъяснение) в бодрственном состоянии, внушенной дремоте или внушенном сне, и к широкому онтоге­нетическому анамнестическому анализу причин функционального нару-

шения высшей нервной деятельности больного, который составляет собой существеннейшую часть психотерапевтического процесса. При этом все они могут применяться как раздельно, так и комбинированно. Конечно, во всех случаях применения психотерапии необходим индиви­дуальный подход к больному.

Наиболее часто применяемая нами комбинированная психотерапия обычно начинается с более или менее углубленной анамнестической бе­седы или ряда таких бесед, что делается не только с целью выяснения характера заболевания, но и осуществления первого психотерапевтиче­ского подхода к больному. Во время этих бесед должен установиться положительный контакт врача с больным, должно возникнуть доверие больного к врачу, после чего больной становится более откровенным с врачом. Дальнейшими элементами комбинированной психотерапии являются психотерапия в бодрстзенном состоянии (разъяснение, убеж­дение и внушение), затем внушение в гипнозе, имеющее своей задачей закрепление сказанного в бодрственном состоянии, и, наконец, дли­тельный глубокий внушенный отдых в том же состоянии внушенно­го сна.

Один из важнейших элементов психотерапии составляет сама фор­мула словесного убеждения или внушения. Задача врача заключается в том, чтобы коротко, четко и патогенетически правильно составить текст разъяснений, убеждений и внушений. Центральным ядром формулы вну­шения должно быть внушение больному спокойного отношения к событи­ям, травмировавшим его психику. Таким путем наиболее эффективно устраняется (затормаживается) действие основного невротизирующего фактора. Внушенный «глубокий отдых» также является в соответствую­щих случаях важным приемом лечебного гипносуггестивного воздействия. Он должен длиться 1—1¹/₂ часа и более и должен обеспечивать возмож­ность быстрейшего восстановления нарушенных процессов высшей нерв­ной деятельности.

Приписываемые методу гипносуггестивной терапии кратковремен­ность терапевтического эффекта, устранение лишь отдельных симптомов, а также различные вредные влияния на больного, якобы ведущие к по­вышению внушаемости, чрезмерной подчиняемости, патологическому тяготению к гипнозу и т. п., сильно преувеличены. В такой форме они нами никогда не наблюдались.

К положительным сторонам речевой терапии во внушенном сне нуж­но отнести значительное сокращение срока лечения по сравнению с дру­гими методами лечения тех же состояний (физиотерапия, фармакотера­пия, перемена обстановки), которые часто являются и безрезультатны­ми. Наши многолетние (в некоторых излеченных случаях до 10—20 лет) наблюдения позволяют считать ошибочным все еще существующее утверждение о непрочности результатов гипносуггестивного лечения. Все зависит от методики его применения и патогенетической направленности делаемых внушений.

Необходимо также сказать о заблуждении, имеющем еще место в оценке эффективности суггестивной психотерапии при истерических реакциях. Считается, будто при этом методе лечения устраняются лишь отдельные истерические симптомы, причем со склонностью их к рециди­вам. Наши наблюдения позволяют утверждать, что практически лечение истерических моно- и полисимптомных реакций может быть полным и безрецидивным.

Конечно, если речь идет об истерическом характере, свойственном лицам со слабым общим и художественным частным типом высшей нервной деятельности, тогда лечение, действительно, требует ПЪдчас дли-

тельного применения ряда сложных специальных мероприятий. Здесь же мы говорим¹ именно о реактивном истерическом неврозе у лиц практи­чески здоровых, с сильным художественным типом высшей нервной деятельности, попавших в сверхсильные для них условия тяжелых жизненных испытаний.

В этих случаях даже тяжелый истерический невроз, со сложной синдроматикой, зачастую весьма длительный, может оказаться лишь эпизодом в жизни больного.

То же нужно сказать и в отношении лечения навязчивого невроза, развивающегося по механизму внушения, часто с весьма длительным течением. В этом случае психотерапия может дать весьма быстрый эффект с последующим многолетним положительным катамнезом. Меж­ду тем заболевания такого рода нередко ошибочно принимают за кон­ституциональную психастению, плохо поддающуюся психотерапевтичес­кому воздействию.

Что касается вопроса об успехе психотерапии и стойкости этого успеха, то он главным образом находится в зависимости от типа высшей нервной деятельности больного, от готовности последнего реагировать в определенном, полезном для него направлении («желание излечения»), от воздействия средовых социальных и физических факторов во время лечения и, наконец, от личности врача и умения его подойти к больному.

В развитии «установки» или «готовности» больного к эффективному восприятию воздействия на него психотерапевта важное значение имеет именно личность самого материалистически мыслящего советского вра­ча — его широкая медицинская подготовка, эрудиция в вопросах рече­вой психотерапии, оптимизм и, конечно, призвание к ней и владение ее методами, так же как и его терпеливое, внимательное и вдумчивое отно­шение к больному, обеспечивающее условия положительного контакта между ним и больным. Все это является особенно важным при психоте­рапии с глубоким анамнезом.

Что же должно служить основанием для применения именно гипно­суггестивной психотерапии, столь длительное время не получавшей научного обоснования и потому многими не признававшейся?

Основанием служит возникающее в этих условиях переходное ко сну умеренно тормозное (фазовое) состояние коры мозга с готовностью к функциональному расчленению коры мозга на сонные и бодрствующие отделы, при котором бодрствующая зона раппорта получает повышен­ную восприимчивость к словесным воздействиям усыпившего врача, особенно в парадоксальной фазе.

Метод гипносуггестивной психотерапии приобретает важное значе- ' ние также и потому, что в его основе лежат два весьма ценных лечеб­ных фактора: а) сонное восстановительное торможение коры головного мозга и б) повышенная внушаемость, т. е. повышенная восприимчивость. бодрствующих клеток второй сигнальной системы (зона раппорта) к ре­чевым воздействиям усыпившего. '

При этом корковые клетки заторможенных отделов коры мозга усыпленного находятся в такой степени заторможенности, какая обеспе­чивает легкую возможность их растормаживания под влиянием падаю­щих на них слов внушения. Именно вследствие этого и возникает функ­циональное расчленение корковых клеток на бодрые и сонные, столь характерное для состояния внушенного сна. Сила и яркость внушаемых состояний и представлений обусловливаются при этом взаимной индук­цией между создаваемым внушением бодрствующим очагом возбужде­ния и окружающим его процессом торможения.

В таких условиях задача врача — коротко, четко и патогенетичес­ки правильно сформулировать слова (текст) применяемых им речевых воздействий. В силу этого весьма важное значение приобретает сама формула речевого внушения.

Важным приемом лечебного воздействия оказывается создаваемый в условиях гипносуггестивной психотерапии длительный внушенный «глубокий отдых», обеспечивающий быстрое восстановление энергети­ческих ресурсов коры мозга и всего организма в целом.

Освещая вопрос о слове как о физиологическом и лечебном факто­ре, мы видим, что слово действительно является материальной силой, требующей умелого и осторожного обращения, особенно при применении его с лечебной целью. Есть основания думать, что область применения слова, как и пределы врачебного речевого воздействия, в настоящее время недостаточно изучены и что психотерапия таит в себе многие не­раскрытые возможности. Об этом можно сказать словами И. П. Павлсь-ва: «... Науку ждут такие же поражающие открытия и с ними такая же чрезвычайная власть над высшей нервной системой, которые не уступят другим приобретениям естествознания» '.

Именно в нашей стране создались все условия для успешной углуб­ленной разработки той огромной проблемы, какую представляет собой учение о слове, в частности применение слова в лечебной медицине. Именно с развитием физиологии высшей нервной деятельности человека старейший лечебный метод — психотерапия — получил, наконец, научное освещение, а один из основных его приемов — речевое внушение во внушенном сне — оказался в настоящее время наиболее научно обос­нованным. Значительные успехи, достигнутые применением физио­логически обоснованных методов психотерапии, служат блестящей иллю­страцией огромного значения внедрения физиологического учения И. П. Павлова в лечебную медицину.

Вместе с тем необходимо признать, что в наши дни в лечебной медицине психотерапия стала важным физиологически обоснованным терапевтическим методом, который успешно применяется в качестве мощного психопрофилактического и терапевтического фактора.

Большое значение приобретает также и то, что объектом воздейст­вия врачебного слова в нашей стране служит человек, который сам является активным членом советского общества, его деятелем, творцом новой жизни. Это делает лечебную задачу врачебного слова особенно ответственной, важной и почетной.

Можно считать, что советская медицина действительно имеет в своем распоряжении четыре основных способа лечебного воздействия, оказываемого на больного, — фармакологическое, физиотерапевтичес­кое, хирургическое и психотерапевтическое. При этом речевая психотера­пия, пронизывая собой все другие лечебные методы, в определенных слу­чаях приобретает весьма важное значение патогенетического воздействия на больного.

Вместе с тем в равной мере необходимой оказывается речевая пси­хотерапия и чисто симптоматическая. Наконец, путем речевой психотерапии может быть усиливаема терапевтическая эффективность и других лечебных средств.

Однако мы знаем, что, по словам И. П. Павлова, огромная помощь Ерачу со стороны физиологии возможна только при одном строгом усло­вии — при постоянной проверке физиологических данных клиническим

 

 

¹ И. П. Павлов. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных. Медгиз, 1961, стр. 185.

наблюдением. «Ничто не имеет права,— говорит он,— сделаться клиниче­ским правилом только на основании физиологии, все должно быть прове­рено клиническим наблюдением, получить клиническую санкцию...» '. При этом именно в условиях речевой психотерапии приобретает особое значение органическая связь теории с практикой. По этому поводу мы с удовлетворением можем отметить, что весь приведенный нами материал исходит от прак­тики: в одной его части он проверен лабораторией, а в другой — под­твержден клиникой.

В заключение хотелось бы отметить, что при написании данного труда мы отнюдь не ставили своей задачей дать исчерпывающее изложе­ние всех проблем психотерапии. Мы лишь стремились привести главные исходные теоретические положения учения о слове как физиологичес­ком и лечебном факторе и вытекающие отсюда практические выводы с целью помочь многим молодым врачам в их дальнейшей работе на этом важном пути.

Мы пытались обосновать пути и методы психотерапии и показать действенность ее применения в лечебной медицине. Мы отдаем себе от­чет в том, что дальнейшее успешное развитие сложных проблем психоте­рапии возможно лишь путем длительной совместной творческой работы физиологов и клиницистов, проводимой на основе учения о физиологии и патологии высшей нервной деятельности человека. Необходимо только, чтобы клиницисты усвоили основы физиологии высшей нервной деятель­ности человека, а физиологи стали бы ближе к клинике.

Наконец, подытоживая многолетний труд, нам хотелось бы бросить ретроспективный взгляд на пройденное.

Прежде всего следует сказать, что со всем этим непосредственно связан ряд чисто организационных вопросов, в частности вопрос о пси­хотерапевтическом образовании врачей.

Было ли и есть ли оно? Проводится ли у нас подготовка соответст­вующих кадров?

К сожалению, не было и нет, ибо курс психотерапии никогда систе­матически не преподавался. Да и самого представления о психотерапии как о цельной дисциплине не было, и теперь его у большинства врачей все еще нет, в силу чего некоторые врачи по-прежнему относятся к ней скептически. Были лишь спорадические попытки чтения курса о лечеб­ном значении внушения и гипноза, делавшиеся в свое время А. А. Токар-ским (Москва), В. М. Бехтеревым (Ленинград, 1909—1927), нами и на­шими сотрудниками (Харьков, 1923—1954).

С 1933 по 1941 г. в Харьковском институте усовершенствования вра­чей автором читался краткий факультативный курс о неврозах и о слове как физиологическом и лечебном факторе, а в настоящее время прово­дится курс лекций и занятий по психотерапии.

Для популяризации важного значения слова как физиологического и лечебного фактора нам в 20—30-е годы приходилось прилагать боль­шие усилия. Мы проводили демонстрации больных на врачебных конфе­ренциях, вызывавшие значительный интерес со стороны студентов-меди­ков и врачей различных специальностей, выступали с докладами на научных съездах, а также читали популярные лекции для широких сло­ев населения в клубах и на заводах.

Уже в 40—50-е годы психотерапевтические методы воздействия на больного получили в нашей стране значительное распространение. Пси­хотерапия стала шире применяться в клинике внутренних болезней, в

¹ И. П. П а в л о в. Физиология пищеварения. Изд. АМН СССР, 1952, стр. 381.

эндокринологической и психиатрической клинике, в акушерстве и гине­кологии, в дерматологии, в практике санаторно-курортного лечения.

Наконец, была разработана новая система психопрофилактики болей в родах, получившая широкое признание не только в Советском Союзе, но и за рубежом. В последние годы заметно увеличилась литера­тура по вопросам психотерапии.

Во всем этом важную роль сыграла объединенная сессия Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР (1950), выдвинувшая учение И П Павлова о физиологии и патологии высшей нервной дея­тельности человека в качестве основной теоретической базы развития отечественной медицинской науки. Этим самым психотерапия, получив­шая теоретическое обоснование в трудах И. П. Павлова, вышла на новый, правильный путь своего развития.