Модели систем здравоохранения мираНесмотря на многообразие конкретных форм организации системы охраны здоровья населения, специфику экономических отношений в этой сфере жизнедеятельности общества, можно все же выделить ряд параметров, отражающих общность развития, присущую разным странам. К числу таких параметров, выражающих основные черты системы здравоохранения, ее главные экономические характеристики, можно отнести: – отношения собственности; – способы финансирования (получения ресурсов); – механизмы стимулирования медицинских работников (производителей) и населения (потребителей); – формы и методы контроля объема и качества медицинской помощи. В каждой стране исторически складывается и развивается свой способ привлечения экономических ресурсов для оказания медицинской помощи, сохранения и укрепления здоровья населения. Количество и качество выделяемых обществом ресурсов, эффективность их использования в сфере здравоохранения определяется сложной системой экономических, политических, нравственно-этических и иных отношений, исторически сложившихся в стране. Наличие в той или иной стране соответствующей системы здравоохранения определяется многими обстоятельствами. Все зависит от того, что лежит в основе классификации той Так с точки зрения социально-политической структуры общества условно выделяют пять типов систем здравоохранения: 1) классическая (неупорядоченная), 2) плюралистическая, 3) страховая, 4) национальная, 5) социалистическая. Российские ученые, с точки зрения приближения к сущности отношений в здравоохранении (О.П. Щепины, В.Б. Филатов, Я.Д. Погорелов и др.), предлагается различать три основных типа систем здравоохранения: а) утилитарную, б) коммунотарную, в) либеральную, в соответствии с тем, как Г. Жаркович с соавторами определяет общественные ценности "благополучного общества". Другие авторы (И.А. Торгунов и др.) считают, что в. современном подходе к типологии систем здравоохранения, изначально должны преобладать правовые характеристики универсальных отношений врача и пациента, в свою очередь определенные фундаментальными (конституционными) свободами личности. Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (S. Hakansson, В. Majnoni, D'Intignano, G.H. Mooney, J.L. Roberts, G.L. Stoddart, K.S. Johansen, H. Zollner) предложена классификация, по которой различается три первичных типа систем здравоохранения: 1 – государственная, или система Бевериджа; 2 – система, основанная на всеобъемлющем страховании здоровья, или система Бисмарка; 3 – негосударственная, рыночная или частная система здравоохранения. Обычно большинство авторов выделяют следующие модели: 1) универсалистская (модель Бевериджа), 2) социального страхования (модель Бисмарка), 3) "южная модель" (Испания, Португалия, Греция и частично Италия), 4) институциональная или социал-демократическая "скандинавская модель", 5) либеральная (остаточного социального обеспечения), 6) консервативная корпоративная (Япония), 7) латиноамериканская, 8) системы здравоохранения индустриальных государств Восточной Азии, 9) системы здравоохранения стран с переходной экономикой. Экономические модели систем охраны здоровья разных стран могут быть обозначены в зависимости от того, какую роль и функции выполняет государство в этих процессах. В настоящее время все существующие системы здравоохранения сводят к трем основным экономическим моделям. Однозначных общепринятых названий у этих моделей нет, но описания их основных параметров дается специалистами, в общем, одинаково. Это: платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования, государственная медицина с бюджетной системой финансирования и система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования. Для первой модели характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Наиболее ярко она представлена здравоохранением США, где основа организации здравоохранения - частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных "Medicade" и пенсионеров "Medicare". Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда - системой частного страхования. Вторая модель характеризуется значительной (исключительной) ролью государства. Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Эта модель с 1948 г. существует в Великобритании. Она характерна также для Ирландии (1971 г.), Дании (1973 г.), Португалии (1979 г.), Италии (1980 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.). Ее называют государственной, бюджетной, госбюджетной. Третью модель определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины. Наиболее ярко данная модель представляется здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии. В социально-страховую модель включены признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, а система здравоохранения Франции близка к рыночной. Рыночная модель организации системы здравоохранения - одна из наиболее качественных, но, в то же самое время, одна из наиболее дорогих моделей. Например, чисто экономический вклад здоровья как одного из важнейших параметров труда в экономику США оценивается на уровне 10% ВВП, т. е. в сотни миллиардов долларов, но затраты на обслуживание здравоохранения еще выше и составляют 14% ВВП. Таким образом, с экономической точки зрения эта модель является неэффективной, требующей перерасхода денежных средств. Кроме того, в системе здравоохранения, организованной на рыночных принципах, не обеспечиваются социальные гарантии населения в получении медицинских услуг. Рыночная модель не обладает свойством доступности для всех слоев своих граждан. Наблюдается также крайняя неравномерность в потреблении медицинских услуг, которая тесно коррелирует с дифференциацией доходов. Так, в 1990 г. 70% всех полученных медицинских услуг приходилось на 10% населения. В Канаде действует Национальная система страхования здоровья. Эта система государственного социального страхования гарантирует медицинскую страховку практически всем гражданам страны. Причем размер получаемой медицинской помощи не зависит от величины страхового взноса, человеку не может быть отказано в страховке из-за пожилого возраста или плохого состояния здоровья. Денежные средства производителям медицинских услуг в Канаде поступают из одного источника - системы национального страхования, которая аккумулирует средства трех фондов: Сфера деятельности частных страховых компаний ограничена, им позволяется страхование лишь тех услуг, которые не включены в планы обязательного медицинского страхования (ОМС), например, частные больничные палаты, услуги косметической хирургии. Среди многообразия конкретных форм организации системы здравоохранения в разных странах, использующих социально-страховую модель, хотелось бы остановиться еще на системе охраны здоровья Японии. Здравоохранение Японии представляет большой интерес в связи с тем, что этой стране удалось в сравнительно короткий срок достигнуть самых высоких показателей здоровья населения, хотя, не в последнюю очередь, это связано с условиями и образом жизни. Япония является первой страной Азии, где в 1961 г. было введено страхование здоровья в общенациональном масштабе, хотя ряд законов о страховании, частично компенсировавших расходы на медицинское обслуживание, был принят намного раньше: в 1922 г. - об обязательном страховании служащих, в 1938 г. - о национальном страховании здоровья, в 1939 г. - о страховании моряков, в 1953 г. - о страховании поденных рабочих. В настоящее время в Японии сложилась общественная система охраны здоровья, включающая общественную гигиену, социальное обеспечение, медицинское страхование, медицинское обслуживание некоторых групп населения за счет средств государства. В целом расходы на здравоохранение в Японии составляют всего около 6,6% ВНП. Каждое медицинское учреждение является самостоятельной организацией. 80% больниц принадлежит частнопрактикующим врачам. В настоящее время медицинское обслуживание Японии финансируется в основном за счет фондов страхования здоровья. Подавляющее большинство населения Японии попадает под действие двух основных систем медицинского страхования: национальной системы страхования здоровья, построенной по территориальному принципу, и системы страхования лиц наемного труда, построенной по производственному принципу. Рассмотрим эффективность каждой из моделей с точки зрения возможности применения в условиях переходной экономики. Для этого обозначим характерные черты, присущие экономике переходного периода:
1. Дефицит государственного бюджета.
2. Спад производства.
3. Высокий уровень безработицы.
4. Низкий уровень доходов населения.
5. Высокие темпы инфляции.
В условиях спада производства и роста безработицы, которые влекут за собой ухудшение качества жизни, потребность в медицинских услугах возрастает. Поэтому функционирование лечебно-профилактических учреждений нуждается, в первую очередь, в бесперебойном финансировании. Следовательно, в переходный период, с характерным для него дефицитом государственного бюджета, рассчитывать на эффективность государственной модели организации системы здравоохранения не приходится.
Низкий уровень доходов населения и высокие темпы инфляции будут значительно ограничивать платежеспособный спрос на медицинские услуги со стороны частных лиц. Спад производства и ориентация на выживание не позволят фирмам осуществлять добровольное страхование своих работников. Поэтому использование рыночной модели в условиях переходного периода приведет к тому, что значительная часть населения не сможет получить необходимую медицинскую помощь. Особенно это касается таких социально незащищенных слоев населения, как пожилые люди, инвалиды, дети, поскольку это группы с наименьшими доходами, но с наибольшими потребностями в медицинском обслуживании. Столь негативные последствия в период экономико-политических реформ чреваты социальным взрывом.
2)Единая национальная система здравоохранения (далее ЕНСЗ) является одним из направлений и путей достижения поставленных целей Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан "Саламатты Казақстан" на 2011 -2015 годы. Основные принципы ЕНСЗ: • свободный выбор медицинский организации и лечащего врача; • прозрачность процесса оказания медицинских услуг; • конкурентоспособность; • оплата за конечный результат. Внедрение ЕНСЗ позволит: - создать конкурентную среду между медицинскими организациями путем внедрения принципа свободного выбора пациентом врача и медицинской организации; - повысить мотивацию медицинских организации (как поставщиков медицинских услуг) на оказание качественной и доступной медицинской помощи; - обеспечить права пациентов на качественные и безопасные медицинские услуги; - внедрить эффективные международные стандарты управления качеством медицинских услуг (внедрение протоколов диагностики и лечения с единым подходом возмещения затрат и клинического ведения больного, проведение аккредитации медицинских организаций); - внедрить дифференцированную оплату труда медицинских работников, ориентированную на конечный результат; - повысить прозрачность процесса оказания медицинских услуг; - повысить эффективность использования ресурсов государства; - разработать и внедрить клинические руководства и протокола по приоритетным направлениям; - внедрить трансферт ВСМП в регионы; - снизить уровень документооборота в стационаре путем изменения требовании и внедрения электронных технологии; - повысить эффективность работы персонала за счет обучения (командное, проектное обучение, обучение на рабочих местах, обучение у лидеров); - внедрить штат социальных работников и психологов; Преимущества этого комплекса заключаются: - стандартизации спектра и уровня оказания услуг; - финансировании всего амбулаторного сектора через частичное фондодержание; - ресурсосбережение в организациях ПМСП; - стимулирований развития технологий в организациях ПМСП, КДП и КДЦ; - деньги «следуют» за пациентом; - развитий конкурентной среды в секторе АПО; - повышений качества оказываемой помощи в секторе АПО. Таким образом, к 2015 году будет создана современная и конкурентоспособная система финансирования здравоохранения и оплаты медицинских услуг, а также современная и эффективная система управления здравоохранением, соответствующая международным стандартам. С выходом Казахстана на траекторию устойчивого экономического роста и макростабилизации сформировались потенциальные возможности реализовать статью 29 Конституции Республики Казахстан (30 августа 1995 г.), которая гласит: 1. Граждане Республики Казахстан имеют право на охрану здоровья. 2. Граждане Республики вправе получать бесплатно гарантированный объем медицинской помощи, установленный законом. 3. Получение платной медицинской помощи в государственных и частных лечебных учреждениях, а также у лиц, занимающихся частной медицинской практикой, производится на основаниях и в порядке, установленных законом. Главной социальной задачей и обязанностью государства стало усиление государственного регулирования и адекватное финансовое обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья населения [6,7]. Финансирование государственного здравоохранения, которое формируется из средств налогообложения и различных социальных отчислений, в Казахстане осуществляется из республиканского и местных (территориальных) бюджетов. По итогам 2008 г. удельный вес местного бюджета (без учета официальных трансфертов из республиканского бюджета) составлял 67,9%; республиканского бюджета (с учетом официальных трансфертов) – 32,1%. В период с 2004 по 2009 гг. отмечается ежегодный реальный рост объема бюджетного финансирования системы здравоохранения в 3,6 раза; гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) – в 3 раза; в расчете на одного жителя – в 3,3 раза. Общий объем бюджетного финансирования системы здравоохранения в 2010 г. должен достигнуть 4% от ВВП, т.е. объем государственного финансирования отрасли будет составлять около четырех миллиардов долларов США (без учета финансовых средств, циркулирующих в фармацевтической отрасли и в сфере частного медицинского предпринимательства). Осознавая, что подход, основанный лишь на увеличении бюджетных ассигнований, является экстенсивным, а ретроспективный анализ показывает, что экстенсивные модели не всегда оказываются результативными, стратегическим направлением обоснованно избрана комплексная модернизация системы здравоохранения. Учитывая необходимость ускоренной масштабной реорганизации системы здравоохранения, модернизационный прорыв Казахстана должен быть системным и направленным на устранение политического, технологического, интеллектуального, инфраструктурного отставания отечественной системы здравоохранения и обеспечение его конкурентноспособности. В современных условиях эффективным механизмом инновационного развития является проектный менеджмент, включающий в себя структурный компонент (ресурсное обеспечение) и процессный компонент (технологическое обеспечение), и содержание результата, которое характеризуется качеством здоровья населения и качеством оказываемых медицинских услуг населению. Указом Президента Республики Казахстан от 13 сентября 2004 г. № 1438 утверждена Государственная программа реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы (далее – Госпрограмма), целью которой определено создание эффективной системы оказания медицинской помощи, основанной на принципах солидарной ответственности за охрану здоровья между государством и человеком, приоритетном развитии первичной медико-санитарной помощи, направленной на улучшение здоровья населения. За время реализации Госпрограммы, итоговый срок которой завершается в текущем году, достигнуты определенные результаты: • - принят Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», утвержденный Указом Президента Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года № 193-IV ЗРК. Лейтмотивом Кодекса, который заменил собой 12 действовавших законов, регламентировавших медицинскую сферу, стало создание условий для максимального закрепления права граждан на охрану здоровья, повышение статуса национальной медицины, приведение отечественного законодательства в области здравоохранения в соответствие международным стандартам; • - установлены минимальные стандарты ГОБМП, перечень которого утверждается ежегодными постановлениями Правительства Республики Казахстан; • - разработаны и внедрены отраслевые программы по снижению материнской и младенческой смертности, совершенствованию службы крови, противодействию эпидемии ВИЧ/СПИД, развитию кардиологической и кардиохирургической помощи, защиты населения от туберкулеза, формированию здорового образа жизни; • - проведено реформирование службы первичной медико-санитарной помощи, в результате которого внедрен принцип общей врачебной практики, проводятся профилактические осмотры детей, взрослого населения на предмет раннего выявления болезней системы кровообращения, женщин на предмет раннего выявления онкопатологии репродуктивной системы, введено бесплатное и льготное лекарственное обеспечение; • - произведена типизация и стандартизация сети государственных медицинских организаций, утвержден государственный норматив сети; • - проведены мероприятия по укреплению материально-технической базы организаций здравоохранения; • - стандартизованы процедуры, используемые в отрасли здравоохранения, в том числе внедрены протоколы диагностики и лечения заболеваний; • - создана система отраслевой (Комитет контроля медицинской и фармацевтической деятельности и его территориальные подразделения) и независимой (институт независимых экспертов, НПО) экспертизы качества; • - проведена консолидация бюджета на областном уровне, а с 2010 года – на республиканском уровне на оказание стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи; • - осуществляется подготовка менеджеров здравоохранения; • - начата работа по реализации совместного с Всемирным банком проекта по передаче технологий и проведению институциональной реформы в секторе здравоохранения Республики Казахстан; • - внедрена Единая система дистрибуции лекарственных средств; • - в рамках Единой информационной системы здравоохранения во всех регионах страны созданы Республиканский и территориальные информационно-аналитические центры, информационные технологии внедрены в 59 медицинских организациях; • - проведена реструктуризация санитарно-эпидемиологической службы с созданием вертикали управления из органов (департаментов, управлений) государственного санитарно-эпидемиологического надзора, наделенных контрольно-надзорными функциями, и выделением центров санитарно-эпидемиологической экспертизы; • - внедряется система оценки рисков в сфере контроля в области здравоохранения; • - сформирована система санитарной охраны границ: развернута сеть санитарно-карантинных пунктов, чем обеспечивается защита территории страны от завоза и распространения особо опасных инфекционных заболеваний; • - с 1 января 2010 года внедряется Единая национальная система здравоохранения. В структуре расходов государства на ГОБМП 60% средств приходится на оплату стационарной помощи. Показатель обеспеченности койками за время реализации Госпрограммы в 2008 г. несколько снизился до 76,6 на 10 тыс. населения (2005 г. – 77,2). Очевидно нерациональное использование коечного фонда: более тысячи больниц пролечили за год 2,5 млн пациентов (15,5% от общей численности населения страны), из которых до 30% не нуждались в стационарном лечении. 35% госпитализированных больных составляют дети и пенсионеры, при этом на долю последних приходится 60% расходов на стационарное лечение. Отмечается развитие стационарозамещающих технологий. Так, в дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических организациях пролечено 445,1 тыс. больных (в 2005 году – 278,8 тыс.), в стационарах дневного пребывания при больницах – 64,1 тыс. больных (в 2005 году – 56,7 тыс.), в стационарах на дому – 158,8 тыс. больных (в 2005 году – 155,5 тыс. больных). В 2009 году амбулаторно-поликлиническими организациями здравоохранения выполнено 104,5 млн посещений пациентов (в 2005 году – 99,3 млн посещений), что составило 6,6 посещений на 1 жителя в год (в 2005 году – 6,6). Вместе с тем, увеличивается число вызовов скорой медицинской помощи (с 4,66 млн в 2005 году до 4,98 млн в 2008 году), в т.ч. безрезультатных и необоснованных (с 126,8 тыс. до 189,5 тыс. соответственно). В республике продолжается переход на новый государственный норматив сети организаций здравоохранения, который утвержден постановлением Правительства Республики Казахстан от 15 декабря 2009 года № 2131, что позволит упорядочить сеть государственных организаций здравоохранения, создать сеть многопрофильных больниц, обеспечить доступность ПМСП, в первую очередь сельскому населению. Кроме того, изменение организационно-правовой формы медицинских организаций, позволит совершенствовать систему управления, финансирования, капитального ремонта и строительства новых объектов здравоохранения, повысить экономическую эффективность их деятельности, а также решить вопросы кадрового обеспечения. Продолжается развитие высокотехнологичных услуг. ВСМП предоставляются 24 ведущими клиниками, которые обслуживают около 60 тысяч больных. Постановлением Правительства Республики Казахстан от 13 мая 2008 года № 451 создано акционерное общество «Национальный медицинский холдинг» со стопроцентным участием государства в его уставном капитале. Национальный медицинский холдинг объединяет пять инновационных объектов здравоохранения, расположенных на территории медицинского кластера в городе Астана: Национальный научный центр материнства и детства, Республиканский детский реабилитационный центр, Республиканский диагностический центр, Республиканский научный центр нейрохирургии, Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи, а также Медицинский университет Астана. В 2010 году завершится строительство Кардиохирургического центра, который также войдет в состав Национального медицинского холдинга. Основной целью Национального медицинского холдинга является создание «Госпиталя будущего» – конкурентоспособного на международном уровне, который будет предоставлять гражданам Казахстана, ближнего и дальнего зарубежья широкий спектр медицинских услуг на основе передовых медицинских технологий, современного больничного менеджмента, международных стандартов качества и безопасности, таких как неотложная помощь, амбулаторно-диагностическая служба, акушерство и гинекология, неонатальная помощь, внутренние болезни, нейро- и кардиохирургия, а также реабилитационное лечение. В 2009 году заключен договор с австрийской компанией «Vamed» сроком на 2 года 9 месяцев об услугах больничного управления АО «Национальный научный центр материнства и детства». Подобная интеграционная модель основана на организационных принципах, где финансовые обязательства несет государство, обязательства по администрированию – частная иностранная компания. В итоге, концессия и частное управление в здравоохранении позволят: создать конкурентную среду в секторе здравоохранения, внедрить современные системы управления качеством, развивать инновационные медицинские и информационные технологии, реализовать права пациента на свободный выбор врача и медицинской организации. В соответствии с Госпрограммой с целью повышения доступности специализированной медицинской помощи Министерство с 2004 года осуществляет реализацию инвестиционного проекта «Развитие телемедицины и мобильной медицины в здравоохранении аульной (сельской) местности». На сегодняшний день телемедицина внедрена в 14 регионах, где проводятся сеансы телемедицины в виде телеконференций с привлечением узких специалистов различного профиля. Следуя Госпрограмме, проводятся мероприятия, направленные на улучшение качества медицинской помощи, повышение ее эффективности и рентабельности: • - децентрализация функций и делегирование полномочий с центрального уровня на уровень местных властей, поставщиков услуг; делегирование им ответственности за предоставление услуги, стратегическое планирование, финансирование исходя из результатов деятельности создания мультидисциплинарных структур и прочих функций; • - предоставление управленческой автономии поставщикам услуг; • - развитие унифицированной системы финансирования здравоохранения, основанной на ГОБМП через индивидуальные счета, со-финансирование и другие инструменты; • - реформирование регуляторных функций системы общественного здравоохранения (аккредитация, контроль качества медицинских услуг и др.); Несмотря на предпринятые меры, имеющиеся в системе здравоохранения проблемы, прежде всего, связаны с тем, что управление и финансирование ориентировано на поддержание мощности сети, а не на ее эффективность. Отсутствует единая политика рационального планирования бюджета, равномерного распределения финансовых ресурсов, эффективного использования средств. Вышесказанное создает обстоятельства для возникновения коррупции. Утвержденная система тарифообразования по клинико-затратным группам и тарификатору предусматривает оплату за усредненный случай, не учитывает исход лечения, результаты экспертизы контроля качества и не включает расходы на обновление основных фондов. Низкая административная и хозяйственная самостоятельность государственных организаций здравоохранения и отсутствие квалифицированных менеджеров тормозят развитие конкуренции в отрасли. Отсутствие надлежащих механизмов реализации политики в области здравоохранения и несовершенство финансирования ГОБМП обуславливает недостаточную эффективность управления отраслью. Сохраняется неравный доступ к медицинским услугам и низкое качество медицинских услуг. Ситуация усугубляется неравномерным распределением ресурсов между регионами страны.Размах колебаний объема средств на одного жителя в рамках ГОБМП и средняя стоимость пролеченного больного в стационарах в разных регионах республики в 2008 г. составляет более, чем 2 раза. Отсюда следует, что объемы и качество предоставляемых медицинских услуг больным с идентичными заболеваниями в разных регионах страны могут иметь разницу в 2 раза. Важнейшим инструментом исполнения и достижения целей проектного менеджмента в здравоохранении является бюджетирование – как процесс регулярного планирования, учета, контроля и анализа финансово-экономического состояния системы, органов и организаций здравоохранения, нацеленный на достижение результата. Учитывая, что бюджетирование тесно связано с системой учета, в Казахстане с 2006 г. начата разработка и внедрение Национальных счетов здравоохранения (НСЗ) с использованием новых бумажного и электронного носителей – формы ведомственной отчетности № 19 «Отчет о расходах здравоохранения», утвержденной Постановлением Правительства Республики Казахстан от 31 января 2006 г. № 58 «Об утверждении Плана статистических работ на 2006 год». Дальнейшую оптимизацию НСЗ следует направить на совершенствование механизма получения объективной информации о состоянии системы здравоохранения, основой которой должны быть данные о движении денежных средств в системе здравоохранения, включая раздельный учет расхода финансовых средств в медицинских организациях по видам и объемам медицинской помощи, учет расходов личных средств граждан на добровольное медицинское страхование, платные медицинские услуги и приобретение лекарственных препаратов, а также доходов и расходов частных медицинских структур. Система здравоохранения Казахстана представлена государственным и негосударственным секторами. Государственный сектор здравоохранения состоит из государственных органов в области здравоохранения, организаций здравоохранения, основанных на праве государственной собственности. На 1 января 2007 года в Республике Казахстан функционировало 1775 государственных организаций здравоохранения, в т.ч. государственных казенных предприятий – 931 (54,4%), государственных учреждений – 821 (46,2%), государственных предприятий на праве хозяйственного ведения – 21 (1,2%), акционерных обществ – 1 (0,05%), товариществ с ограниченной ответственностью – 1 (0,05%). Государственное предприятие (как казенное, так и основанное на праве хозяйственного ведения) является коммерческой организацией и создается по решению Правительства или Национального Банка Республики Казахстан, местного исполнительного органа. Финансирование организаций здравоохранения, оказывающих ГОБМП, осуществляется: для государственных медицинских учреждений – по индивидуальному плану финансирования; для организаций здравоохранения, за исключением государственных учреждений, – на договорной основе с администраторами бюджетных программ. В системе здравоохранения Казахстана представлен сектор платных медицинских услуг населению, что обоснованно и естественно вписывается в рыночные реалии современного общества. Платные медицинские услуги регламентированы законодательством, а условия и порядок оказания – постановлениями Правительства. Оказание платных услуг государственными организациями здравоохранения осуществляется в следующих случаях: оказание медицинской помощи сверх ГОБМП; оказание диагностических и лечебных услуг по инициативе пациентов; лечение лекарственными средствами, не включенными в список основных (жизненно-важных) лекарственных средств; санаторное лечение без соответствующего направления; медико-генетические исследования без медицинских показаний; медицинское обследование граждан для поступления на работу и учебу; оказание медицинской помощи по договору с предприятием, в том числе по добровольному медицинскому страхованию; предоставление дополнительных сервисных услуг сверх медицинских стандартов, устанавливаемых уполномоченным органом в области здравоохранения. Негосударственный сектор здравоохранения состоит из организаций здравоохранения, основанных на праве частной собственности, а также физических лиц, занимающихся частной медицинской практикой и фармацевтической деятельностью. Учитывая особую роль объектов здравоохранения, призванных выполнять функции обеспечения важнейших социальных гарантий и прав граждан на охрану здоровья, в Казахстане изначально принят постепенный и ограниченный подход к приватизации и развитию частного сектора, по индивидуальным проектам. Негосударственный сектор здравоохранения в 2008 г. представлен частными 1047 амбулаторно-поликлиническими и 139 больничными организациями (27,5 и 13,3% от их общего числа соответственно), а также 100%-но частными стоматологической службой и фармделом (продавцы и производители фармацевтической продукции). Более 1/3 частных юридических лиц оказывают многопрофильные услуги, остальные заняты акушерско-гинекологической, терапевтической, психотерапевтической и наркологической, офтальмологической, хирургической, неврологической деятельностью, а также народной медициной и целительством. Перечень заболеваний, лечение которых запрещается в негосударственном секторе здравоохранения, определяется уполномоченным органом. Размещение ГОБМП осуществляется проведением тендеров на выполнение работ и услуг ежегодно. Изначально задуманный открытый конкурсный отбор претендентов на госзакупки работ и услуг должен был стать преградой финансовым и другим нарушениям, наносящим ущерб государственным интересам, но со временем проводимые тендеры перестали удовлетворять возросшим требованиям государства к расходованию бюджетных средств, качеству и срокам выполнения работ и услуг. Все чаще стали всплывать факты преднамеренного финансового обмана государства. С 2010 г. введена электронная система закупочных процедур. Серьезной проблемой остается вопрос обеспечения сферы здравоохранения квалифицированными кадрами. Сегодня в отрасли трудятся около 59 тысяч врачей, что составляет 37,4 должности на 10 тыс. населения. Несмотря на ежегодное увеличение выпуска врачебных кадров более чем на 9,5% за счет роста приема в медицинские ВУЗы по бюджетным грантам, в отрасли сохраняется дефицит кадров, особенно в сельской местности. Показатель обеспеченности врачебными кадрами сельского населения (13,0 на 10 тыс.) в 4,5 раза меньше, чем в городе (58,8 на 10 тыс.). Неравномерность в распределении врачебных кадров по регионам Казахстана характеризуется как крайне высокая и составляет от 20 до 45,7 на 10 тыс. населения административных областей и 73,1 (г. Астана) и 75,3 (г. Алматы). Наблюдается тенденция «старения» кадров, доля молодых специалистов в отрасли составляет не более 4% от общего числа врачебных кадров. Налицо низкая привлекательность профессии и отсутствие мотивационных механизмов труд
|
