Внедрение эндоскопии в клинику значительно расширило
возможности диагностики и лечения портальной гипертензии (ПГ). Более
грамотно избирать лечебную тактику при этом заболевании и его
осложнениях позволила ЭГДФС.
ЭГДФС произведена 696 больным ПГ, из них 152 (21,9%) на высоте
кровотечения. В 6,5% случаев варикоз не выявлен, в 30,4% он был I степени
(по А.Г. Шерцингеру). Причем при асците это имело место соответственно
в 15 и 57% случаев. Варикоз вен П степени был у 33,1% обследованных, III
- у 30%. При резистентном асците с варикозом II и III степеней поступили
28% больных, тогда как у больных с кровотечениями варикоз II степени
выявлен в 28,6% случаев, III — в 71,4%. Поражение вен только нижней трети
пищевода было у 26%, до уровня средней трети — у 45%, субтотальное - у
27%, тотальное - у 2% больных. Сочетанное поражение пищевода и
проксимального отдела желудка выявлено у 72,4% больных.
Изолированного поражения желудка мы не отметили. В основном
поражался кардиальный отдел желудка. Поражение верхней полой вены и
субтотальное отмечено в 3,8% случаев.
Стволовой тип расширения вен имел место в 82% случаев, рассыпной,
узловой — в 17%, в 1% - смешанный, типа «булыжной мостовой».
Поражения слизистых пищевода и желудка отсутствовали у 10,8%
больных, у 28,2% они были катаральными, у 32,6% - эрозивными и у 29,4%
эрозивно-язвенными.
Ретроградная холангиопанкреатография показана больным ПГ,
осложненной желтухой. У 38 больных выявлена механическая окклюзия,
что позвозволило избрать оптимальную лечебную тактику.
С целью уточнения причины асцита, желтухи, больным ПГ показана
лопароскопия с прицельной биопсией. У 107, или у 36,4% больных
диагностирован цирроз печени, у 29,6% - хронический гепатит, в том числе
холестатический, у 26,4% - рак печени, у 16% из них - первичный, у 5,2% -
рак головки поджелудочной железы, у остальных 7 больных (2,4%) —
эхинококковые кисты различной локализации, что позволило избрать
правильную лечебную тактику, а ряду больных выполнить
лапароскопические оперативные вмешательства, в том числе и
разработанные в нашей клинике.
Информативными методами диагностики портальной гипертензии
являются рентгенологические.
Рентгенологическое исследование начинается с рештеноконтрастного
исследования пищевода и желудка.
Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка.
Повышение информативности рутинных методов
рентгенологического исследования является основным резервом
оптимизации диагностического процесса. Подробному анализу состояния
стенок желудочного пузыря внимание уделяется только при подозрении на
опухоль верхней трети тела желудка. При этом желудочный пузырь
стараются раздуть, но из-за заполнения желудка бариевой взвесью и
воздухом повышается внутрижелудочное давление и вены спадаются, а
поэтому и затруднено выявление варикозно расширенных вен желудка,
особенно его свода. Поэтому исследование сосудистой сети имеет cвои
особенности. Мы производили его вначале исследования, на спавшемся,
заполненном малым количеством газа, желудочном пузыре. Расширенные
вены хорошо видны на этом этапе исследования, свисая со свода желудкок в
виде бахромы, названный нами симптом «бахромы» [Курышова Е.М и
соавт., 1989].
При дальнейшем исследовании по стандартной методике изучается
рельеф пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Исследование
производится также и в горизонтальном положении для выявления
недостаточности кардиального жома и рефлюкс-эзофагита.
Как отмечено выше, исследование сосудистой сети свода желудка
имеет свои особенности. Оно производится вначале исследования, на
спавшемся, заполненном малым количеством газа желудочном пузыре.
Расширенные вены хорошо видны на этом этапе исследования, свисая со
свода желудка в виде бахромы — симптом «бахромы».
На рельефе слизистой пищевода и кардиального отдела желудка
виден перерыв бариевого столбика в бороздках — симптом «узур» за счет
расширения венозных стволов. Могут выявляться округлые или овальные
дефекты наполнения различных размеров по ходу складок. Дефекты
наполнения разделяются на мелкие (2-3 мм) и крупные (6-10 мм и более).
В настоящее время принято делить варикоз вен соответственно их
выраженности на I, II и Ш степени. По протяженности расширенные вены
могут поражать только нижнюю треть пищевода или 2/3 его, иногда и весь
пищевод.. При II и особенно III степени варикоза вен отмечается снижение
тонуса пищевода, проявляющееся дилятацией его.
Рентгеноконтрастное исследование мы проводим всем больным,
кроме находящихся в терминальном состоянии.
Изолированное поражение вен пищевода выявлено у 25,6% больных,
сочетанное поражение вен пищевода и желудка - у 74,4%. При этом
изменения вен кардии, без поражения вен свода желудка отмечены у 22,4%
из числа больных с варикозом вен желудка, одновременное поражение
кардии и свода желудка (симптом "бахромы") - у 34,1%, изолированное
поражение вен свода желудка в виде свисающих на фоне желудочного
пузыря расширенных вен ("бахромы") - у 43,5% больных.
Ангиографические исследования.
Эти методы являются важнейшими в диагностике портальной
гипертензии.
Противопоказаниями к ангиографии у больных портальной
гипертензией являются непереносимость йодосодержащих препаратов,
тяжелое состояние больного, печеночная и почечная недостаточность,
постгеморрагическая гиповолемия, активная фаза цирроза печени,
выраженная исходная гипер- или гипокоагуляция, сопутствующая тяжелая
сердечно-легочная недостаточность.
Для ангиографических исследований применяются водорастворимые
йодосодержащие рентгеноконтрастные растворы: 70% растворы
дийодтраста, трийодтраста, кардиотраста, диодона, 65-85% растворы
гипака, 76% растворы урографина и верографина, 65-76% триамбраста и др.
50% растворы названных веществ для этой цели непригодны, так как слабо
контрастируют внутриорганную сосудистую сеть печени (например, при
спленопортографии).
