Результаты лечения больных с гастроэзофагеальными
кровотечениями при циррозе печени с ПГ, осложненной кровотечением,
зависят не только от длительности и тяжести кровопотери, но и от
функциональной способности печени [Child C.G., Turcjutte J.G., 1964].
Авторы использовали 5 критериев: уровень билирубина, уровень
альбумина, наличие и выраженность асцитического синдрома, степень
энцефалопатии и особенно питания. При этом больные циррозом печени,
осложненным кровотечением, были разделены на 3 группы: А —
минимальные изменения функции печени (компенсация); В — умеренно
выраженные (субкомпенсация); С — с выраженными изменениями
(декомпенсация). Эти критерии имеют большое прогностическое значение.
Так, если ожидаемая смертность от кровотечения в группах А и В
составляет менее 10% и 30-40% соответственно, то в группе С - более 70%.
Летальность после шунтирующих операций в группе А менее 4%, в группе
В-15%, а в группе С - 43%.
М.Д. Пациора, А.Г. Шерцингер (1984) к группе «С» относят также
обльных старше 60 лет. Они делят больных на 2 группы: пациенты с
высоким риском хирургического лечения (больные с внепеченочной
формой ПГ, с компенсированным и субкомпенсированным циррозом); и с
крайне высоким риском хирургического лечения (декомпенсированный
цирроз печени, лица пожилого и старческого возраста с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями).
Но объединение в одну группу компенсированных и
субкомпенсированных пациентов, т.е. группы А и В, не совсем оправдано,
т.к. лечебная тактика и результаты лечения этих категорий больных весьма
разняться. В то же время, определение групп А и В только по клиническим
и биохимическим показателям и даже по объему и тяжести кровопотери, а
следовательно и определение более активной или сдержанной
хирургической тактики, также нерационально. Все вышеперичисленное
обусловливает необходимость более комплексного и многофакторного
подхода к прогнозу и оценке степени риска оперативного лечения больных
с кровотечениями портального генеза.
К группе А по Child мы относим больных моложе 60 лет, с
компенсированной функцией печени и тяжестью кровопотери I-II
степени.
К группе В — возраст 16-60 лет, с компенсированной или
субкомпенсированной функцией печени, возможен умеренный асцит,
кровопотеря П-Ш степени, перенесенные в прошлом операции по
поводу ПГ, сопутствующие заболевания.
К группе С - пациенты от 16 до 60 лет и старше, функция печени
декомпенсированная, субкомпенсированная с большим асцитом,
дистрофический цирроз с асцитом и анасаркой. Кровопотеря I-II-III
степени.
Диагностика. Ведущий способ установления источника
кровотечения —ЭГДФС. Производится на высоте кровотечения, в nepвые
сутки после остановки или на 10-14 день, т.к. между этими сроками
исследование мало перспективно из-за отека слизистой и невозможности
установить источник кровотечения.
УЗИ печени, портальной системы, селезенки предпочтительна в эти
же сроки.
Ангиографические исследования - через 3-4 недели после остановки
кровотечения.
Клинико-биохимические исследования - при поступлении (для
отнесения к группе Чайлда и выбора лечебной тактики) и в динамике для
контроля эффективности лечения.
Источники кровотечения и их уровень:
- средняя, нижняя трети пищевода, кардиальная розетка,
желудок, а при язве — и дуоденум.
- аррозированная ВРВ; кровоточащая язва и интактные ВРВ;
кровоточащая язва и ВРВ; интактная язва и кровоточащая
ВРВ.
Сочетание язв и ВРВ по нашим данным составляют около 20%.
