Общие принципы производства ампутаций

Основными этапами ампутации конечности являются:

1. Рассечение мягких тканей;

2. Распил кости;

3. Обработка сосудов и нервов.

В зависимости от способа рассечения мягких тканей различают круговые, овальные и лоскутные ампутации. При круговом методе ампутации кожа и мягкие ткани рассекаются в поперечном направлении по отношению к оси конечности. Лоскутный метод основан на выкраивании одного-двух лоскутов кожи, которыми укрывается культя после ампутации. Овальный способ по своей сути близок к лоскутному – рассечение кожи при нем производится по эллипсу, расположенному под углом к оси конечности.

Круговые ампутации, в свою очередь, делятся на гильотинные, одномоментные, двухмоментные и трехмоментные.

Гильотинный метод предусматривает усечение всех тканей конечностей на одном уровне, т.е. в одной плоскости рассекаются мягкие ткани и перепиливается кость. В силу неравномерного сокращения мягких тканей конечности происходит образование конической порочной культи, при этом костный опил выступает над мышцами и кожей.. После проведения такой операции необходимо производить реконструктивную операцию или реампутацию с целью создания функциональной культи. Показания к ней резко ограничены, выполняется при газовой гангрене и нарастающей тяжести состояния больного.

Одномоментный круговой способ ампутации рассчитан на рассечение кожи вместе с мышцами в одной плоскости, кость же перепиливается по краю сократившихся и оттянутых в проксимальном направлении тканей.

Двухмоментный круговой способ: рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию, а на уровне сократившейся кожи – мышцы; кость перепиливается по краю сократившихся и оттянутых проксимально мышц.

Разновидностью двухмоментного кругового способа является ампутация конечности с выкраиванием кожного лоскута в виде «манжетки». Ширина ее должна быть равна не менее 1/3 длины окружности на уровне перепиливания кости с добавлением 3-4 см на сократимость кожи. Желательно «манжетку» из кожи выкраивать с подкожно-жировой клетчаткой и поверхностной фасцией.

При двух выше перечисленных способах надежного укрытия костного опила мягкими тканями не происходит, что ведет к образованию порочной культи, концевого остеомиелита, длительно незаживающих язв или болезненного рубца на рабочей поверхности.

Метод трехмоментной конусокруговой ампутации по Н.И. Пирогову рассчитан на закрытие костного опила мышцами, которые усекаются в виде конуса, вершиной повернутого в проксимальном направлении. С этой целью мягкие ткани рассекаются в три приема: сначала кожа, подкожно-жировая клетчатка и поверхностная фасция; затем поверхностные мышцы – по краю сократившейся кожи; третий прием предусматривает усечение глубоких мышц конечности по краю сократившихся поверхностных мышц; поверх сокращения этого слоя перепиливается кость. Данный вид ампутации достаточно прост, он применяется у больных с анаэробной инфекцией, септических состояниях и эндартериите. Однако, образующаяся конической формы культя может затруднить протезирование – послеоперационный рубец будет располагаться на опорной поверхности, подвергаясь в дальнейшем постоянному воздействию. Этот вид ампутации по сравнению с лоскутными менее экономный.

Лоскутные операции относятся к более сложным операциям. В зависимости от количества выкраиваемых лоскутов могут быть одно-, двух- и многолоскутные. Если позволяет состояние тканей, то рана после операции ушивается – закрытый лоскутный способ; если рана не ушивается – открытый лоскутный метод. Лоскуты из кожи выкраивают таким образом, чтобы рубец в последующем не располагался на рабочей поверхности, наиболее подвергающейся нагрузке. При двухлоскутном методе передний лоскут по длине должен быть больше заднего, что способствует смещению послеоперационного рубца кзади по отношению к костному опилу.

Для обеспечения жизнедеятельности кожных лоскутов, они должны иметь широкое основании, а выкраивание их следует проводить вместе с подкожно-жировой клетчаткой и поверхностной фасцией. Такой метод укрытия ампутационной культи носит название кожно-фасциального.

Нередко костный опил при лоскутном методе укрывается фасцией – фасциопластический способ, что предупреждает развитие восходящей инфекции костного мозга и образование фиксированного послеоперационного рубца.

Существуют тендопластические методы, при которых костный опил прикрывается сухожилиями мышц (например, при ампутации бедра в нижней трети по Календеру костный опил укрывается сухожилием 4-главой мышцы бедра). Если в лоскут, прикрывающий костный опил, включается полоска надкостницы вместе с костью, то такой метод носит название костно-надкостничного (периостоостеопластического). Этот метод не применяется у взрослых, поскольку происходит разрастание костной ткани в виде остеофитов, которые травмируют послеоперационный рубец, что сопровождается болевым симптомом и трофическими нарушениями.

Костно-пластические операции основаны на создании опорных культей, они могут быть проведены в тех случаях, когда кожа над поверхностью культи достаточно толстая, в противном случае происходит нарушение ее трофики.

Миопластический метод ампутации основан на сшивании мышц-антагонистов над опилом кости. Если мышцы-анатгонисты над костным опилом не сшиваются, процент развития пороков культей значительно увеличивается.

Существуют сочетанные методы укрытия костного опила. Например, фасциопериостеопластический, фасциокостнопластический, фасциомиопластический и т.д.