ВЫПИСКА из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

(подчеркнуть)

 

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО __________

_______________________ Медицинская документация форма № 027/у

наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030

 

В ________________________________________________________________

название и адрес учреждения, куда направляется выписка

1. Фамилия, имя, отчество больного _____________________________________

2. Дата рождения _____________________________________________________

4. Место работы и род занятий __________________________________________

3. Домашний адрес ___________________________________________________

5. Даты:

а) по амбулатории: заболевания _________________________________________

направления в стационар ______________________________________________

б) по стационару: поступления _________________________________________

выбытия ____________________________________________________________

6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) ____________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Оборотная сторона ф. № 027/у

 

Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни,

проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке

____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечебные и трудовые рекомендации: _________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

"..." ______________________.... г.

 

Лечащий врач ________________________

 

Инструкция по заполнению учетной формы № 027/у

ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО, СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Выписка заполняется амбулаторно-поликлиническими учреждениями при направлении больного на стационарное лечение и стационарами всех профилей при выписке (в случае смерти) больного. Служит для взаимной информации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному.

Выдается на руки больному или, в случае надобности, пересылается почтой (нарочным).

 

Контрольная карта диспансерного наблюдения

 

Код формы по ОКУД __________ Код учреждения по ОКПО ______

________________________ Медицинская документация форма № 030/у

наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030

	Код или № медицинской карты амбулаторного
Фамилия врача ____________		больного (истории развития ребенка) _____
Дата взятия на учет ________		Заболевание, по поводу которого взят под
Дата снятия с учета ________		диспансерное наблюдение _________________
Причина снятия ___________		Диагноз установлен впервые в жизни ______
__________________________	дата
	Заболевание выявлено: при обращении за
	лечением, при профосмотре (подчеркнуть)

 

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

М

2. Пол --– 3. Дата рождения _______4. Адрес ____________________________

Ж

5. Место работы (учебы) _______________________________________________

6. Профессия (должность) _____________________________________________

7. Контроль посещений ________________________________________________

 

Назначено явиться

Явился

Назначено явиться

Явился

 

Оборотная сторона ф. № 030/у

Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность).

 

Дата	Мероприятия

 

Подпись врача _______________________

 

Инструкция по заполнению учетной формы № 030/у