Учетные формы медицинской документации

Индивидуальная карта беременной и родильницы

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

_______________________ Медицинская документация форма № 111/у

наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030

Группа крови ________		Реакция Вассермана
Резус принадлежность беременной _____		I "..." ___________ 19..г.
ее мужа ___________________________		II "..." __________ 19..г.
1. Дата взятия на учет _______________		Результат исследования на
___________________________________		гонококки ______________
	Обследование на токсоплазмоз
	РСК (по показаниям) _____
	Кожная проба ______ РКС __

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

Дата рождения ____________ Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).

Домашний адрес, телефон ____________________________________________

____________________________________________________________________

Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)

Место работы, телефон ________________________________________________

Профессия или должность __________________ условия труда ______________

Фамилия и место работы мужа, телефон _______________________________

____________________________________________________________________

2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________________

Осложнения данной беременности _____________________________________

Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _______________________________

 

____________________________________________________________________

3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ___ недель.

Дата ______________

Особенности родов __________________________________________________

Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост ________ см

Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме

(подчеркнуть) ____ диагноз ___________________________________________

Стр. 2 ф. № 111/у

4. Анамнез

Перенесенные заболевания: общие ______________________________________

____________________________________________________________________

гинекологические _____________________________________________

Операции __________________________________________________________

Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ______________________________

Менструации с ________ лет. Особенности ______________________________

Последние менструации с _____________ по ______________ 19.. г.

Первое движение плода "..." ________________ 19.. г.

 

Исход предыдущих беременностей

№ п/п	Год	Чем кончилась беременность и при каком сроке	Ребенок родился живой, мертвый, масса (вес)	Ребенок жив, умер в каком возрасте	Особенности течения предыдущих беременно- стей
абортами	родами
искус- ствен- ными	само- произ- воль- ными	прежде- времен- ными	в срок

 

Первое обследование беременной

 

Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения____________

____________________________________________________________________Состояние молочных желез ___________________________________________

Сердечно-сосудистой системы __________________________________________

АД: на правой руке ____________ на левой _________________

Другие органы ______________________________________________________

____________________________________________________________________

Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ______________________

C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera ________________________

Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.

Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ____________

Предлежание __________________ Сердцебиение плода ____________________

 

	Влагалищное исследование		Назначения
Наружные половые органы __		___________________________
____________________________		___________________________
Влагалище _________________		___________________________
Шейка матки _______________		___________________________
Тело матки _________________		___________________________
Придатки __________________		___________________________
Особенности ________________		___________________________
Диагноз: срок беременности __		___________________________
____________________________ недель _____________________		___________________________
Предполагаемый срок родов ___

 

Подпись врача _____________________ Дата _____________________

 

Стр. 3 ф. № 111/у