ДД диссеминированных процессов в лёгких

Особенность: поражаются самые дистальные отделы, кашель чаще сухой, без мокроты, одышка.1. Бактериальная агрессия (острый бронхиолит, ацинарная пневмония, мелкоочаговая 2-сторонняя тотальная пневмония). 2. Диссеминированный туберкулёз. 3. Системные васкулиты (узелковый периартериит, микроскопический полиангиит). 4. Канцероматоз. 1-4 протекают с высокой лихорадкой. 5. Фиброзирующие альвеолиты (идиопатический Хаммена-Рича, токсический, экзогенный аллергический). 6. Саркоидоз.

ДDs-кие особенности:2. Идёт лихорадка 38⁰С и более 4-6 нед., а на снимке - ничего, т.е. Rо-негативная стадия. М.б. изъязвление л/у. 3. Полиартромиалгии, парестезии в конечностях, снижение веса (при остром течении до 1 кг/день). Сегментарность поражения на Rо и при биопсии: здоровый сосуд - склероз - некроз. 5. Цианоз, акроцианоз, возникающие или усиливающиеся при физической нагрузке, преходящие артралгии, выслушивание нежной крепитации («треск целлофана»). 6. Рецидивирующие недеформирующие артриты, миопатии, узловатая эритема, часто изменение периферических л/у: безболезненны, подвижны, уплотнены, по консистенции - резина, не изъязвляются. ДД: По мокроте (если она есть) - бронхоскопия, биопсия. Для 1-4 выходим на Ds через лечение ex juvanticus: назначают мощную комплексную терапию, перекрывающую все нозологии (кроме канцероматоза): ципрофлоксацин 0,6 * 2 р/д, цефоперазон или сульбактам 2-4 г. * 2-3 р/д, рифампицин 0,45 * 3 р/д, изониазид 0,6 * 1 р, преднизолон 150 мг * 4 р/д. Через 1 день отменить изониазид. Если стало лучше через 1 день отменить ГКС. Если стало лучше - это инфекция - корректируем а/б. Если рецидив лихорадки - подозреваем системный васкулит - отменить а/б, лечим ГКС, цитостатиками, пр-тами, улучшающими микроциркуляцию (трентал, курантил, тромбоАСС). Если динамика отрицательная - это канцероматоз - летальность через 2-3 нед. Если подозреваем инфекцию, и на фоне а/б идёт очень медленная динамика - туберкулёз - к фтизиатру.

ОКС.

ОКС - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Диагноз «ОКС» не является нозологической формой. Через 24 часа должен быть трансформирован в строго определённую и доказанную нозологическую форму.Это процесс острого ухудшения кровоснабжения миокарда, имеющий в своей основе морфологические нарушения проходимости коронарных артерий и сопровождающийся симптомокомплексом клинических, электрокардиографических и биохимических изменений.

Классификация: 1. Клинические формы:1 группа: нестабильная стенокардия (впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя, стенокардия в раннем периоде ИМ), инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST (мелкоочаговый инфаркт миокарда). 2 группа: инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, рецидивирующий инфаркт миокарда, островозникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса. 2. В зависимости от изменений ЭКГ: А. Без подъёма сегмента ST (с изменениями или без изменений сегмента ST). Б. С подъёмом сегмента ST (преходящий или стойкий подъём).

Клиника: ОКС с подъёмом сегмента ST:боль возникает остро, очень высокой интенсивности, не меняющейся на протяжении всего приступа, от 30 мин. до нескольких часов, иногда сутки и более, может прекратиться после однократного введения морфина, в других случаях только ненадолго стихает. Без подъёма сегмента ST: несколько приступов ангинозной боли, причём во время каждого из них ощущение сжатия или жжения то усиливается, то ослабевает. Если раньше имелась стенокардия, нарушается привычный стереотип возникновения болей – нестабильная стенокардия. Одышка, головокружение и т.д. и т.п. На ЭКГ:типичная инфарктная кривая; подъём сегмента ST или вновь возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса; снижение сегмента ST и/или инверсия зубцов Т; нормальная ЭКГ.

Лечение: Без подъёма сегмента ST: 1. Обезболивание – морфин в/в, если не вводился до этого момента.2. АСК 250-500 мг разжевать, если не была дана раньше. 3. Запись ЭКГ: депрессия ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ – при отсутствии противопоказаний начать введения гепарина (подкожно НМГ или в/в НФГ). 4. Начать мониторирование ЭКГ (при возможности – многоканальное). 5. Клопидогрель. 6. Введение нитратов, БАБ, наркотических анальгетиков по показаниям. 7. Определение тропонинов. 8. Постельный режим. 9. Кислород через носовой катетер при гипоксии. С подъёмом сегмента ST:Цель: быстрое восстановление коронарного кровотока.Способы реперфузии коронарной артерии:1. Системный тромболизис (должен быть начат в пределах 20 – 30 мин после поступления в стационар): стрептокиназа в дозе 1,5 млн. ЕД в вену на 100 мл физиологического раствора за 30 – 60 мин.2. Первичная ангиопластика (выполняется в пределах 60 мин после поступления в стационар).3. Шунтирование коронарных артерий (выполняется в пределах 60 мин после поступления в стационар).

Показания: К фибринолитической терапии:1. Загрудинная боль в сочетании с подъёмом сегмента ST более 1 мм в 2-х и более смежных отведениях от конечностей. 2. Загрудинная боль в сочетании с подъёмом сегмента ST более 2 мм в 2-х и более грудных отведениях. 3. Загрудинная боль с появлением новой блокады ЛНПГ. К АКШ:Не поддающаяся лечению ишемия миокарда, кардиогенный шок, неуспех экстренной баллонной коронарной ангиопластики, острая митральная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки. К стентированию:Внутрикоронарные стенты используются для уменьшения последствий отслойки интимы коронарных артерий во время ангиопластики.

 

23 Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии.

Это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до160 - 220 в мин. при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма.

Классификация: 1. Предсердная пароксизмальная тахикардия. 2. Пароксизмальная тахикардия из AV-соединения (атриовентрикулярная).

Клиника: 1. Внезапное начало, внезапный конец, тахикардия более 160 уд/мин, правильный ритм, чувство перебоя в сердце, чувство нехватки воздуха, одышка, страх, возбуждение, тяжесть в области сердца и в голове, головокружение, шум в ушах, тош-та, рвота, гиперсаливация, «спастическая» моча (часто, обильно, только в начале приступа), возможно снижение АД, м.б. обморок, клиническая смерть. Бледность кожных покровов, набухание шейных вен и их усиленная пульсация, частое дыхание, 1 тон - усиленный, 2 - ослабленный. 2. Относительно меньшая ЧСС 140-160 в мин., быстрое развитие ОСН, быстрое появление набухания и пульсации ярёмных вен. На ЭКГ: 1. Правильный ритм с ЧСС 160 - 220 уд/мин; перед каждым желудочковым комплексом сниженный, деформированный, двухфазный или отрицательный з. Р; нормальные неизменённые желудочковые комплексы, похожие на регистрировавшиеся до возникновения приступа. 2. Правильный ритм с ЧСС 140 - 160 уд/мин; наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных з.Р, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ; нормальные неизменённые желудочковые комплексы, похожие на регистрировавшиеся до возникновения приступа.

Неотложка: Вызывание кашля, рвоты, пробы Вальсальвы, Мюллера, массаж области каротидного синуса. В/в введение АТФ 10 мг в/в струйно за 2-5 сек. Можно 5-10 мг верапамила в/в медленно. Кордарон до 300 мг в/в болюсно. При явлениях ОСН - электроимпульсная терапия.

Противорецидивная терапия: Сердечные гликозиды или антиаритмики I класса. При частых пароксизмах - проведение электрофизиологического исследования для выявления механизма аритмии с последующей катетерной радиочастотной деструкцией очага эктопического автоматизма.

1Желудочковая пароксизмальная тахикардия Это наличие 5 и более желудочковых экстрасистол, следующих подряд одна за другой с частотой до 130-180 в мин. М.б. неустойчивой (менее 30 с) и устойчивой.

Клиника: одышка; приступы Морганьи-Адамса-Стокса; признаки расстройства ЦНС (головокружение, потемнение в глазах, слабость), преходящие очаговые неврологические симптомы (парезы, судороги, афазия); застойные явления в МКК и БКК; как правило, снижение АД, иногда вплоть до коллапса; боли в сердце; нарушение деятельности ЖКТ (тош-та, рвота, метеоризм, боли в животе); м:ж=2:1.

Диагностика: Может варьировать сила 1 тона. На ЭКГ: АV-диссоциация (полное разобщение сокращений желудочков с ЧС 130-180 в мин. с нормальным или ускоренным правильным ритмом предсердий), изредка удары Дресслера (неизменённые комплексы QRSТ синусового происхождения после з.Р), деформация и уширение комплекса QRS более 0,12 с дискордантным расположением сег-та RS-T и з.Т, при правожелудочковой - главный з.R комплекса QRS направлен вверх в I и вниз в III отведении, а з.Т отриц-лен в I и положителен в III отведении, при левожелудочковой - наоборот, м.б. ретроградное АV-проведение (з.Р следует за QRS).

Лечение: 1. При нарушении гемодинамики: электрическая кардиоверсия: ЭИТ с увеличением (при неэффективности предыдущей) энергии разряда 100-200-300-360 Дж с интервалом в 1 мин. 2. При неосложнённой форме: Препарат выбора - амиодарон 300 мг в/в болюсно, затем по 150 мг через каждые 10 мин. до 24 г/сут. При устойчивости к амиодарону - лидокаин 80-120 мг в/в струйно за 30 сек, затем по 150-200 мг в/м 3-4 р/сут. Если через 2-3 мин. нет эффекта - новокаинамид 100 мг за 2 мин. в/в с повторным введением каждые 5 мин. до достижения эффекта или общей дозы 1000 мг. Всё вводится под контролем ЭКГ и АД. При отсутствии эффекта после 2-х препаратов - ЭИТ.