Московский педиатрический факультет

ГОУ ВПО Росздрава РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Кафедра

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.: Корешкова Зинаида Михайловна

Возраст: 74 года (15.10.1934)

Дата поступления: 02.05.2012

Дата курации: 04.05.2012

 

Клинический диагноз

Основной диагноз: Неполное выпадение матки.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст.

 

Куратор: студентка 5 курса

541 а группы

Силантьева Н.Э.

 

Москва – 2012

Паспортная часть

 

1. ФИО: Корешкова Зинаида Михайловна

2. Возраст: 74 года (15.10.1934)

3. Домашний адрес: Москва, ул. Ак. Анохина, д. 34, кв. 330.

4. Профессия и место работы: пенсионерка

5. Дата поступления в стационар: 02.05.2012

6. Клинический диагноз:

Основной диагноз: Неполное выпадение матки.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст.

 

 

Жалобы

Выраженные боли в области оперативного вмешательства - в нижних отделах живота.

История развития данного заболевания

Anamnesis morbi).

В 2011 году появились ощущения дискомфорта в области промежности, задержка мочеиспускания.

Анамнез жизни

Anamnesis vitae).

Больная Корешкова Зинаида Михайловна (1834 года рождения) проживает в Москве по адресу ул. Ак. Анохина, д. 34.

Росла и развивалась нормально. Жилищные и санитарно-гигиенические условия хорошие. Пенсионерка.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, детские инфекции (краснуха, ветряная оспа), ФКМ, гипертоническая болезнь.

Вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотических веществ - отрицает.

Аллерганамнез: не отягощён.

Наследственность не отягощена.

Менструации: с 17 лет, установились сразу по 5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. С 53 лет в менопаузе.

Половая жизнь: с 19 лет, в браке; боли при половом акте, контактные кровотечения отсутствуют.

Предохранение от беременности: нет.

Беременности: 4 из них родов 1 в 1957 г.

Аборты: 3 без осложнений.

Детей: 1

Перенесённые гинекологические заболевания: отрицает.

 

Данные объективного исследования пациента

Status praesens).

 

Состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.

Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности, чистые, тур­гор и эластичность удовлетворительные. Цианоза нет. Видимые слизистые обычного цвета, чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволо­сение по женскому типу. Ногти правильной формы. Дермографизм розовый, нестойкий.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, отёков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет.

Молочные железы мягкие, соски чистые, отделяемого нет.

Лимфатические узлы нормальных размеров, при пальпации безболезненны, смещаемы.