Приращение плаценты

Причины:изменения стенки матки, изменения в самой плаценте, нарушение ферментативной (протеолитической) способности хориона.

Классификация: а) ложное прикрепление плаценты - такая патология, при которой ворсы хориона хорошо проникают в базальный слой децидуальной оболочки; б) истинное приращение плаценты - тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же - только поверхность отдельных долек. Встречается в трех вариантах - placenta accreta (ворсины только контактируют с эндометрием, не внедряясь в него), placenta increta (ворсины проникают в миометрий), placenta percreta (ворсины прорастают миометрий до париетальной брюшины).

Клиника. Чаще всего проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты. При относительном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.

Диагностика. Диагноз основан на клинической картине и подтверждается отсутствием признаков отделения плаценты.

Лечение - ручное отделение плаценты и вы­деление последа. При истинном приращении плаценты единственный метод ос­тановки кровотечения - экстренная операция - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Ручное отделение и выделение последа. Операциюпроводят в тонких резиновых перчатках под общим ингаляционным или внутривенным нар­козом с соблюдением всех правил асеп­тики. Наркоз не только является методом обезболивания, предупреждающим боле­вую реакцию, но и предупреждает спазм маточного зева, который иногда не позволяет ввести руку в полость матки или же так сильно сдав­ливает руку оперирующего, вве­денную в матку, что делает не­возможным проведение дальней­ших манипуляций.

Роженица находится на опе­рационном столе. Предваритель­но мочу выпускают катетером. Врач пальцами левой руки ши­роко разводит половые губы, а кисть правой руки, сложенную в виде руки акушера, вводит вдоль пуповины во влагалище и затем в матку. Определив край плацен­ты, пилящими движениями пальцев, держа их ладонной сто­роной к плаценте, отделяют ее

от стенки матки. Одновременно оперирующий левой рукой надавли­вает на дно матки, помогая в проведении операции, и проводит массаж матки для ее сокращения. Не выводя правую руку из матки, отделившийся послед извлекают потягиванием за пуповину, подталкивая пальцами руки, введенной в матку. Затем тщательно проверяют полость матки, удаляют остатки плацентарной ткани и сгустки крови. После выделения последа вводят сокращающие матку средства, проводят инфузионную терапию, возмещение кровопотери, назначают антибактериальную терапию.

Профилактика. Рожени­цам, у которых существует угроза кровотечения, рекомендуется при прорезывании головки плода вводить внутривенно капельво 1 мл0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы или 5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы с частотой 10-12 капель в минуту. Введение раствора продолжают после рождения плода в течение 20-30 мин. Одновременно опорожняют мочевой пузырь катетером и внимательно следят за состоянием роженицы. При этом необходимо не только тщательно учитывать количество теряемой крови, но и оценивать величину и форму матки, а также общее состояние роженицы, состояние кожных покровов, АД и пульс. Если в течение 30 мин, несмотря на применение сокращают средств, признаки отделения плаценты отсутствуют, производят ручное отделение плаценты и выделение последа, продолжая вводить окситоцин или другие сокращающие средства в течение 40-60 мин.

69. Коагулопатические кровотечения в раннем послеродовом периоде: причины, клиника, диагностика, лечение.

Коагулопатические маточные кровотечения. - это кровотечения вследствие ДВС-синдрома (первичного).

Этиология:

1. ПОНРП (содержимое ретроплацентарной гематомы идёт в кровоток матери).

2. Мёртвый плод, особенно когда он длительно находится в матке (более 2 нед) продукты аутолиза плода, плаценты, оболочек попадают в кровоток матери.

3. Эмболия околоплодными водами (содержат много тромбопластина).

4. Кесарево сечение в результате разреза на матке в кровоток матери попадает тканевой тромбопластин, который является пусковым фактором ДВС-синдрома.

 

Причинами кровотечений в результате нарушения в системе гемокоагуляции могут быть дефекты в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, гетерозиготное носительство гена гемофилии А и В, наследственные и приобретенные формы тромбоцитопатии и др.) и различные виды акушерской патологии (эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые формы гестоза, мертвый плод и др.). Коагулопатическое кровотечение может быть вторичным, как, например, при гипотонии (атонии матки), массивных кровотечениях вследствие разрыва мягких тканей родовых путей и матки, перенесенного шока и коллапса.
Так, при эмболии околоплодными водами в результате попадания околоплодных вод (тромбопластина) в кровяное русло матери запускается механизм синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), и к моменту рождения ребенка развивается коагулопатия и тромбоцитопения потребления или гипофибринолиза с возникновением в последовом и раннем послеродовом периодах массивных кровотечений.

Симптоматика при коагулопатических кровотечениях характерна: обильное кровотечение из матки, хотя матка плотная; вытекающая кровь вначале образует рыхлые сгустки, затем становится жидкой, появляются гематомы в местах инъекций, возникает кровотечение из мест уколов, появляется петехиальная сыпь на коже лица, верхних конечностей, возможно кровотечение из желудка (рвота «кофейной гущей»), из полости рта, носа, мочевыводящих путей, усиливается кровотечение из ран мягких тканей родовых путей, которое не останавливается при наложении швов. Описанной клинической картине обычно сопутствуют симптомы тяжелой недостаточности жизненно важных органов: олиго- или анурия, нарушение мозгового кровообращения, нарушение функции внешнего дыхания и др.
Весьма ценным является проведение тромбоэластограммы, определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), теста спонтанного лизиса сгустка, тромбинтеста и др. Лабораторная диагностика ДВС-синдрома основывается на выявлении признаков потребления тромбоцитов и плазменных факторов свертывания крови, антитромбина III, обнаружении промежуточных продуктов превращения фибриногена в фибрин.
Врожденные дефекты в системе гемостаза следует диагностировать до и во время беременности.

Лечение. Принципы лечения коагулопатического кровотечения:

1. Прекратить поступление тромбопластина в кровь (соответственная акушерская тактика).

2. Высокочастотная и продлённая ИВЛ для ликвидации гипоксии.

3. Прервать внутрисосудистое свёртывание крови:

· гепарин (антикоагулянт прямого быстрого короткого действия) при 100%-м хирургическом гемостазе: в/в 5 тыс ЕД (1 мл гепарина, темп введения - 1 тыс в час, максимальная в/в инфузия в течение 72 часов);

· гепаринизированная плазма, гепаринизированная кровь.

4. Антиагреганты:

· трентал, курантил, эуфиллин, но-шпа, папаверин.

5. Компонентная терапия (только после введения гепарина):

· криопреципитаты (все факторы свёртывания крови);

· тромбомасса (при уменьшении тромбоцитов до 50х10 /л и менее).

6. Фибринолитическая терапия:

· никотиновая кислота (вит РР) в дозе 40-50 мг в день (1 мл = 10 мг). Фибринолитики необходимы для активации вторичного фибринолиза и растворения сгустков, так как на них гепарин не действует, он лишь прерывает внутрисосудистое свёртывание.

7. Антифибринолитическая терапия (параллельно с фибринолитиками):

· назначение антипротеаз широкого спектра действия (гордокс, контрикал), которые, однако, должны использоваться при доказанном лабораторном гиперфибринолизе.

Профилактика ДВС-синдрома:

1. Специфическая:

· введение гепарина в профилактической дозе 5 тыс ЕД в/в струйно при всех состояниях, которые приводят к ДВС-синдрому.

2. Неспецифическая:

· ДВС-синдром - это не самостоятельное заболевание, а осложнение беременности, родов или послеродового периода, поэтому необходимо производить профилактику тромбогеморрагических осложнений.

70. Эмболия околоплодными водами: факторы риска, клиника, оказание неотложной медицинской помощи.