Задача №19

Больная И., 26 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянную боль внизу живота, иррадиирующую в пояс­ницу, повышение температуры тела до 38° С. Менструации с 16 лет, установились через 8 месяцев по 4-5 дней, умеренные, безболезненные, цикл 28 дней. Последняя нормальная менструация закончилась 5 дней назад.

Половая жизнь с 20 лет. Беременностей не было, от беременности не предохраняется. Через несколько месяцев по­сле начала половой жизни перенесла воспаление придатков матки, по поводу чего лечилась в стационаре. В дальнейшем воспалительный процесс обострялся до 2-3 раз в год. Последнее обострение началось после менструации, появились постоянные боль внизу живота, ознобы, повыше­ние температуры тела до 38.3° С.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, бледные, пульс 104 уд в 1 мин., АД 120/75 мм рт. ст., температура тела 39.4° С. Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей систем патологии не выявлено. Язык суховат, густо обложен белым налетом. При осмотре живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен и болезненный в нижних отделах. Здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. OS: шейка матки и слизистая влагалища покрыта нормальным эпителием, из канала шейки матки выделяется гной. PV: влагалище нерожавшей женщины, шейка матки конической формы, плотная, движения ее болезненны. Тело матки четко не контурируется из-за резкой болезненности живота. Левые придатки не пальпируются. Справа и кзади от матки определяется образование размерами 12*7 см, плотное, бугристое, резко болезненное, и ограниченное в подвижности. Правый влагалищный свод укорочен, в нем резко выраженная гипертермия.

1. Предположительный диагноз, его обоснование?

2. С какими заболеваниями необходимо в данном клиническом случае проводить дифференциальный диаг­ноз?

Дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.

Предполагаемый план и объем лечения.

Эталон ответа к задаче ¹19.

Обострение хронического воспалительного процесса придатков, осложнение - воспалительная тубоовари-альная гнойная опухоль справа, пельвиоперитонит. Сопутствующее заболевание - первичное бесплодие.

Диагноз можно поставить на основании анамнеза (воспалительный процесс придатков в течении 6 лет с обост­рением до 2-3 раз в год, отсутствие беременностей в течении 6 лет половой жизни без применения контрацептивов), а также жалоб больной (боли внизу живота, ознобы, повышение t тела до 38 °С), данных объективного исследования (по­вышение t до 38° С тахикардия, вздутый, болезненный при пальпации живот, напряжение мышц в нижних отделах и там же - положительные симптомы раздражения брюшины, воспалительное образование в области правых придатков, бо­лезненное, плотной консистенции).

2. Необходимо в данном клиническом случае проводить дифференциальный диагноз с острым аппендицитом, нагноением кисты (кистомы) правого яичника, перекрутом опухоли правого яичника, правосторонней трубной бере­менностью.

Для уточнения диагноза необходимы ан. крови, ан. мочи, RW, ВИЧ, мазки на gn и флору из цервикального канала, УЗИ малого таза, осмотр хирурга, при необходимости диагностическая лапароскопия.

4. Учитывая давность заболевания и наличие воспалительной тубоовариальной опухоли правых придатков, больной показано оперативное лечение - чревосечение, удаление тубоовариальной опухоли справа (яичник и маточная труба), по показаниям - дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде необходимо назначение анти­биотиков, дезинтоксикационная терапия, анальгезирующие препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию в по­раженных органах. В последующем необходима рассасывающая терапия, витаминотерапия, физиолечение. После опе­ративного лечения и выписки необходимы курсы восстановительного лечения (до 2-3 раз) и санаторно-курортное ле­чение с обязательным подбором контрацептивных препаратов (презерватив, спермициды, комбинированные оральные контрацептивы).