А.Ситуационные задачи

Задача 1.

У ребенка 9го дня жизни, который родился на 34 неделе беременности с весом тела 2270 г, длиной 44 см, ухудшилось состояние. Увеличилась слабость, гипотония, потерял в весе 40г, однократно была рвота «кофейной гущей». При осмотре: кожа бледная с сероватым оттенком, единичные элементы петехиальной сыпи, пупочная ранка влажная. Пальпируется пупочная вена. Дыхание аритмичное - чередуется тахипноэ с апноэ. Аускультативно в легких дыхание ослабленное, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, короткий систолический шум в V точке. ЧСС 160 ударов в минуту. Живот вздут, печень +3,0 см, селезенка +1,0 из-под реберной дуги. Испражнение со слизью и зеленью. В неврологическом статусе: взгляд «плавающий», крупно-амплитудный горизонтальный нистагм. Не ест, не глотает. Положение вынужденное, тянет голову назад. Гипертонус сгибателей голеней и предплечий. Ригидности затылочных мышц нет. Большой родничок1х1 см, не напряжен.

Общий анализ крови: Hb – 150 г/л, лейкоциты – /л, миелоциты – 6%, метамиелоциты – 6%, п – 17%, с – 50%, л – 17%, г – 4%, СОЕ – 30 мм/ч.

Кислотно-щелочное состояние крови: рО₂-,2 мм рт. ст., рСО_{2-44,6 мм рт. ст., рН – 7,33, ВЕ – 10,2 ммоль/л.}

Биохимический анализ крови: общий белок - 60,0 г/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л, калий - 4,28 ммоль/л, натрий - 132,2 ммоль/л, кальций - 0,73 ммоль/л (ионизированный).

Посев на микрофлору: из зева - густой рост золотистого стафилококка, грибов рода Candida, из кала - золотистый стафилококк.

Общий анализ мочи: реакция - кислая, белок - 0,66 г/л, лейкоциты - все поле зрения, цилиндры - зернистые 3-5 в п/з.

Рентгенограмма: в легких на фоне повышенной воздушности определяется сгущение легочного рисунка, справа над диафрагмой и слева на уровне верхней доли есть уплотнения. На уровне этих уплотнений определяются фестончатые кольцевидные тени (подозрение на пустоты). Корни структурны. Сердце: контуры отмечаются слабо. Синусы свободные.

Задача

1. О каком заболевании идет речь? Ваш диагноз.

2. Какие клинические синдромы Вы можете выделить по поводу заболевания у данного ребенка?

3. С чем связан геморрагический синдром в данном случае?

4. Какой ґенез систолического шума у данного ребенка?

5. Какие лабораторные исследования могут подтвердить диагноз?

6. Какие инструментальные исследования необходимы?

7. Показана ли ребенку люмбальная пункция?

8. Назовите основные принципы антибактериальной терапии данной патологии.

9. В какой посиндромной терапии нуждается ребенок?

10. Какие могут быть осложнения основного заболевания у данного ребенка?

11. Какие особенности течения данного заболевания у недоношенных?

12. В консультации каких специалистов нуждается в ребенок?

 

 

Задача 2.

Доношенный мальчик от 1 беременности, которая протекала с ОРВИ, кольпитом. Вес при рождении - 2900 г, рост - 50 см. С 2-й недели жизни - явления гнойного коньюнктивита. На 16-тые сутки увеличилась слабость, гипотония, появилось тахипноэ, приступообразный кашель, который приводил к приступам цианоза. При осмотре: кожа бледная с сероватым оттенком, Температура тела нормальная. В легких дыхания жесткое. Тоны сердца приглушены, ритмичные, короткий систолический шум в V точке. ЧСС 160 ударов в минуту. Живот вздут, печень +3,0 см, селезенка +1,0 из-под реберной дуги. Испражнение со слизью и зеленью.

Общий анализ крови: Hb – 150 г/л, лейкоциты – /л, метамиелоциты – 2%, п – 17%, с – 52%, л – 17%, г – 4%, СОЕ – 25 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок - 60,0 г/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л, калий - 4,28 ммоль/л, натрий - 132,2 ммоль/л, кальций - 0,73 ммоль/л (ионизированный).

Посев на микрофлору: из коньюнктивы- густой рост флоры

Общий анализ мочи: реакция - кислая, белок - 0,066г/л, лейкоциты - 8-16 в п\з.

Рентгенограмма: в легких на фоне сгущения рисунка диффузные интерстициальные тени. Корни структурны. Сердце: контуры отмечаются слабо. Синусы свободные.

Задача

1. О каком заболевании идет речь? Ваш диагноз.

2. Какие клинические синдромы Вы можете выделить в течении заболевания у данного ребенка?

3. Какой ґенез систолического шума у данного ребенка?

4. Наиболее возможный возбудитель заболевания?

5. Какими лабораторными исследованиями Вы можете подтвердить предыдущий диагноз?

6. Какие инструментальные исследования необходимые?

7. Назовите основные принципы антибактериальной терапии данной патологии.

8. В какой посиндромной терапии нуждается ребенок?

9. Какие особенности течения данного заболевания у недоношенных?

 

Б.Тестовые задачи:

1. У новорожденного на 8 день жизни появилась интоксикация, эксикоз, гипертермия, изменения на коже туловища и конечностей в виде вялых пузырей, трещин, мокнутия. Кожа напоминает обваренную кипятком. В анализе крови – лейкоцитоз, сдвиг влево, ускоренная СОЭ. Во время беременности у матери была пиодермия, обострение хронического гайморита. Ваш возможный диагноз?

A * Эксфолиативный дерматит Риттера

B Псевдофурункулез

C Флегмона новорожденного

D Пузырчатка новорожденного

E Везикулопустулез

 

2. Состояние недоношенного ребенка ухудшилось на 10-й день жизни с появлением приступов апноэ, признаков дыхательного дистресса, срыгиваний и вздутия живота. Во время объективного осмотра – грудной ребенок вялый, кожа бледно-субиктеричная с сероватым оттенком, мышечный тонус снижен, физиологические рефлексы снижены, температура тела 35,9⁰С. В посеве крови на стерильность, взятом 2 дня назад из центрального катетера, - рост Pseudomonas aeruginosa. Назначьте лечение новорожденному, избрав оптимальную комбинацию антибактериальных препаратов

A *Цефтазидим + амикацин

B Цефазолин + нетромицин

C Ампициллин + гентамицин

D Цефотаксим + ампициллин

E Ванкомицин + карбенициллин

 

3. Новорожденный К., девочка, 3-и сутки жизни. Из анамнеза известно, что безводный период 126 часов, гипертермия в родах до 39°С. Роды в срок гестации 32 недели. Оценка за шкалой Апгар 5-7 баллов. Масса тела 1480 г. При осмотре t тела до 38,5°С. Ригидность затылочных мышц. Рефлексы новорожденных снижены. Кожные покровы серо- желтушного цвета с необильным петехиальным высыпанием. Тахикардия до 190 за минуту. Тоны сердца глухие. Одышка до 80 за минуту при участии вспомогательной мускулатуры. При аускультации в нижних отделах дыхание ослаблено, крепитация. Живот вздут, при пальпации напряженный, болезненный. Печень + 3 см, селезенка +1,5 см. Олигурия. Стул мекониальный, мизерный со слизью и прожилками крови. Лабораторно: лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, гипопротеинемия, гипербилирубинемия с повышением уровня прямого и непрямого билирубина. Ваш диагноз?

A *Сепсис новорожденного.

C Врожденный комбинированный порок сердца

D Гемолитическая болезнь новорожденного.

E Геморрагическая болезнь новорожденного.

4. Ребенок, 3 сутки жизни. Кожа желтушная. Ребенок вялый, не реагирует на внешние раздражители. Гипертермия до 38,3. ЧД 72 в мин. Аускультативно в нижних отделах легких крепитирующие хрипы. ЧСС 178. Печень увеличена до 5 см, селезенка - до 3 см. Назначьте тактику лечения новорожденного

A Антибактериальная, инфузионная терапия, респираторная поддержка.

B Антибактериальная, иммунокоригирующая терапия

C Антибактериальная, глюкокортикоидная, посиндромная терапия

D Антибиотики, плазматрансфузия

E Антибиотики, гемотрансфузии, витаминотерапия

 

5. В конце первых суток состояние новорожденного ухудшилось - повысилась температура тела до 38,С?С, появились цианоз, беспокойство, одышка до 85 в минуту, втяжение межреберий на вдохе. На губах- пенистое отделяемое. Над легкими “мозаичный” перкуторный звук, дыхание ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, тахикардия, шум систолы. В крови лейкоцитоз, сдвиг влево. Поставьте предварительный диагноз:

A. * Интранатальная пневмония

B. Постнатальная пневмония

C. Болезнь гиалиновых мембран

D. Обструктивный бронхит

E. Пневмопатия

6. На 8 сутки жизни у ребенка, который родился в срок, с массой 3500 г поднялась температура тела до 37,5^ос, стал плохо брать грудь. Ребенок был приложен к груди матери на 3и сутки в связи с послеродовым эндометритом у матери. Объективно: ребенок активный. На коже груди, живота, бедер выявлены поверхностные дряблые пузыри числом - 10, диаметром 5-10 мм, с мутным содержимым. Некоторые из них разрушились, при этом появилась ярко - розовая поверхность. Со стороны внутренних органов изменений нет. Укажите наиболее возможный диагноз.

A * Пузырчатка новорожденных

B Везикулопустулез

C Эксфолиативный дерматит Риттера

D Синдром Лайела

E Инфицированная опрелость

7. У новорожденного в 7 дней жизни наблюдался гнойный коньюктивит, ринит; на 10 сутки жизни появились симптомы ДН без значительного токсикоза, в ОАК - Эозинофилия, на Ro-ОГК - мелкоочаговая пневмония. Какая наиболее возможная этиология пневмонии?

А. * Хламидийная

В. Клебсиеллезная

С. Пневмоцистная

Д. Стрептококковая

Э. Эшерихиозная

 

8. Ребенку 26 суток, на искусственном вскармливании.. Родилась с массой тела 3300 г. На 3-и сутки после выписки из роддома мать заметила на коже несколько гнойников. К врачу не обращалась, смазывала элементы сыпи раствором фукорцина. Через 2 недели ребенок начал срыгивать после еды, температура 38-38,4⁰С, кожа стала сероватого цвета. При осмотре: масса тела 3000 г, частота дыхания – 42/мин, ЧСС -138/мин, тоны глухие, систолический шум на верхушке сердца. Метеоризм, печень выступает на 3 см из-под реберной дуги, селезенка на 2 см. Испражнения не изменены. Установите предварительный диагноз.

A * Сепсис, кожная форма

B Врожденный порок сердца.

C Пилороспазм

D Везикулопустулез

E Вирусная инфекция с явлениями токсикоза

 

 

9.У новорожденного ребенка через 10 дней после рождения внезапно повысилась температура до 39ºС. Объективно: на эритематозной коже в области пупка, живота,груди, появились множественные пузыри величиной с горошину, без инфильтрации в основе, местами определяются ярко-красные влажные эрозии с обрывками эпидермиса по периферии. Укажите предыдущий диагноз

A *Эпидемическая пузырчатка новорожденных

B Сифилитическая пузырчатка

C Стрептококковое импетиго

D Вульгарное импетиго

E Аллергический дерматит

 

10. У двухнедельного ребенка отмечаются элементы пузырчатки новорожденного, гнойный мастит, субфебрилитет, недостаточно прибавляет массу тела. При посеве крови на стерильность выделен патогенный стафилококк. Выберите оптимальный вариант антибактериальной терапии.

A *Цефалоспорины третьего поколения + аминогликозиды

B Полусинтетические пенициллны + аминогликозиды

C Цефалоспорины первого поколения

D Пенициллин + аминогликозиды

E Цефалоспорины первого поколения + макролиды

 

11. В детское отделение госпитализирован ребенок возрастом 3 недель с жалобами на повышение температуры тела до 38-39°С, кашель, плохой аппетит, вздутие живота, редкие испражнения. Ребенок доношен, питался грудью, но 6 дней тому назад у матери был диагностирован мастит, и ребенок переведен на искусственное вскармливание. Объективно: состояние тяжелое за счет симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности; в легких – укорочение перкуторного звука паравертебрально, масса крепитирующих хрипов в задних отделах. Живот увеличен, мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, селезенка – на 2 см. Заподозрена септикопиемическая форма сепсиса. Какие лабораторные исследования наиболее достоверно подтвердят этот диагноз?

A *Высевание идентичной микрофлоры в 3 и больше посевах разной локализации;

B Положительный результат посева крови на стерильность;

C Лейкопения в крови с нейтрофильным сдвигом влево;

D Снижение уровня белка в крови;

E Метаболический ацидоз.

12.У ребенка на 6 день жизни в области затылка, шеи, ягодиц появились пузырьки, заполненные серозно-гнойным содержимым, которые плотно покрывают кожу. Общее состояние ребенка не страдает. О каком заболевании следует думать?

A *Везикулопустулез

B Пузырчатка новорожденных

C Потница

D Импетиго

E Буллезный эпидермолиз

 

13. У новорожденного ребенка с клиническим подозрением на поздний сепсис выделен Pseudomonas aeruginosa. Выберите оптимальный вариант антибактериальной терапии

A * Цефтазидим + амикацин

B Цефотаксим + ванкомицин

C Метронидазол

D Ампициллин + гентамицин

E Клиндамицин

14. Ребенку 7 дней. Беременность ІІ, протекала с угрозой прерывания в 28 недель, ОРВИ в 32 недели. У матери хронический пиелонефрит. Родился в срок 34 недели, массой тела 1650,0, с признаками кардиореспираторной депрессии. ОША 5/6 баллов. Пупочная вена катетеризирована. На третьи сутки появилась лихорадка, признаки угнетения ЦНС, бледность и мраморность кожи, симптом “белого пятна” 6 секунд, тахикардия. АД 60/30 мм рт. ст. Из крови выделен Enterobacter aerogenes. Диагностирован ранний неонатальный сепсис, септический шок. Какие признаки разрешили констатировать наличие у этого ребенка септического шока?

A *Декомпенсация гемодинамики

B Бактериемия

C Перинатальная энцефалопатия

D Интоксикация

E Катетеризация пупочной вены

 

15. Новорожденный ребенок от ІІІ осложненной [хламидиоз] беременности, І родов, масса 3560 г, рост 51 см, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. При осмотре кожа розовая, выраженный дистальный цианоз, рассеянно на теле и конечностях мелкие папулезные высыпания с мутным содержимым. В легких дыхания пуэрильное. Гемодинамика удовлетворительная. Живот мягкий. Ваш предварительный диагноз?

A Врожденная пиодермия

B Токсическая эритема

C Везикулопустулез

D Пузырчатка новорожденного

E Простой буллезный эпидермиолиз

16. У новорожденного ребенка на 7-ые сутки появились гнойные выделения из уха, коьюнктивы, пупка. У матери – лихорадка в родах, выделен гемолитический стрептококк группы В. В клиническом анализе крови – лейкопения, тромбоцитопения. СРБ +++. Наиболее вероятный диагноз?

A * Сепсис

B Менингит

C Внутриутробная пневмония

D Синдром дыхательных расстройств

E Кишечная инфекция

 

17. Новорожденный 2400г. в срок 35 недель. У матери – преждевременное излитие околоплодных вод, лихорадка. Со времени рождения – нестабильная t° тела, тахипноэ. На 5 сутки появилась ригидность затылочных мышц, родничок напряжен, опистотонус,,апноэ,судороги. Сахар крови – 3,3ммоль/л; Са++ - 2,1 ммоль/л. Наиболее вероятные причины судорог?

A * Внутриутробный менингит

B Гипогликемия

C Гипокальциемия

D Родовая травма

E Синдром дыхательных расстройств

 

18. На 5-й день жизни у ребенка, который родился в срок с массой тела 3000 г, поднялась температура тела до 37,5?С, ребенок стал вяло сосать. Приложен к груди на 3-и сутки в связи с эндометритом у матери, которая лечилась во время беременности по поводу кольпита. Объективно: ребенок активный, на коже груди, живота, бедер присутствуют дряблые пузырьки с мутным содержимым диаметром от 5 до 15 мм. Числом до 15. Некоторые из них вскрылись, при этом открылась ярко-розовая поверхность. При обследовании внутренних органов и ЦНС патологические изменения не выявлены. Укажите наиболее возможный диагноз.

А. * Пузырчатка новорожденных

В. Везикулопустулез

С. Эксфолиативный дерматит Риттера

Д. Синдром Лаелла

Е. Синдром Стивенса-Джонса

 

19. У новорожденного (до родов мать перенесла ангину) на 7 день жизни: t 40°, возбуждение, срыгивание, тахикардия, тахипноэ, бледность, падение массы тела, неустойчивые испражнения, желтуха, омфалит, гепатоспленомегалия, геморрагическая сыпь, лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, в моче белок и эритроциты. Какой предварительный диагноз?

A * Сепсис

B Лейкоз

C Гемолитческая болезнь новорожденных

D Геморрагическая болезнь новорожденных

E Гепатит В

 

20. У ребенка возрастом 2 недели, который родился в сроке гестации 34-35 недель диагностирован генерализованный кандидоз. Какой из приведенных препаратов является препаратом выбора для этиотропной терапии?

А. * Дифлюкан

В. Нистатин

С. Леворин

Д. Метранидазол

Е. Клафоран

Литература.

 

Основная:

1. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних закладів ІV рівня акредитації/ За ред. проф. О.В.Тяжкої.- Вінниця: Нова Книга, 2008.-С.276-281.

 

1. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник. 5-е издание. В двух томах. Т.2. – СПб: Питер, 2002. Т.2.

3. Неонатологія: Навчальний посібник/ За ред. П.С.Мощича, О.Г.Суліми. – К.: Вища школа, 2004. – С. 17-42.

 

Дополнительная:

1. Неонатология /Под ред. Т.Л.Гомеллы, М.Д.Каннигам. Пер. с англ. М.: Медицина, 1995.

2. Белобородова Н.В. Ступенчатая терапия: перспективный антибиотический режим в педиатрии. //Лечащий врач.-2001.-№3.-с.12-18.

3. Таболин В.А, Яковлев М.Ю. Современные подходы к лечению токсикосептических состояний у новорожденных.// Педиатрия.-2002.-1.-С.40-41.

4. Самсыгина Г.А. Антибактериальная терапия сепсиса у детей. Антибиотики и химиотерапия, 2003, №8, С.17-27

5. Ткаченко С.К., Булак Г.В., Пясецкая Н.М. Гематологические индексы в оценке особенностей течения сепсиса у недоношенных детей // Современная педиатрия. – 2004. - №1(2). – С.89-110.

6. Сепсис новорожденных. –М.: Медицина, 2004. – 48с. – Прил. / Архив патологи.

7. Крыжановская И.О., Буштырев В.А., Ааура И.В. и др. Иммуноглобулины в комплексном лечении перинатальных инфекций у недоношенных новорожденных. Российский вестник перинатологии и педиатрии (том 5). – МедиаСфера. - 2006. - №2. - С.24-27.

8. Самсыгина Г.А. Локализованные гнойные инфекции – поражения кожи. Кандидоз новорожденных детей. //Педиатрия.- 2008, №5.-С.111-115.

9. Дегтярева М.В. и савт. Клинико-лабораторные особенности раннего неонатального сепсиса у детей различного гестационного возраста....// Педиатрия 2008, №1.- С.32-40.

 

 

Составила: асс. Ширикина М.В.

 

 

Утверждено “_____”____________20____г. Протокол №_____

Зав. кафедрой, профессор В.А.Кондратьев

 

Пересмотрено. Утверждено “_____”____________20____г. Протокол №_____

Зав. кафедрой, профессор В.А.Кондратьев

 

Пересмотрено. Утверждено “_____”____________20____г. Протокол №_____

Зав. кафедрой, профессор В.А.Кондратьев