Клинический диагноз и его обоснование. Основное заболевание: Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, средняя степень тяжести

 

Основное заболевание: Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, средняя степень тяжести.

Осложнения: эмфизема легких, ДН 1ст.

 

Диагноз поставлен на основании:

жалоб: на кашель с незначительным количеством вязкой мокроты слизистого характера, повышение температуры тела (до 38,2°), одышку экспираторного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, общую слабость, головную боль.

 

анамнеза: считает себя больным в течение 10-15 лет. Работал газо-электросварщиком. Работа была сопряжена с неблагоприятными температурными режимами. В осенне-зимний период часто чувствовал недомогание, 1-2 раза в год брал больничный лист. Симптомы заболевания чаще сводились к следующему: повышение температуры до 37,6 - 38,2°С, присоединение кашля со скудным количеством бесцветной, трудноотделяемой мокроты, общая слабость, периодически появлялась одышка в покое. Три года назад был поставлен диагноз: хронический бронхит. За последние 2-3 года частота обострений увеличилась до 3-4 раз за год.

Последнее ухудшение состояния произошло в течение 1 недели назад, когда во время очередного обострения хронического бронхита, стало заметно ухудшаться самочувствие: постепенное нарастание температуры, незначительный озноб и потливость, усиление кашля, появление одышки.

 

 

объективного обследования: При осмотре грудная клетка бочкообразной формы, симметричная. Ход рёбер горизонтальный, межрёберные промежутки расширены. Частота дыхания 20 в мин. Экскурсия грудной клетки при дыхании ограничена, более выражено втяжение межреберий. Тип дыхания смешанный, с участием вспомогательной мускулатуры.

Перкуссия лёгких. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется коробочный звук.

При топографической перкуссии определяется опущение нижней границы легких.

Подвижность нижнего легочного края значительно уменьшена.

 

При аускультации в легких резко ослабленное везикулярное дыхание. В обоих легких выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы на вдохе и выдохе.

данных лабораторно-инструментальных исследований:

Ø ОАК от 29.11.01: СОЭ 11 мм/ч

Ø Рентгенография органов грудной клетки. 28.11.01

На обзорной рентгенограммеорганов грудной клетки определяется усиление легочного рисунка, признаки эмфиземы легких: повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности.

Ø Микроскопия мокроты. 30.11.01: Лейкоциты в большом количестве.

Ø Спирография. 30.11.01: Заключение: Нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу.

Ø Фибробронхоскопия 2.12.01: Заключение: Двухсторонний катаральный эндобронхит.