Диагностика (D, 4)

1. Лабораторные диагностические симптомы пневмонии:

а) Лейкоцитоз больше 10х109/мкл и/или сдвиг формулы влево до палочкоядерного нейтрофиллеза более 10 % или токсической зернистости нейтрофилов;

б) СОЭ более 20 мм/ч.

 

2. Лабораторные показатели воспаления при типичных и атипичных возбудителях пневмонии:

Лабораторный показатель	Типичный возбудитель пневмонии	Атипичный возбудитель пневмонии
Лейкоцитоз	У 60% больных выше 15000 х 109	У 96% ниже 15000 х 109
СРБ	У 100% больных выше 30 мг/л	У 23% больных выше 30 мг/л
Прокальцитонин -ПКТ	У 96% больных выше 2 нг/мл	У 0,5% больных выше 2 нг/мл

 

При отсутствии рентгенографических симптомов воспалительной инфильтрации легочной паренхимы клинико-лабораторные критерии пневмонии остаются вероятными (B,2++).

Согласно Международной номенклатуре болезней (МКБ) без указания микробиологической этиологии диагноз пневмонии носит синдромный характер.

Выраженность или отсутствие симптомов пневмонии обусловлено:

- анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания и иммунной системы;

- видом и свойством возбудителя;

- наличием сопутствующих инфекционных и соматических заболеваний.

Эти же факторы способствуют атипичному течению пневмонии, что проявляется:

- отсутствием лихорадки;

- отсутствием или малой выраженностью локальных физикальных симптомов;

- преобладанием внелегочных симптомов над легочными;

- отсутствием характерных изменений со стороны периферической крови;

- отсутствием типичных рентгенологических изменений;

- локализацией пневмонической инфильтрации, сроками и качеством исследования.

Диагностический алгоритм, приводимый ниже, имеет чувствительность и специфичность выше 95% (А,1++). Наличие бронхиальной обструкции с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и встречается изредка при атипичных (микоплазменно-хламидийных) формах пневмонии и у детей с респираторным аллергозом.

 

1-й осмотр: -гипертермия >380 более 3-х сут и/или индром дыхательных расстройств и/или интоксикация

нет ---

Локальные аускультативно-перкуторные симптомы (укорочение перкуторного звука и/или ослабленное и/или бронхиальное дыхание и/или локальные мелкопузырчатые/крепитирующие хрипы

нет ---

Исключен диагноз пневмонии (А,1++);

I I

I да I да

I I

Рентгенография легких + анализ крови общий

 

Для большинства типичных пневмоний вначале заболевания характерна стойкая гипертермия и токсикоз, который проявляется анорексией, а физикальные (аускультативно-перкуторные) симптомы пневмонии выражены редко и незначительно.

Для атипичной микоплазменной пневмонии характерна стойкая лихорадка и обилием асимметричных разнокалиберных, в т.ч. мелкопузырчатых хрипов

2. Этиологическая микробиологическая диагностика пневмонии:

Культуральные методы этиологической диагностики позволяют установить нозологический диагноз пневмонии и выбрать адекватную этиотропную терапию. Исследованию подлежит мокрота, полученная при глубоком кашле (после туалета полости рта кипяченой водой).

Обработка мокроты по Мульдеру делает анализ мокроты сопоставимым с исследованием бронхиальных смывов: для отмывания из поверхностного слоя мокроты микробов носоротоглотки частицы мокроты тщательно промывают последовательно по 1 мин в трех чашках Петри в стерильном 0,9 % растворе NaCl. При правильном заборе материала в мазке при 100-кратном увеличении в поле зрения на 100 сосчитанных клеток обнаруживается более 25 нейтрофилов и менее 10 эпителиальных клеток из ротоглотки.

Показанием к эмпирической терапии служит выявление микроорганизмов одного из морфологических типов (Гр+ или Гр-), 80 % которых расположены в нейтрофиллах или вокруг них.

Диагностически достоверные титры микроорганизмов при бактериологических посевах мокроты:

- пневмококки и гемофильные палочки - 10⁶;

- стафилококки – 10⁵;

- энтеробактерии – 10⁴;

- грибы – 10³.

3. Визуальные методы диагностики пневмонии:

а) Рентгенография легких обеспечивает высокий уровень доказательства (А, 1++) и показана при сочетании кашля и гипертермии с двумя из следующих симптомов:

- дыхательная недостаточность (одышка, цианоз в покое или при нагрузке);

- выраженные симптомы интоксикации;

- типичные локальные аускультативно – перкуторные изменения;

б) УЗИ исследование во много раз чувствительнее рентгенографии при диагностике пристеночно расположенного или осумкованного плеврального выпота;

в) Компьютерная томография по сравнению с рентгенографией обладает в 2 раза более высокой чувствительностью при диагностике пневмоний и может оказаться незаменимой при пневмоцистной пневмонии, лимфоаденопатии, абсцедировании и дифференциальной диагностике с опухолями и другими заболеваниями.

4. Консультации специалистов. Детям раннего возраста с гипертермией, беспокойством и интоксикацией показана консультация врача-оториноларинголога врача для исключения воспаления среднего уха, которое может проявляться указанными симптомами.