Особенности лечения воспалительных заболеваний органов малого таза в хронической стадииСовременное течение воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин характеризуется тенденцией к генерализации и хронизации, способствуя вовлечению в патологический процесс иммунной, эндокринной систем и появлению как локальной, так и общесоматической симптоматики. Принципы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза в хронической стадии: 1. Алгоритм лечения должен учитывать все звенья патогенеза заболевания: при наличии повреждающего агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления - регенерации, нарушается тканевый гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений, поэтому на первом этапе необходимо элиминировать повреждающий агент или в случае вирусной инвазии снизить его активность - этиотропная терапия: а) амбулаторный этап - пероральное применение: амоксициллин/клавуланат 1 г 2 раза в сутки + офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки (или доксициклин 100 мг 2 раза в сутки). При сочетании с кандидозом добавить флуконазол 150 мг однократно или 50 мг 7 дней. Длительность терапии составляет 14 дней. б) госпитальный этап - парентеральное лечение: амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно каждые 8 ч в виде медленной в/в инъекции в течение 3-4 мин непосредственно в вену или в виде инфузии в течение 30-40 мин + офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно (или доксициклин 100 г 2 раза в сутки перорально). Через 1-2 дня перейти к выше указанной схеме перорального приема. При неспецифических ВЗОМТ возможно применение фторхинолонов (офлоксацин 400 мг 2 раза в день внутрь) в сочетании с нитроимидазолами (метрогил, орнидазол по 500 мг 2 раза в день 14 дней), при выявлении хламидий - кларитромицин, джозамицин. При герпетических процессах назначают валцикловир в дозе 500 мг 2 раза в сутки 5 дней с последующим переходом на 500 мг в сутки в течение 3 мес и более. 2. Коррекция иммунных нарушений (галавит по 100 мг внутримышечно через день курсом 15 инъекций, изопринозил 50 мг на 1 кг массы тела в 3-4 приема 10 дней и др.). 3. Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак калия) - болезненные ощущения, являясь мощным стрессовым фактором, приводят к перераздражению лимбико-ретикулярных структур, а некупированные в первые дни боли приводят к необратимому срыву противоболевой системы организма, развитию диэнцефальных, нейроэндокринных расстройств, депрессии, снижению порога болевого восприятия. 4. Метаболическая терапия, направленная на усиление тканевого обмена и устранения последствий гипоксии в тканях (актовегин, витамин Е, аскорбиновая кислота, метионин, глутаминовая кислота, системная энзимотерапия) 5. Профилактика дисбактериоза: в течение 10-14 дней бификол, ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин. 6. Немедикаментозное лечение - традиционный раздел в комплексной терапии хронических инфекций: ультразвук, электро- и фонофорез, низкоинтенсивное лазерное излучение, низкочастотное магнитное поле и др. Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры поврежденных тканей, элиминации или снижению активности инфекционного агента. В случае отсутствия признаков клинического улучшения необходимо хирургическое вмешательство. 22. Трихомониаз: клиническое течение, диагностика и лечение. Критерии излеченности. Трихомониаз - заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Источник инфекции - больные и носители, основной путь заражения - половой, иногда бытовой путь и интранатально во время прохождения плода через инфицированные родовые пути матери. Патогенез: поражение слизистых оболочек, крипт и желез мочеполового тракта, реже других органов. Важное значение имеет ферментная активность трихомонад, определяющая их вирулентность, а также нарушение иммунных механизмов и наличие других возбудителей. Клинические формы: а) свежий трихомониаз 1. острая форма 2. подострая форма 3. торпидная форма б) хронический трихомониаз - характерно торпидное течение, давность заболевания более 2 мес в) трихомонадоносительство Наиболее часто поражается слизистая оболочка влагалища и эндоцервикс, реже уретра, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия и парауретральные ходы. Трихомонады могут проникать в полость матки, маточные трубы и брюшную полость. Клиника. В острой и подострой стадиях заболевания жалобы на обильные бели, зуд и жжение в области наружных половых органов, тяжесть внизу живота, болезненность при мочеиспускании, нарушение сна. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, отечна, легко кровоточит, покрыта обильными жидкими, гноевидными (иногда пенистыми) белями, которые скапливаются в заднем своде. Иногда на шейке матки образуется эрозия. В торпидной стадии проявления менее выражены или отсутствуют. В хронической стадии больные отмечают бели, иногда зуд в области вульвы. Диагностика: анамнез, данные объективного исследования, микроскопия нативных и окрашенных влагалищных мазков, посев материала на искусственные питательные среды, люминесцентная микроскопия, ПЦР. Принципы лечения: 1) одновременное лечение больной и полового партнера 2) запрещение половой жизни в период лечения 3) применение противотрихомонадных средств в сочетании с гигиеническими процедурами 4) лечение сопутствующих заболеваний. Лечение: 1) противотрихомонадные препараты: трихопол (метронидазол) 1 таблетка 3 раза в день 7-10 дней, тинидазол, трихомоноцид. 2) местно: свечи с клиндамицином или в виде мази, талацин в свечах Критерии излеченности: отрицательные мазки в течение трех менструальных циклов. 23. Хламидийная инфекция: клиника, диагностика и лечение. Хламидийная инфекция (урогенитальный хламидиоз) - одно из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. Этиология: Chl. trachomatis, серотипы Д-К. Пути передачи: 1) половой 2) внеполовой (через белье, руки) По течению бывает: острая (редко), подострая, хроническая, персистентная. Клиника: 1) хламидийный уретрит: дизурические явления (зуд, боль в начале мочеиспускания, частые позывы); уретра инфицирована, отмечается небольшое бесцветное отделяемое; часто развивается парауретрит с гиперемией устьев парауретральных протоков, слизисто-гнойным содержимым, выдавливаемым в виде капли. Также вовлекается в процесс преддверие влагалища, что проявляется зудом и жжением вульвы, выделениями слизи. 2) хламидийный бартолинит: периодические выделения и зуд в области наружных половых органов, гиперемия в области устья выводного протока железы. При закрытии протока образуется большая киста с прозрачной жидкостью в области большой железы преддверия с инфильтрацией окружающих тканей. 3) хламидийный вагинит (кольпит) - редкое явление; может возникнуть при гормональных нарушениях, сопровождающихся структурно-морфологическими изменениями слизистых. Чаще развивается вторичный процесс при мацерации слизистой оболочки влагалища, обусловленной выделениями из выше расположенных отделов гениталий. Клиника зависит от присоединившейся инфекции. 4) хламидийный цервицит - часто протекает бессимптомно; слизисто-гнойные выделения из канала, мацерирующие влагалищную часть шейки матки, она становиться гиперемированной, с эрозивными участками. 5) хламидийный эндометрит - развивается медленно, протекает чаще хронически, малосимтомно, может существовать годами в связи с пребыванием хламидий в глубоких слоях эндометрия, в эндометриальных криптах. Хламидийная природа эндометрита распознается при исследовании биоптатов эндометрия. Изолированный хламидийный эндометрит встречается редко, чаще он сопровождается сальпингоофоритом. 6) хламидийный сальпингооофорит - наблюдается при распространении процесса с ниже расположенных отделов; хламидии поражают внутренние поверхности труб, наружную оболочку яичников, возможен переход процесса на париетальную брюшину. Клинически проявляется симптомами, характерными для острого и подострого аднексита: боли внизу живота, пояснице, повышение температуры тела, изменение в крови. При осмотре - увеличенные болезненные придатки, чаще с обеих сторон. Склонны к рецидивирующему хроническому течению, приводящему к непроходимости труб и бесплодию. 7) хламидийный пельвиоперитонит - возникает при распространении хламидийного процесса; при этом появляются перитонеальные симптомы. Диагностика: А) Микроскопический метод – обнаружение цитоплазматических включений в эпителиальных клетках окрашенных препаратов. Чувствительность метода около 20 %. Б) Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с использованием моноклональных антител против основного белка наружной мембраны Chl. trachomatis. Метод прост и быстр в исполнении (ответ через 30-40 минут), чувствительность и специфичность его превышает 96-98 %. В) Метод иммуноферментного анализа – это спектрофотометрический метод. Материалы на исследование могут храниться, транспортироваться, определение автоматизировано. Чувствительность и специфичность несколько ниже, чем у ПИФ. Г) Метод «золотого стандарта» – посев инфекционного материала на культуру клеток McCoy. Специфичность – 100 %. Ведущий метод для оценки эффективности лечения. Недостатки: дорог, трудоёмкий (ответ через 48-72 часа), сравнительно много ложноотрицательных результатов. Д) Метод ДНК-зондов. Быстр в исполнении, удобен для транспортировки и обработки большого количества препаратов, специфичность метода – 98-100 %, чувствительность – 78-97 %. Е) Полимеразная цепная реакция (ПЦР) базируется на амплификации молекулы ДНК хламидий. Чувствительность и специфичность метода – около 100 %. Ж) Методы экспресс-диагностики хламидийной инфекции: фермент специфическая реакция. Лечение: а) этиотропное: 1) фторхинолоны, ингибирующие ДНК и нарушающие синтез белков: пефлоксацин (абактал) 400 мг однократно, затем по 200 мг 2 раза в сутки 10-14 дней, при хроническом течении - 400 мг 2 раза в сутки в течение 10-15 дней, таривид (офлоксацин) 400 мг однократно, затем по 200 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, ципрофлоксацин (ципробай), ломефлоксацин 2) макролиды: азитромицин (суммамед) 4 капсулы на ночь в один прием, затем 1 капс 2 раза в сутки 7 дней, рокситромицин, беременным - эритромицин. Во избежание развития кандидоза лечение антибиотиками проводят на фоне приема антимикотических средств: флуконазола (дифлюкан, микосист), кетоконазола (низорал), нистатина, натамицина (пимафуцин) б) патогенетическое: 1) на основании иммунограммы применение иммуномодуляторов: интерфероны (рекомбинантный реаферон, виферон, лейкинферон, роферон), которые стимулируют Т-клеточное звено, увеличивают фагоцитарную активность макрофагов, обладают противовирусной и противохламидийной активностью, индукторы ИНФ (циклоферон, неовир, ридостин), при нарушениях клеточного и гуморального звеньев иммунитета - полиоксидоний, миелопид, декарис. 2) стимулирующая терапия: биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело, плазмол) 3) системная энзимотерапия (вобэнзим) - нормализует в очагах воспаления проницаемость мембран клеток, блокирует механизмы, запускающие аутоиммунные реакции, обеспечивает противоотечный и анальгетический эффекты, раннее начало репаративных процессов, а также потенцирует действие антибиотиков, на 20–40% повышая их концентрацию в сыворотке крови. 4) адаптогены (настойка женщеня, лимонника, экстракт левзеи, настойка аралии, экстракт элеутерококка). Местная терапия: обработка цервикального канала, влагалища и мочеиспускательного канала растворами калия перманганата, фурациллина, 2-3% раствора димексида с тетрациклином. Контроль излеченности проводят в течение 3 менструальных циклов. 24. Бактериальный вагиноз: этиология, клиника, диагностика и лечение. Бактериальный вагиноз - патологическое состояние влагалища, обусловленное общими и местными факторами, которые способствовали изменению микробиоценоза с определенными клиническими проявлениями. Этиология: гормональные нарушения; иммунологические изменения; соматические заболевания, способствующие развитию эндокринной и иммунной патологии; заболевания гениталий с попадением во влагалище большого количества чужеродных микроорганизмов; нарушение механических факторов защиты (повреждения промежности, влагалища, внутриматочная спираль); массивная антибактериальная терапия, приводящая к дисбактериозу во многих органах и системах организма. Патогенез: резкое снижение или отсутствие молочнокислых бактерий (палочек Додерлейна) при значительном увеличении числа и разновидностей условно-патогенных, преимущественно анаэробных микроорганизмов и изменении других показателей эко-среды влагалища. Микрофлора влагалища характеризуется большим разнообразием (анаэробы, стрептококки, коринебактерии, микоплазмы, бактероиды и др.). Нарушение равновесия влагалищной среды со сдвигом рН в сторону щелочной реакции при резком снижении количества лактобацилл обуславливает интенсивное размножение других условно-патогенных, особенно анаэробных, микроорганизмов, взаимодействие которых сопровождается выработкой большого количества аминов (путресцин, кадаверин). Клиника: жалобы на обильные, с неприятным (рыбным) запахом выделения из влагалища, имеющими жидкую гомогенную консистенцию с сероватым оттенком; затем они становяться желтовато-зелеными, более густыми, с равномерным распространением на стенках влагалища. Количество их в 8-10 раз превышает нормальные и составляет 20-30 мл в сутки. Воспалительной реакции со стороны слизистой влагалища нет. Диагностические критерии вагиноза: - изменения рН влагалища в щелочную сторону (рН более 4,5) - положительный аминовый тест - специфические выделения из влагалища - обнаружение "ключевых" клеток (слущенные клетки влагалищного эпителия с множеством прилипших к ним микробов) отделяемого при микроскопии
|
