Сложные аномалии

Серьезные проблемы в период смешанного прикуса у детей подраз­деляются на три основных категории:

1) скелетные челюстные не­соответствия;

2) зубоальвеолярные нарушения, связанные с протрузией резцов;

3) дефицит места 5 мм или более.

Этим пациентам обычно требуется проведение второго этапа лечения после проре­зывания постоянных зубов, так что лечение в период смешанного прикуса направлено на улучшение, а не на полную коррекцию этих серьезных проблем.

Рис. 7-28. При мезиальном прорезывании верхних постоянных клыков, которое наблюдается довольно часто, велик риск поврежде­ния корней боковых резцов. При этом рекомендуется раннее удаление молочных клыков. А и В — пациент без ортодонтического вмеша­тельства до полного прорезывания клыков (8 и 12 лет соответственно). Обратите внимание на повреждение корней боковых резцов. C и D- пациент в возрасте 8 и 10 лет соответственно. Мезиальное прорезывание постоянных клыков продолжилось и привело к серь­езной резорбции корней боковых резцов. E — пациент 9 лет. Мезиальный наклон постоянных клыков в кости свидетельствует о необхо­димости раннего удаления молочных клыков. F — тот же пациент в 11 лет. Нормальное прорезывание клыков без резорбции корней бо­ковых резцов благодаря раннему удалению молочных клыков. (Снимки A-D предоставлены Dr. K.Lieberman.)

Скелетные аномалии. Детям со скелетными аномалиями часто может помочь лечение с использованием модификации рос­та. Такое лечение должно проводиться только в период активного роста пациента, что означает, что данная техника должна приме­няться до полового созревания и почти всегда во период смешан­ного прикуса. Девочки созревают быстрее мальчиков, и лечение у них должно производиться раньше. Планирование лечения с мо­дификацией роста описано в главе 8, а техника лечения представ­лена в главе 15.

Зубоальвеолярные аномалии, связанные с протрузией резцов. Чрезмерная бимаксиллярная протрузия резцов обычно требует лечения с удалением премоляров и ретракцией резцов. Из-за изменений профиля в процессе подросткового развития для большинства детей удаление лучше отложить до пе­риода позднего смешанного прикуса или раннего постоянного прикуса. Ошибочно начинать удаление на ранней стадии, по­скольку это позволит постоянным молярам смещаться мезиально, что сделает невозможным успешную ретракцию резцов. По­дробнее это тема затрагивается в главе 8 в разделе «Противоре­чия удалений». Техника контроля степени ретракции резцов описана в главе 17.

Дефицит места 5 мм или более. Здравый смысл подсказы­вает, что чем больше дефицит места, тем больше необходимость проведения лечения с удалением отдельных зубов. Нельзя с уверен­ностью сказать, что та или иная степень дефицита места является границей между лечением с или без удаления. Однако существует несколько определяющих факторов:

• дефицит места до 4 мм обычно может быть исправлен без уда­ления (кроме третьих моляров);

• дефицит места от 5 до 9 мм обычно лучше корректировать без удаления, но часто все же требуется удаление отдельных зубов (и не только третьих моляров);

• дефицит места 10 мм и более почти всегда требует удаления премоляров независимо от того, что происходит с третьими молярами позднее.

Рис. 7-29. Пациент с умеренной скученностью и протрузией, у которого сначала была произведена попытка лечения без удале­ния, после чего было принято решение об удалении премоляров для устранения протрузии. A, D — до лечения. В, E — спустя 2 го­да после лечения с выровненными зубными дугами. Очевидна избыточная протрузия зубов, которая негативно отражается на про­филе лица. Такое положение зубов неэстетично и нестабильно, поэтому было принято решение об удалении премоляров для уст­ранения появившейся протрузии. С, F — по окончании лечения. G, H — сопоставление цефалограмм до начала и лечения, при при­нятии решения об удалении премоляров и после лечения. (Снимки и изображения предоставлены Dr. J.L.Ackerman.)

Стабильность расширения зубного ряда более чем на 4 мм за­висит от потенциала к расширению. Одной из возможностей рас­ширения является увеличение окружности зубного ряда в области премоляров. Очевидно, что для этого большим потенциалом обла­дает пациент с узкой V-образной формой зубного ряда, чем паци­ент с овальной формой дуги. Также необходимо производить оцен­ку потенциала роста, поскольку если у пациента крупные нос и подбородок, возможность расширения без негативного влияния на эстетику у него больше.

Некоторые специалисты считают, что расширение зубных ря­дов более эффективно в период раннего смешанного прикуса¹⁶. Этот подход был популярен в 1990-е годы. Однако результатов дол­госрочных исследований, подтверждающих эту теорию, нет. Мож­но сохранить leeway-пространство (разницу в размерах молочных вторых моляров и вторых премоляров) после удаления молочных моляров¹⁷, и если в плане лечения стоит расширение зубных рядов для устранения умеренной скученности, лучше проводить это в пе­риод позднего смешанного прикуса.

В некоторых случаях бывает сложно принять решение о лече­нии скученности с удалением или без. В таких случаях изначально следует провести попытку консервативного расширения и оценить полученный результат. Если пациент хорошо реагирует на расши­рение и у него не наблюдается излишней протрузии резцов, лече­ние без удаления может быть успешным несмотря на относительно большой дефицит места. Если же расширение затруднено и появ­ляются признаки «чрезмерного расширения» (вестибулярный наклон зубов), целесообразно принять решение об удалении зубов (см. рис. 7-29). Плюсы и минусы лечения с удалением и без, а так­же стратегия принятия решения в пограничных случаях описаны в главе 8.

Последовательное удаление. Поскольку удаление молоч­ных клыков устраняет скученность постоянных резцов в период смешанного прикуса, то при развитии ранней скученности резцов следует произвести попытку удаления этих зубов. После удаления молочных клыков, если постоянные первые премоляры будут уда­лены до прорезывания постоянных клыков и вторых премоляров, произойдет дистальное прорезывание постоянных клыков, и экс­тракционные промежутки могут закрыться сами по себе. Такой ме­тод, названный «последовательным удалением», был разработан в Европе в 1930-е годы и считался наиболее простым способом ре­шения серьезных проблем дефицита места.

В классическом виде последовательное удаление применяется у пациентов, соответствующих следующим критериям:

1) отсут­ствие скелетных диспропорций;

2) молярное соотношение класса I;

3) нормальное перекрытие резцов по вертикали;

4) большой дефи­цит места в зубном ряду (10 мм или более).

Вся процедура состоит из четырех этапов:

• удаление молочных боковых резцов при прорезывании по­стоянных центральных резцов (если это необходимо, так как часто происходит их самостоятельное выпадение);

• удаление молочных клыков при прорезывании постоянных боковых резцов;

• удаление молочных первых моляров, обычно за 6—12 мес. до их обычного выпадения, в то время, когда у подлежащих пре­моляров сформировалось от половины до двух третей корня;

• удаление первых премоляров перед прорезыванием постоян­ных клыков (рис. 7-30)¹⁸.

Рис.7-30. Этапы последовательного удаления. А — удаление молочных клыков при прорезывании постоянных боковых резцов. В — удаление молочных первых моляров за 6—12 мес. до нормального выпадения. С — удаление первых премоляров после их появления до прорезывания клыков. D - самостоя­тельное закрытие промежутков при дистальном прорезывании клыков и мезиальном пассивном смещении моляров/премоляров. Целью является перенос резцовой скученности назад к экстракционному пространству премоляров, и залогом успеха является удаление первых премоляров перед прорезыванием клыков.

Поскольку ширина первого премоляра в среднем составляет 7-8 мм, удаление премоляров высвобождает 14—16 мм простран­ства дуги. Поэтому этот метод должен применяться только при вы­раженном дефиците места —10 мм и более. После удаления резцы имеют тенденцию пассивного небного смещения, а боковые зубы — некоторого мезиального смещения, обычно приводя к закрытию промежутков в 2—3 мм в каждом квадранте (в общем 4—6 мм). Оставшееся пространство, приблизительно 10 мм, используется для коррекции скученности. Если изначально дефицит места был на­много меньше, то от удаленных зубов сохранятся промежутки.

Рис. 7-31. Результаты раннего удаления премоляров. А — серьезная скученность с расположением нижних клыков вне ду­ги. В — улучшение состояния после удаления первых премоляров. С — модели челюстей, на которых видно неполное закры­тие экстракционных промежутков, несмотря на серьезную скученность. Хорошая окклюзия вряд ли появится у пациента без аппаратурного лечения, несмотря на значительное улучшение в размещении зубов.

Если ясно, что требуется удаление зубов для коррекции скучен­ности, последовательное удаление у пациента с относительно не­большим дефицитом места может облегчить последующее лече­ние, даже если потребуется закрытие оставшихся промежутков при помощи несъемной аппаратуры (рис. 7-31). Если имеется доста­точно большой дефицит места и все этапы последовательного уда­ления можно осуществить своевременно, при помощи этого мето­да может быть обеспечено полное закрытие промежутков и отно­сительно нормальное размещение зубов без использования каких-либо ортодонтических аппаратов (см. рис. 7-32). Однако такой по­ложительный результат встречается редко и рассчитывать на него нельзя. Даже при большом дефиците места подавляющему боль­шинству пациентов после последовательного удаления требуется лечение при помощи несъемной аппаратуры для обеспечения хо­рошего расположения зубов, правильного смыкания и параллель­ности корней.

В редких случаях у ребенка с хорошими скелетными пропорци­ями может наблюдаться смыкание моляров по II классу и серьезная скученность верхних резцов при отсутствии скученности нижних. Это происходит, безусловно, из-за мезиального сдвига верхних бо­ковых зубов. В данной ситуации может помочь модификация мето­дики последовательного удаления, проведенная только на верхнем зубном ряду¹⁹. У детей со скелетным челюстным соотношением класса II последовательное удаление не показано.

Рис. 7-32. Серия ортопантомограмм ребенка с серьезной скученностью, вылеченной посредством последовательного удаления. Обратите внима­ние на дистальное перемещение клыков на место удаленных первых премоляров.

Планирование ортодонтического лечения подростков (поздний смешанный и ранний постоянный прикус)

Ортодонтическое лечение традиционно проводится в раннем под­ростковом возрасте, незадолго после прорезывания постоянных зу­бов. Это время идеально для общего лечения скученности и непра­вильного расположения зубов, но для использования несъемных аппаратов, требуемых в этот период, необходимы специальные на­выки. Поэтому большая часть такого лечения производится специ­алистами-ортодонтами.