Проблемы расположения зубов. Скученность и протрузия. Если в раннем постоянном прикусе наблюдается скученность, то сразу же может быть произведен точный пространственный анализ

Скученность и протрузия. Если в раннем постоянном прикусе наблюдается скученность, то сразу же может быть произведен точный пространственный анализ, без необходимости прогнозирова­ния размеров непрорезавшихся зубов. Однако для данной возраст­ной группы остается актуальной общая оценка пространства, кото­рая необходима для определения степени протрузии и скученности. Скученность и протрузия в период прикуса постоянных зубов вза­имодействуют точно так же, как и в период смешанного прикуса.

Значительная разница между смешанным и ранним постоян­ным прикусом состоит в том, что те простые приспособления, ис­пользуемые для решения проблем дефицита места в период сме­шанного прикуса, уже не эффективны после прорезывания посто­янных зубов. В зависимости от того, должны ли проблемы пациен­та в раннем постоянном прикусе быть исправлены посредством расширения зубных рядов или удаления отдельных зубов, для кор­рекции положения резцов необходима несъемная аппаратура на брекетах или ортодонтических кольцах. Съемные аппараты всех типов, а также лингвальные дуги и другие дуги из круглой прово­локи или частично несъемные аппараты могут эффективно ис­пользоваться только для наклона зубов. Если уже произошло пол­ное прорезывание постоянных зубов, то удовлетворительного ре­зультата без использования ортодонтического аппарата, способно­го изменить положение корня, достичь практически невозможно. Одного лишь наклона коронок зубов недостаточно. Если для полу­чения места проводится удаление зубов, для нормального закры­тия экстракционных промежутков требуется перемещение корней зубов.

За возможным исключением центральных резцов верхней челю­сти любые зубы могут быть выбраны для удаления с целью освобож­дения пространства для других зубов. Наибольшее количество про­странства, доступное для коррекции скученности, появляется при удалении первого премоляра, клыка или резца, так как скученность обычно наблюдается во фронтальном участке зубного ряда.

Если для удаления будут выбраны более дистально расположен­ные зубы, то неизбежна потеря большого количества пространства, так как моляры будут перемещаться вперед быстрее, чем клыки и премоляры дистально.

Таблица 7-І

Удаление	Коррекция скученности резцов	Ретракция резцов†	Мезиальное смещение моляров†
Макс.	Мин.	Макс.	Мин.
Центральный резец Боковой резец Клык
Первый премоляр Второй премоляр Первый моляр Второй моляр				—	—

Пространство, получаемое в результате разных удалений*

* Величины даны в мм.

†Сагиттальная плоскость в отсутствие скученности.

В таблице 7-1 приводятся данные о коли­честве пространства, доступном для коррекции скученности после удаления различных зубов. Следует помнить, что экстракционные промежутки могут использоваться как для исправления скученнос­ти, так и для ретракции выступающих вперед резцов. При изучении таблицы выясняется, что удаление первых премоляров предостав­ляет больше возможностей для типа закрытия промежутков (спере­ди назад или сзади вперед), что, безусловно, является причиной для наиболее частого удаления этих зубов. Меньше всего преимуществ имеет удаление вторых моляров. Основные вопросы лечения с уда­лением отдельных зубов более подробно описаны в главе 8.

Несоответствие размеров зубов. Данные анализа размеров зу­бов становятся доступными после прорезывания постоянных зубов. Несоответствие размеров зубов менее 1,5 мм обычно не играет боль­шой роли, но более значительные несоответствия приводят к анома­лиям, пути исправления которых должны быть заложены в плане ле­чения.

Существует пять возможных подходов²⁰:

1) компенсация не­большой разницы при помощи наклона резцов;

2) уменьшение ширины отдельных зубов при помощи межпроксимального сошлифовывания эмали (стриппинг);

3) увеличение ширины аномально ма­лого зуба или зубов посредством композитного материала или ко­ронки;

4) внесение изменений в план последовательного удаления зубов для компенсации несоответствия их размеров (например, уда­ление нижних вторых премоляров аномально большего размера вме­сто первых премоляров);

5) оставить небольшие промежутки на од­ном из зубных рядов, обычно дистально от боковых резцов.

Перед выбором одного из возможных планов важно опреде­лить, вызвано ли несоответствие отклонением в размерах одного из зубов или общим несоответствием размеров верхних и нижних зу­бов. Это можно осуществить при помощи анализа Болтона (см. гла­ву 6). Обычно виновниками аномалий размеров являются верхние боковые резцы, а затем — вторые премоляры, как верхние, так и нижние. Если причиной явились боковые резцы, методом выбо­ра будет их стриппинг или терапевтическое восстановление. Изме­нять ширину премоляров уже не так просто, здесь может потребо­ваться другое решение. Для проверки эффективности предложен­ного плана лечения часто необходима диагностическая перестанов­ка зубов (рис. 7-33), т.е. установка зубов после их срезания с моде­ли и модификации.

Рис. 7-33. Диагностический set-up для предварительной оценки эффективности планируемого лечения. У данного пациента с протрузией зубов и скученным положением нижних зубов при нормальном расположении верхних, а также с несоответствием размеров зубов из-за микродентии верхних резцов (А, В) диагностическая перестановка зубов показала, что нормальная окклюзия может быть достигнута при помощи экстракции одного нижнего резца и четырех первых премоляров (C-F). Обратите внимание, что последние моляры были оставлены на месте на моделях, чтобы была очевидна планируемая степень мезиального смещения боковых зубов.